1、 ICU患者的鎮靜，鎮痛與肌松12021/10/23 星期六 ICU鎮靜22021/10/23 星期六ICU鎮靜的重要性“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫師的普遍追求和目標. .用鎮靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環節，在醫療上必需經常對機械通氣病人實施鎮靜”美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南32021/10/23 星期六ICU病人的特點（手術病人和非手術病人 ）1.通氣支持2.有創監測3.病情危重42021/10/23 星期六機械通氣,疼痛刺激不適焦慮人-機對抗應激反應52021/10/23 星期六適當鎮靜病人安靜，促進睡眠易于呼吸機

2、同步，改善通氣治療的效果及氧合降低應激反應62021/10/23 星期六代謝應激反應的后果結果仍不完全明確，但疼痛和躁動可能是引發機體多種生理反應的始動因素，這些生理反應過程引起全身炎癥反應。代謝應激本身也可導致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。72021/10/23 星期六疼痛在引起應激反應同時 又受機體應激的影響疼痛增加交感神經活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動過速及心肌氧耗增加，加劇高代謝狀態，降低免疫系統功能，影響傷口愈合等不良反應。疼痛可導致睡眠障礙，加重躁動和譫妄反過來，在應激反應過程中釋放的化學介質和激素又直接刺激疼痛受體，加重疼痛。82021/10/23 星期六

3、應激正面效應 在絕大多數情況下，來自最初的組織損傷可誘發適度的炎癥反應，包括激素（兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互間的作用；細胞因子（TNF-、IL-6、IL-8、IL-10等）及其他細胞內產物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase 反應物及生長因子等）的產生，來達到恢復體內平衡狀態的目的。 92021/10/23 星期六應激 負面效應循環中高水平的IL-1、IL-6特別是TNF-可引起血流動力不穩定，并刺激應激激素的釋放和其他過量細胞因子進入血液循環，導致全身炎癥反應，造成細胞內皮和微循環損傷，毛細血管滲漏，加重組織缺氧，最初的全身炎癥反

4、應發展為多器官功能衰竭，甚至死亡。102021/10/23 星期六ICU患者鎮痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身體不適：原發疾病有創操作創傷監護和治療裝置心臟導管、引流管、機械通氣、氣管內導管等護理吸痰、物理治療、換衣服、被動活動等112021/10/23 星期六疼痛治療不佳產生的影響休息睡眠不足疲勞定向力模糊易激惹應激反應心率 心肌耗氧高凝狀態免疫功能持續的分解代謝抑制呼吸運動，導致肺功能障礙122021/10/23 星期六鎮痛藥與鎮靜藥的異同1.同作用于中樞2.鎮痛藥多數為生物堿,部分人工合成， 不影響意識，觸覺，聽覺3.鎮靜=催眠，僅用藥量不同，小量鎮靜，中量催眠，大量抗驚厥，麻醉4

5、.大部分可產生依賴性132021/10/23 星期六ICU患者疼痛評估可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分級評分法)VAS (Visual Analogue Scale, 視覺模擬評分法)NRS (Numeric Rating Scale, 數量分級評分法)McGill Pain Questionnaire (多選題疼痛評估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (簡化疼痛評估答卷)無法交流者：行為-生理學評分(Behavior-physiological scales)疼痛相關性評分(體動、面部表情、姿勢)生理指標(心率、

6、血壓、呼吸頻率)缺點：指標缺乏特異性，錯誤理解，低估疼痛142021/10/23 星期六ICU患者鎮痛方法非藥物治療法正確體位固定骨折部位去除激惹性生理刺激熱療或冷療藥物治療法阿片類藥物非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)152021/10/23 星期六鎮痛 + 鎮靜鎮靜之前: 鎮痛充分蘇芬太尼 (芬太尼)局部用羅哌卡因 (+ 鴉片類)中樞抑制交感活動可樂定Dexmedetomedin162021/10/23 星期六ICU患者鎮靜原則 對躁動病人鎮靜必須以充分鎮痛并治療引起躁動的原因（如缺氧、低血壓）為基礎確立鎮靜目標；但在實際應用中，應根據個人情況對該目標進行調整172021/10/23 星期六

7、ICU患者鎮靜原則 鎮靜的目標應該為：在維持睡眠-清醒周期的同時使病人保持安靜。在有些病人為配合機械通氣，需要深度鎮靜對于苯二氮卓類，應間斷單次用藥，必要時用藥仔細調節鎮靜藥物用量，減少藥物蓄積（尤其是較長效的藥物)182021/10/23 星期六19理想鎮靜藥物的特性理想鎮靜藥物的主要特性包括:快速起效快速消退對肝腎功能沒有影響（無活性的代謝產物）性能/價格比高藥物的相互作用小治療安全范圍廣2021/10/23 星期六主要鎮靜藥物丙泊酚 咪唑安定 氯硝安定 神經安定劑 202021/10/23 星期六ICU鎮靜藥物的藥理學（二）藥 物靜脈給藥后起效時間母體藥物的半衰期特有的副作用間斷靜脈給藥

8、劑量輸注劑量范圍咪唑安定Midazolam2-5min3-11hr0.02-0.08 mg/kg q0.5-2hr0.04-0.2 mg/kg/hr丙泊酚Propofol1-2min T1/2: 1.8-9.5min 甘油三酯升高注射部位疼痛5-80 ug/kg/min氟哌啶醇Haloperidol3-20min18-54hrQT 間期延長0.03-0.15 mg/kg q0.5-6hr0.04-0.15 mg/kg/hr212021/10/23 星期六ICU鎮靜藥物的藥理學（一）藥 物靜脈給藥后的起效母體藥物的半衰期特有的副作用間斷靜脈給藥劑量輸注劑量范圍安定Diazepam2-5min20

9、-120hr靜脈炎0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr氯硝安定Lorazepam5-20min8-15hr溶劑相關的酸中毒/ 劑量過高引起的腎衰0.02-0.06 mg/kg q2-6hr0.01-0.1mg/kg/hr222021/10/23 星期六咪唑安定的特點 優點：ICU 內可有效鎮靜對收縮壓影響較小順行性遺忘 缺點： 鎮靜蓄積，導致清醒延遲延遲脫機和拔管 ICU適應癥突發躁動不安長時間鎮靜 (72hrs)232021/10/23 星期六丙泊酚的特點優點：鎮靜易控，恢復和清醒迅速 較咪唑安定更容易維持滿意的鎮靜比咪唑安定脫離呼吸機更為迅速，更可預料在多種機械通氣的病人（如頭部損

10、傷，心臟手術后的病人）可產生合適的鎮靜缺點：對血壓有輕微影響甘油三酯升高和注射部位疼痛推薦：短時和中等時間的鎮靜 (72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神經外科病人 242021/10/23 星期六丙泊酚鎮靜的優點鎮靜的深度可控保持晝夜節律快速恢復和清醒可保持持續交流252021/10/23 星期六262%丙泊酚2%丙泊酚為危重監護患者提供更多選擇,優點: 減少脂肪負荷 減少液體負荷 減少護理量(抽給藥次數減少）2021/10/23 星期六鎮靜藥的副作用低血壓-地西泮，咪噠唑侖，丙泊酚呼吸抑制-（同上）。心率失常氯丙嗪和氟哌啶醇，口干-可樂定，右美托咪啶錐體外癥狀-氯丙嗪和氟哌啶醇，27

11、2021/10/23 星期六鎮靜的監測為避心血管及呼吸抑制，宜頻繁客觀評估鎮靜深度，具情調整藥物輸注速度，以下評分可以參考。282021/10/23 星期六躁動，不安 +3清醒，感覺不適 +2清醒但平靜 +1平靜，可喚醒 0可通過運動喚醒 -1可通過疼痛或有害刺激喚醒 -2無法喚醒 -3自然睡眠 A 應使評分為零，正分應加量，負分宜減量。292021/10/23 星期六所有患者均有權利獲得足夠鎮痛和鎮靜治療(C)患者的主訴是評價疼痛和鎮痛效果的現成標準，應評估疼痛(B)每位患者應建立疼痛的治療計劃和鎮痛目標(C)需靜脈應用阿片藥物時，芬太尼、氫嗎啡酮和嗎啡是可推薦的芬太尼是一個快速鎮痛藥物，適

12、于急性疼痛病人嗎啡和氫嗎啡酮適用于間斷給藥，鎮痛效果較長Crit Care Med, 2002, 30: 119 美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南302021/10/23 星期六躁動患者采取鎮靜治療的前提(C)：充分鎮痛處理可逆的生理病因急性躁動的患者應用咪唑安定或安定達到快速鎮靜(C)需快速蘇醒的鎮靜，應用異丙酚(B)咪唑安定應用于鎮靜2d，應監測甘油三酯濃度，并在營養支持中計入異丙酚的熱卡(B)阿片類、苯二氮卓類、異丙酚大劑量應用或7d，應考慮戒斷效應(C)Crit Care Med, 2002, 30: 119 美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南322021

13、/10/23 星期六ICU應常規進行譫妄評估(B)氟哌啶醇是治療危重病患者譫妄的首選藥物(C)應用氟哌啶醇時，需EKG監測，注意QT和心律失常(B)Crit Care Med, 2002, 30: 119 美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南332021/10/23 星期六提高ICU患者睡眠質量措施(B)改善ICU環境非藥物舒緩緊張情緒（放松措施、音樂、按摩等）輔助性催眠藥物咪唑安定異丙酚：睡眠質量類似非插管患者應用苯二氮卓類：縮短睡眠潛伏期，延長睡眠時間 美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南Crit Care Med, 2002, 30: 119 342021/10/

14、23 星期六現代概念: SeSAMSequentiel（序貫）Sedation（鎮靜）Analgesia-（鎮痛）Management（處理）in ICU J. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, Gppingen352021/10/23 星期六SeSAM I （24 hr以內）鎮靜 2%丙泊酚1000 mg/50ml，3-10 ml/h鎮痛: 阿片類藥物 芬太尼(fentanyl) Bolus: 0.1-0.3 mg 哌替啶(pethidine)Bolus: 25-50 mg 非甾體類抗炎藥 安乃近(metamizol) 1000-2500

15、mg 雙氯芬酸(diclofenac) 50-100 mg Supp. 局部鎮痛 硬膜外鎮痛羅哌卡因（Ropivacaine)J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999362021/10/23 星期六SeSAM II （72 hr以內）鎮靜 2%丙泊酚 (propofol)1000 mg/50ml3-10 ml/h其它鎮靜藥物: 咪唑安定（midazolam) 2.5-5 mg Bolus 氟哌啶醇(haloperidol)

16、 2.5-5 mg Bolus鎮痛 舒芬太尼(sulfentanil) 500 g/50ml 2-10 ml/h 可樂定(clonidine) 2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h局部鎮痛 硬膜外鎮痛 羅哌卡因(ropivacaine) 2 mg/ml 10-20 mg/h J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999372021/10/23 星期六SeSAM III （72 hr以上）鎮靜咪唑安定（midazola

17、m) 90 mg/50 ml 0.5-7 ml/h“封頂效應” 鎮痛芬太尼(fentanyl) 1.5 mg/50 ml2-8 ml/h可樂定(clonidine) 2.25 mg/50 ml 0.5-2 ml/hJ. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999382021/10/23 星期六 關于 ICU鎮痛處理392021/10/23 星期六 術后疼痛 機體對疾病本身和手術創傷的一種復雜生 理反應，表現為心理和行為上反應及情感

18、 上不愉快 “痛不欲生”疼痛402021/10/23 星期六疼痛對生理的影響412021/10/23 星期六 對心血管系統影響 兒茶酚胺：HR、SVR、BP、CMO2 醛固酮、皮質醇，抗利尿激素： 水納潴留，心功能減退內源性遞質和活性物質釋放心肌做功增加疼痛422021/10/23 星期六 對呼吸系統影響 血管外肺水增多，VQ異常 肺順應性降低：通氣功能下降，FRV降 低（2530） PaO2、PaCO2、肺不張 、肺炎疼痛432021/10/23 星期六上腹部手術術后第1天VC，FVC和FEV1分別是術前27.4%, 27.1%和26.7%；PaO2和SaO2明顯低于術前術后第7天VC，FV

19、C和FCV1恢復至術前70.4%, 69.6%和68.0%Zhao HeLing. Chin J Anesthesiology, 1994;14(1):23疼痛442021/10/23 星期六對胃腸泌尿系統影響 疼痛致交感興奮 平滑肌張力降低，抑制胃腸道功能 -腹脹、惡心、嘔吐，尿潴留 括約肌張力增高-胃腸絞痛疼痛452021/10/23 星期六對內分泌系統影響促分解代謝激素：兒茶酚胺、皮質醇 血管緊張素、抗利尿激素促合成代謝激素：雄性激素、胰島素應激導致釋放：促腎上腺皮質激素、 生長激素、胰高血糖素 負氧平衡；水、電解質紊亂疼痛462021/10/23 星期六對免疫機制的影響疼痛應激：淋巴細

20、胞，網狀內皮系統抑制抵抗力降低：中性粒細胞趨向性減弱 單核細胞的活性抑制腫瘤擴散：殺傷性T細胞功能降低、數量減少 疼痛 應激 免疫功能減弱 疼痛472021/10/23 星期六 對凝血機制的影響血小板粘附功能增強纖溶功能降低激活凝血反應 高凝狀態疼痛482021/10/23 星期六 鎮痛方法492021/10/23 星期六疼痛502021/10/23 星期六疼痛512021/10/23 星期六 術后鎮痛已受重視，2004年WHO 提出“免除疼痛是患者的基本權利” 發達國家50存在術后鎮痛不足現象，我國更不宜樂觀。 聯合國2004年規定每年10月11日為世界鎮痛日. 中國2004年規定每年10月

21、第三周為中國鎮痛周. 不是缺少良好鎮痛藥物,而是缺乏適當的使用方式。疼痛522021/10/23 星期六口服，肌注鎮痛 不靈活：給藥劑量、途徑、時間及方法過于 機械，忽視了病人的個體差異依賴性：獲得疼痛反饋信息后，再給予治療， 存在主、客觀誤差不穩定：有效鎮痛藥物濃度不能維持相對穩 定的水平疼痛532021/10/23 星期六 硬膜外腔嗎啡鎮痛鎮痛時間:嗎啡 1mg/5ml、10ml (27和22h)明顯短于嗎啡 2mg/5ml 、10ml，優良率94.4%，94.7%和100、100鎮痛脊神經數:5ml(6.76.8節）少于10ml(8.18.4節） 尿潴留:27，59，51和70 嗎啡（2

22、mg）鎮痛時間效果與劑量相關，與容量無關，尿潴留與劑量和容量相關Chen SY, et al. Chin J Pain Medicine, 1998;4(2):7881疼痛542021/10/23 星期六病人自控鎮痛（patient controlled analgesia PCA） * 1968年，Sechzer首次提出“按需鎮痛” demand analgesia)。 * 1976年首臺PCA泵問世，成熟、安全、 有效，疼痛治療進入了一個新里程碑！疼痛552021/10/23 星期六 PCA優點依據鎮痛需要，自我控制給藥方便快捷、反應迅速降低個體差異性痛覺和治療反饋環結合 疼痛562021

23、/10/23 星期六PCA的分類給藥途徑：靜脈PCA（PCIA）,硬膜外PCA （PCEA）和皮下PCA（PCSA）。應用范圍：術后鎮痛、腫瘤鎮痛、內科鎮痛、 分娩鎮痛、研究工具疼痛572021/10/23 星期六術后鎮痛的益處582021/10/23 星期六 改善心肌供血 心動過速、心肌缺血和心梗的發生降低 降低冠脈搭橋術后心肌缺血發生 硬膜外鎮痛治療心肌缺血和心絞痛 PCEA：術后心血管事件、ICU停留時間 和住院費用減少疼痛592021/10/23 星期六60例55-75yr術前冠心病人全麻開胸PCA：芬太尼2mg，氟哌利多5mg, 100ml，基礎劑量1ml/h, PCA 1.5ml,

24、 CT12min對照組：哌替啶75-100mgHolter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7 缺血前5.7 4.5/6.4 7.2min/h，發生率23.3/53.3% PCA降低高危病人術后心肌缺血發生率Chen Xiaoguang. J Clinical Anesthesiology, 2000;16(8):395-7疼痛602021/10/23 星期六 降低肺部并發癥 肺部感染降至8，呼吸衰竭8 （靜脈鎮痛分別為52和32） 肺功能改善，且早離床活動 增加FCV，降低肺炎和肺不張疼痛612021/10/23 星期六 機制 降低疼痛所致兒茶酚胺等應激激素釋放 直接阻滯支配心肌

25、的植物神經和纖維 減輕心血管負荷疼痛622021/10/23 星期六 凝血功能 糾正術后高凝狀態 降低深靜脈血栓發生率 降低血管移植后再栓率疼痛632021/10/23 星期六 胃腸功能 術后康復的限速環節 PCEA交感阻滯，迷走神經相對亢進 增加腸蠕動，減少腸梗阻 加快胃腸功能恢復疼痛642021/10/23 星期六 住院時間 早離床 胃腸功能早恢復，早進食 早離院疼痛652021/10/23 星期六 慢性疼痛通常 并不為醫生所重視，但往往給患者帶來難以想像的痛苦 它就像大水浸泡房屋如果持續足夠長的時間，房子就會坍塌. 疼痛是病 不可不信紐約時報雜志2002;12:16疼痛662021/10

26、/23 星期六 主要用藥672021/10/23 星期六疼痛芬太尼 1960年合成 “INNOVAR-N2O”麻醉 大劑量芬太尼麻醉（心臟手術）蘇芬太尼 1974年阿芬太尼 1976年雷米芬太尼 1997年初批準進入臨床實驗682021/10/23 星期六 在中國，芬太尼仍是國內麻醉及鎮痛應用最廣泛的阿片類藥物疼痛692021/10/23 星期六1受體親合力高，2受體占據少是嗎啡鎮痛強度的100180倍，哌替啶的5501000倍，副作用相應減少芬太尼疼痛702021/10/23 星期六抑制手術應激反應消除手術刺激高血糖反應(嗎啡)降低皮質醇水平（氟烷）大劑量(50ug/kg)芬太尼用于心臟手術

27、 預防血糖和血漿兒茶酚胺水平增高，阻止血清皮質醇、腎素、ADH 疼痛芬太尼712021/10/23 星期六 肌僵 心率減慢 呼吸抑制 呼吸遺忘芬太尼的 副作用疼痛722021/10/23 星期六嗎啡鎮痛 強效鎮痛藥是嗎啡的提取物或具相似特征的合成品。對持續性疼痛效果好，對尖銳的，間歇性的疼痛效果差。鎮靜心力衰竭時，有輕度血管擴張作用732021/10/23 星期六鎮痛病人的護理鎮痛藥的使用劑量要因人而異,循環和呼吸抑制是主要合并癥,認真細致地觀察病人可以更合理地使用鎮痛藥心理疏導在危重病人有效合理.742021/10/23 星期六ICU如何用肌松劑752021/10/23 星期六神經肌肉的解剖

28、和生理運動區皮質皮質脊髓纖維皮質脊髓束脊髓前角運動神經元突觸連接神經肌肉接頭NMJ 骨骼肌762021/10/23 星期六非去極化肌松藥分類(結構)甾體類: 羅庫溴銨, 維庫溴銨, 潘庫溴銨, 哌庫溴銨異喹啉: 箭毒, 筒箭毒芐異喹啉: 阿曲庫銨, 美維松, 杜克庫銨 772021/10/23 星期六神經肌肉阻滯藥作用分類(時間)超短時效: 琥珀膽堿短時效: 美維松中時效: 羅庫溴銨, 維庫溴銨, 阿曲庫銨長時效: 潘庫溴銨, 箭毒, 筒箭毒, 哌庫溴銨, 杜克庫銨782021/10/23 星期六非去極化阻滯通過競爭性阻滯防止乙酰膽堿引起神經肌肉接頭突觸后膜去極化作用特征阻滯前無肌震顫現象；強

29、直刺激及“四個成串”刺激時出現衰減(fade)；強直后出現易化現象；抗膽堿酯酶藥可拮抗阻滯；非去極化肌松藥起效慢，作用時間長，合用有協同作用。792021/10/23 星期六去極化阻滯由于琥珀膽堿在結構上與乙酰膽堿相似，首次給藥起效時 ：肌震顫后才出現肌松；強直刺激或“四個成串”刺激不出現衰減；不出現強直后易化現象；抗膽堿酯酶藥增強阻滯；非去極化肌松藥有拮抗阻滯性質。802021/10/23 星期六肌松藥的副作用高血壓 （琥珀膽堿和泮庫溴銨）心動過緩（琥珀膽堿）心動過速（泮庫溴銨）高血鉀 （琥珀膽堿）812021/10/23 星期六神經-肌肉阻滯藥的臨床選擇肌松藥的心血管效應肌松藥的藥效特征肌

30、松藥的消除和排泄常用肌松藥822021/10/23 星期六理想肌松藥非去極化作用起效快時效短恢復迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被膽堿酯酶抑制劑拮抗藥效高代謝產物無藥理學上的活性832021/10/23 星期六一些琥珀膽堿的付作用肌纖維自發性收縮術后肌痛眼內壓增高胃內壓增高顱內壓增高高鉀血癥惡性高熱膽堿酯酶缺乏病人恢復延長842021/10/23 星期六作用時間( 分 ) 羅庫溴銨 0.6mg/kg 或維庫溴銨 0.1mg/kg n=15 n=15 羅庫溴銨 維庫溴銨 - 起效時間 1.0(0.2) 1.6(0.5)*至25%恢復 42.7(11.2) 43.3(6.7)至72%恢復

31、66.5(27.7) 65.9(13.6)至TOF70%恢復 71.2(21.8) 76.6(15.1)-*p = 0.0001, 較明顯差異 adapted from Booth et al. Anaesthesia 47: pp 832-4,1992852021/10/23 星期六肌松藥的心血管效應862021/10/23 星期六潛在的組銨釋放明顯不明顯tubocurarine+rocuronium bromide metocurine+vecuronium bromide atracurium besylate+pancuronium bromide mivacurium chlorid

32、e+pipecuronium bromide succinylcholine chloride+doxacurium chloride 872021/10/23 星期六肌松藥的消除和排泄882021/10/23 星期六肌松監測傳統監測：測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌間接測定呼吸運動如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產生最大負壓x線下觀察橫膈活動等共有的缺點：臨床表現除反應肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經抑制藥的作用。多數要求在病員清醒合作時進行，在全麻期間使用受限制，多用于術后評定肌力恢復不能精確地定量或定性地評估肌松藥的作用892021/10/23 星期六NMTM in the OR and ICU TOF (objective)902021/10/23 星期六肌松監測-STS單次肌顫搐刺激(sin