1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則任務(wù)分解第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng) 等級(jí)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確 ，規(guī)模適宜。C1.1.1.1醫(yī)院的功能、任 務(wù)和定位明 確，保持適度規(guī) 模，符合衛(wèi)生行 政部門規(guī)定三 級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo) 準(zhǔn)。1.3.人事科負(fù)總責(zé)5.6.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè) 置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年 以上。（院辦）衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15:1 。（人事科）病房護(hù)士與開放床位之比不低于（人事科、護(hù)理部）0.4:1 。在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%（人事科）全院工程技術(shù)

2、人員占全院技術(shù)人員總數(shù) 的比例不低于1% （人事科）【B】符合“ C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱90%（人事科、醫(yī)務(wù)科）2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%（人事科、護(hù)理部）.平均住院日w 12天。（病案室）.保持適宜的床位使用率W 93%（病案室、信息科）5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請記錄。（醫(yī)務(wù)科）【AJ符合“ B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。（院辦）1.等級(jí)批準(zhǔn)文件；2.3.4.5.6 人事科出具相關(guān)證明材料。1-4.相關(guān)科室出具相關(guān)材料。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登 記床位時(shí)，有增加床位的申請 記錄。1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)

3、服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像 與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)急危 重癥和疑難疾 病的診療。醫(yī)學(xué) 影像與介入診 療部門可提供 24小時(shí)急診診 療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、門診部 負(fù)總責(zé)C1.相關(guān)設(shè)備、人員名單1.有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯.現(xiàn)場查看.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)及占醫(yī)院隊(duì)與處置能力。（設(shè)備科、人事科、醫(yī)務(wù)科）總床位比例。2.急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的4.醫(yī)院提供連續(xù)性服務(wù)的制診療。（門診部、急診科）度或規(guī)定；相關(guān)科室排班表。3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2妹5%（醫(yī)務(wù)科

4、）4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（門診部、醫(yī)學(xué)影像科）B符合“ C”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 5%-8%符合重重癥收入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、病歷資 料。癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患牙80% （醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科）AJ符合“ B”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%重癥收入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、病歷資 料。（醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科）1.1.3臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.3.1臨床科室一、級(jí)診療科目設(shè) 置、人員梯隊(duì)與 診療技術(shù)能力 符合省級(jí)衛(wèi)生 行政部

5、門規(guī)定 的標(biāo)準(zhǔn)。,務(wù)科 負(fù)總責(zé)LC1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三多 醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與舷 技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo) 準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的 、次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病不 （醫(yī)務(wù)科、病案室）七（醫(yī)務(wù)療原中）.執(zhí)業(yè)許可證；.上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)診療科 目、技術(shù)能力等；按數(shù)量多少（不算產(chǎn)科手術(shù)）提供住院患 者前十位的手術(shù)名稱及病種 名稱。B符合“ C”，并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。（科教科）|省級(jí)臨床重點(diǎn)專科材料。【AJ符合“ B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。（科教科）國家級(jí)臨床重點(diǎn)專科材料。1.

6、1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù) 能滿足臨床科 室需要，項(xiàng)目設(shè) 置、人員梯隊(duì)與 技術(shù)能力符合 省級(jí)衛(wèi)生行政 部門規(guī)定的標(biāo) 準(zhǔn)。C醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。（人事科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科）【B】符合“ C”，并.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70% （人事.醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、符合省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。門診部負(fù)總責(zé)統(tǒng)一管理、資源共享。（門診部）3.有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。科）【AJ符合“ B”，并有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。科）（科教（

7、科教、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范B.有: X、 施。.評(píng)， 活動(dòng)符合“ C”，并保化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化 優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科）.制度匯編等；.相關(guān)材料。審前二年所參 芝到政府、媒:與或開展的各類社會(huì)公益 體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。（院辦）【A】符合“ B”，并.深化公立醫(yī)院改革取得成效。（院辦）.社會(huì)調(diào)查滿意度高。（黨辦（監(jiān)察）、滿.預(yù)約診療、臨床路徑、 內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等；.社會(huì)滿意度調(diào)查報(bào)告。意度調(diào)查辦公室）1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.2.1按照規(guī)范開展住 院醫(yī)師規(guī)范

8、化培【C】1.具備1 教科）缶床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。（科.資質(zhì)認(rèn)定材料；.培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施方案；.見2和考試考核記錄訓(xùn)工作，做到制 度、師資與經(jīng)費(fèi) 落實(shí)，做好培訓(xùn) 基地建設(shè)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、 案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)匕具體實(shí)施方 二間等支持細(xì)（也可以將培訓(xùn)內(nèi)容、 考 核標(biāo)準(zhǔn)單列）；4.定期評(píng)估報(bào)告。則。3.課（科教科、醫(yī)務(wù)科）隹設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師科教科負(fù)總責(zé)規(guī)范化培訓(xùn)要求。（科教科、醫(yī)務(wù)科）4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期 評(píng)估總結(jié)。（科教科、醫(yī)務(wù)科）【B】符合“ C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。（科定期

9、征求培訓(xùn)對(duì)象、輸送 單位的意見記錄。教科）【A】符合“ B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)征求意見用于改進(jìn)培訓(xùn) 的工作記錄。師規(guī)范化培訓(xùn)。（科教科）1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診 療、臨床路徑管 理和單病種質(zhì)量 控制作為推動(dòng)醫(yī) 療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 的重點(diǎn)項(xiàng)目。【C】1.根據(jù)衛(wèi)生部雁 診療指南、臨后 和衛(wèi)生部各病種臨 則，結(jié)合本院實(shí)際 路徑實(shí)施方案。（ 2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布i床技木操作關(guān) 三路徑管理指- 床路徑，遵療質(zhì)控辦）的單病種質(zhì)j見范、臨床 導(dǎo)原則（試行） 手循證醫(yī)學(xué)原 I定本院臨床置指標(biāo)，結(jié)合.臨

10、床路徑工作方案；.單病種實(shí)施方案；.各專業(yè)診療指南、操作 規(guī)范、工作流程；醫(yī)護(hù)技 藥等質(zhì)量管理方案（見相 關(guān)工作實(shí)施方案）；.護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。（醫(yī)務(wù)科）負(fù)總責(zé)3.醫(yī)的 管理方學(xué)4.根據(jù)二 及相關(guān)走目診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量口（醫(yī)務(wù)科）里實(shí)踐指南 1工作規(guī)范、U生部下發(fā)的臨床護(hù)王 見范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)犬標(biāo)準(zhǔn)。（護(hù)理部）【B】符合“ C”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路 徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析， 及時(shí)反饋，改進(jìn)。（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理監(jiān)管記錄部）1.見路徑工作方案；2.單病種工作總結(jié)、病歷 資料；3.信息化管理平臺(tái)（路 徑、單病種

11、）。【A】符合“ B”，并.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn) 入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合 要求。（質(zhì)控辦）（信息科）.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、雕、膝 關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病 種規(guī)范管理，有完整的管理資料。（醫(yī)務(wù)科） 3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1.2.4.1提高工作效率， 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流 程，縮短患者診 療等候時(shí)間和住 院天數(shù)。【C】1.對(duì) 研。2.對(duì)二 調(diào)研C3.有）醫(yī)3 （ 影口樹寧服務(wù)流程中 1診部、醫(yī)務(wù) 向醫(yī)院平均住 （醫(yī)務(wù)科） 居調(diào)研結(jié)果采存在的問

12、題有系Z 科、護(hù)理部） .院日的瓶頸問題彳:取縮短患者診療與充調(diào)系統(tǒng)季候時(shí)1.2.調(diào)研報(bào)告；3.調(diào)研結(jié)果用于改正措 施的材料。（合二升-）診部負(fù)總責(zé)間和住院天數(shù)的措施。（11診部、醫(yī)務(wù)科）【B】符合“ C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部 門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提 高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院多部門協(xié)作工作記錄時(shí)間。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科）A符.門診芻 診部）.醫(yī)技1 告，特9.近五4:合“ B”，并季候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。雪通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天t 林僉查縮短預(yù)約時(shí)間。（門診音 節(jié)住院天數(shù)有降低趨勢。砌（門H具報(bào)斗斗、門診等候時(shí)間、平均住院

13、日前后對(duì)比。1.2.5按照及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定,規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1.2.5.1按照及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥品使用管理有 關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī) 師處方行為，確 保基本藥物的優(yōu) 先合理使用。【C】1.有貫徹落實(shí)，優(yōu)先使用國家基本藥物的相 關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。（藥劑科、質(zhì)控辦）.優(yōu)先使用基藥管理規(guī)士.工作記錄。2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理 使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。（藥 劑科、醫(yī)保辦）【B】符合“ C”，并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國家基本藥 物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本監(jiān)管記錄。辦負(fù)總責(zé)醫(yī)療服務(wù)需要。（質(zhì)控辦、府科）|【A】符合“ B”，并1.

14、國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有 相應(yīng)的采購、庫存量。（藥劑科）.醫(yī)院用藥目錄；藥品米 購記錄單、庫存量實(shí)時(shí)查 看；.藥劑科提供相關(guān)材料。2.對(duì)學(xué)有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥 物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部 門的規(guī)定。（質(zhì)控辦、藥劑科）1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特院辦負(fù)總責(zé)【C】.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。（院辦）.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模w10% （院辦）1.控制特需服務(wù)（服務(wù)項(xiàng) 目、服務(wù)條件？）規(guī)模措 施及動(dòng)態(tài)管理制度。【B】符合“ C”，并.特需門診量不超過專家門診量10% （院辦）.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W

15、7% （院辦）特需門診與專家門診量； 特需床位與開放床位數(shù)。【A】符合“ B”，并.特需門診總量占總門診量w 5% （院辦）.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)w 5% （院 辦）特需門診與專家門診量； 特需床位與開放床位數(shù)。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)I支撐材料自評(píng)等級(jí)1.3.2.1承擔(dān)政府分配的 為社區(qū)、農(nóng)村培 養(yǎng)人才的指令性 任務(wù)，制定相關(guān) 的制度、培訓(xùn)方 案，并有具體措 施予以保障。科教科負(fù)總責(zé)【C】.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)， 有相關(guān)制度和具體措施予以保障。（科教科）.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施 計(jì)劃，并組織實(shí)施。（科教科）.有

16、“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。（人事科）.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù) 比例60% （人事科）【B】符合“ C”，并.主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng) 工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。（科教科）.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。（科教科）.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù) 比例70% （人事科）.社區(qū)人才培養(yǎng)制度與 措施；.實(shí)施計(jì)劃（并入制度）；.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見 紅頭文件）。.監(jiān)管記錄；.培訓(xùn)資料；.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與總醫(yī) 師人數(shù)。1.3.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生

17、服務(wù)工作納入院長目 標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī) 院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （以下簡稱受援 醫(yī)院）及支援社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作 納入院長目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度 工作計(jì)劃，有實(shí) 施力柔，專人負(fù)【C】1.支援， 理，毋 2. 1WI 工作。3.針對(duì)弓 并組織3 重點(diǎn)， 理幫扶。4.參與）F級(jí)醫(yī)院工彳 劃和具體 【部門和人 【醫(yī)務(wù)科） 乏援醫(yī)院的1 W施，在一、 W施系統(tǒng)的土 （醫(yī)務(wù)科）援下級(jí)醫(yī)P乍納 總施 員負(fù)歌 二 支木克服入院長目標(biāo)責(zé)任制管方案。 （院辦） 責(zé)卜級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào),制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃級(jí)專業(yè)中選擇2指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管務(wù)納入各級(jí)人員晉升、3個(gè).醫(yī)院

18、年度工作計(jì)劃、 實(shí) 施方柔；.見實(shí)施方案；.重點(diǎn)幫扶計(jì)劃（可并入 實(shí)施方案）；.在晉升方案中體現(xiàn)（見 醫(yī)院紅頭文件或并入實(shí) 施方柔）。責(zé)。考評(píng)內(nèi)容。（人事科)醫(yī)務(wù)（）-科負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)杳 是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療無 方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)4 提高幫扶效果。（醫(yī)務(wù)科）學(xué)管理，尤其 斤量與安全等 也檢查總結(jié)，監(jiān)管記錄。【A】符合“ B”，并 通過三年對(duì)口幫扶，使 二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原 等醫(yī)院的，通過幫扶， 顯著成效。（醫(yī)務(wù)科）受援縣醫(yī)院整體達(dá)到 來受援醫(yī)院是二級(jí)甲 其重點(diǎn)專科建設(shè)取得評(píng)估報(bào)告。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制

19、定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體 措施予以保障。【A】符合“ B”，并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù).提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升 醫(yī)師人數(shù)；.實(shí)施效果評(píng)價(jià)前后對(duì) 比；學(xué)員滿意度調(diào)查；政 府表彰獎(jiǎng)勵(lì)材料。比例90% （人事科）2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良 好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級(jí)政府肯定 或表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。（科教科）|1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)中華人民 共和國傳染病防 治法和突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應(yīng) 急條例等相關(guān) 法律法規(guī)承擔(dān)傳 染病的發(fā)現(xiàn)、救 治、報(bào)告、預(yù)防 等任務(wù)。【

20、C】1.有專門? 責(zé)傳染病唯 2.有指定, 及傳染病t 3.對(duì)發(fā)現(xiàn)白 疑似患者白 制措施。4.對(duì)本單f 物品以及，韻門依據(jù)法書 ,理工作。1員負(fù)責(zé)傳蕊 汽防工作。勺法定傳染畫 勺密切接觸者 （醫(yī)務(wù)科） 立內(nèi)被傳染畫 與療廢物實(shí)施本法規(guī)和規(guī)章 （醫(yī)務(wù)科）?病疫情監(jiān)控（防保科）導(dǎo)患者、病原 一采取必要的:導(dǎo)病原體污染 i消毒和無害，、規(guī)范負(fù)、報(bào)告以攜帶者、 冶療和控的場所、 化處置。傳染病管理制度（醫(yī)院制 度匯編）；傳染病管理相 關(guān)工作方案。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，防，（院感辦、總務(wù)科）呆科5.有傳染病預(yù)今 疑似傳染病患者 點(diǎn)進(jìn)行初診。6.有對(duì)特定傳以 的相關(guān)制度和保 7.依照規(guī)定為生 等）提供醫(yī)療救h分診制

21、度 應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至 （門診部） 衛(wèi)病的特定人 二障措施。，定對(duì)象（如 1助服務(wù)。,對(duì)傳染病, 相對(duì)隔離的7群實(shí)行醫(yī)療; （醫(yī)務(wù)科）結(jié)核病、艾: （醫(yī)務(wù)科）患者、 分診效助滋病【B】符合“ C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。（防保實(shí)際查看及相關(guān)管理制 度。科、門診部、醫(yī)務(wù)科、院感辦、總務(wù)科）丁【A】符合“ B”，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督 分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無 無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?檢查、總結(jié);傳染病漏報(bào)，（醫(yī)務(wù)科、院感監(jiān)管分析記錄。辦、防保科）1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院前急

22、救與 院內(nèi)急診“綠色 通道”，有效銜 接的工作流程。【C】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效.急救急診銜接流程；.急診住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、 工 作流程；. “120”、急診、病房 有交接制度與規(guī)范，有轉(zhuǎn) 接工作記錄。銜接的工1E流程引主像!。（醫(yī)務(wù)科、急診科、護(hù)理部、門診部）2.后急診蕓連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流急救人員、病房間 者轉(zhuǎn)接及工作記醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)程。（醫(yī)務(wù)科、急診科）3.醫(yī)院急診護(hù)士與“ 120 有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患 錄。（護(hù)理部、急診科）【B】符合“ C”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障; 傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。（醫(yī)務(wù)科、.部門協(xié)調(diào)機(jī)制；.病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；急危重 癥

23、管理制度（體現(xiàn)優(yōu)先診 治，體現(xiàn)特殊人群、特殊 病種群體性傷病救治規(guī) 定）。護(hù)理部、門診部、急診科）2.有“綠色通道”病情分級(jí)和光 的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手 通，并有妥善處理如下患者的工 （1）特殊人群：“三無”人員 吸道傳染病隔離者。（2）特 傷和急性冠脈綜合征及腦血管著（3）群體性（3人以上）傷、力忠重癥優(yōu)先 味流程暢 :作流程：、可疑急性呼 殊病種：嚴(yán)重創(chuàng) i外等。病、中毒等情況。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）【A】符合“ B”，并主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況） 督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。色期（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄。1.3.5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活

24、動(dòng)。1.3.5.1開展健康教育與 健康促進(jìn)、健康 咨詢等多種形式 的公益性社會(huì)活 動(dòng)。【Q.有針 教育與， 動(dòng)。.有接 的社會(huì)，對(duì)本地區(qū)人, 健康促進(jìn)以2 （防保科） 受各級(jí)行政: 公益活動(dòng)。樣健康狀況 之健康咨詢布門指令或 （黨辦）特點(diǎn)開展健康 等公益性活醫(yī)院自發(fā)組織1.公益活動(dòng)記錄；3.禁煙宣傳材料、督查記 錄，有戒煙標(biāo)志。戒煙工作方案（可并入愛 衛(wèi)會(huì)相關(guān)制度）。防保科、總務(wù)科3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各負(fù)總責(zé)處設(shè)有一醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。（總務(wù)科、防保科）【B】符合“ C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn) 教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等 定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。,對(duì)開展健康 公益性活

25、動(dòng)有（醫(yī)務(wù)科、對(duì)外醫(yī)評(píng)價(jià)紀(jì)錄。療部）【A】符合“ B”， 醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院布并無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)地查 看。示準(zhǔn)。（總務(wù)科）1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.6.1 在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、 新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度框架內(nèi)， 醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí) 施雙向轉(zhuǎn)診制度 與相關(guān)服務(wù)流【C】在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制 度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與 相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。（醫(yī)務(wù)科）雙向轉(zhuǎn)診制度與流程，轉(zhuǎn) 診病例有登記。【B】符合“ C”，并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分 析及效果評(píng)價(jià)。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄。程。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【A】符

26、合“ B”，并轉(zhuǎn)診單位間后定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)席會(huì)議制度、會(huì)議記 錄。1.3.7根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療缶息和臨床用 藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.3.7.1根據(jù)統(tǒng)計(jì)法 與衛(wèi)生行政部門 規(guī)定，完成醫(yī)院 基本運(yùn)行狀況、 醫(yī)療技術(shù)、診療 信息和臨床用約【C】.后向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息 的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀 況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān) 信息報(bào)送工作。.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查 措施。.制度：報(bào)送數(shù)據(jù)與信 息的制度與流程（包含保 證信息真實(shí)、可靠、

27、完整 的具體核查措施）；.信息報(bào)告問責(zé)制；（可 并入1）。監(jiān)測信息等相關(guān) 數(shù)據(jù)報(bào)送工作， 數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。【B】符合“ C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告 問責(zé)制。k科依以責(zé)【A】符合“ B”，并1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示， 近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理【A】符合“ B”，并.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng) 急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng) 急管理工作。（院辦）.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有 關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。（院辦）.應(yīng)急演練記錄；.新聞發(fā)言人制度（可并入應(yīng)急預(yù) 案）。1.4.3明確醫(yī)院

28、需月與應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（）1.4.3.1開展災(zāi)害脆弱性 分析，明確醫(yī)院 需要應(yīng)對(duì)的主要 突發(fā)事件及應(yīng)對(duì) 策略。（） 院辦負(fù)總責(zé)【Q組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危 害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序， 明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。（院辦）【B】符合“ C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能 造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系 統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、總務(wù) 科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）【A】符合“ B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn) 進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展 再培訓(xùn)與教育。（院辦、醫(yī)務(wù)

29、科、護(hù)理部、 院感辦、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備 科、信息科）災(zāi)害脆弱性分析報(bào)生口。相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī) 療、后勤等應(yīng)急預(yù) 案），應(yīng)急預(yù)案版次, 應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù) 案（）院辦負(fù)總責(zé)【Q.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種 專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的 標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（各職能科室）.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù) 案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部 門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng) 急反應(yīng)行動(dòng)的程序。（各職能科室）.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配 備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急 物資、應(yīng)急通訊工具等。（各職能科室）【B】符合“ C”，并編制醫(yī)院應(yīng)

30、急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查 閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本 崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（院辦）【A】符合“ B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持 續(xù)完善。（各職能科室）.各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案 和操作流程，有流程 圖；.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案， 部門應(yīng)急預(yù)案及其 流程圖；.節(jié)假日及夜間應(yīng) 急預(yù)案（可并入總應(yīng) 急預(yù)案或部門應(yīng)急預(yù)案）；.總應(yīng)急預(yù)案中要 有組織架構(gòu)圖。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊。應(yīng)急預(yù)案版次。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培 訓(xùn)和演練，提高 各級(jí)、各類人員 的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī) 院的整體應(yīng)急能 力。【Q1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能

31、土 核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員力 關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知1 能力的培訓(xùn)，組織考核。（各耳 2.各科室、部門每年至少組織一 防災(zāi)訓(xùn)練。（全院各科室）3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)僅 預(yù)案應(yīng)急演練。（院辦及相關(guān)本音訓(xùn)及考 生行應(yīng)急相只能科室） 一次系統(tǒng)的斗室）.應(yīng)急培訓(xùn)與考核 計(jì)劃；培訓(xùn)考核記 錄；.防災(zāi)訓(xùn)練記錄；.突發(fā)事件演練記 錄（要后圖片資料）。院辦負(fù)總責(zé)B.培 要應(yīng)） 室）.相 能。.心, 應(yīng)急）.在 公共:符合“ C”，并 訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋 有的主要公共突發(fā)關(guān)人員掌握主要應(yīng) （全院各科室）應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件 寅練。（院辦） 應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳 R生事件的綜合演了本地區(qū)、本院需 事件。息技能

32、和防災(zāi)技的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合染病爆發(fā)等突發(fā) 練。（醫(yī)務(wù)科、護(hù).培訓(xùn)考核記錄；.考核記錄；.聯(lián)合演練記錄；.傳染病爆發(fā)應(yīng)急 演練。理部、院感辦、門診部、防保科）A符合“ B” 應(yīng)急預(yù)案與流程任 100% （院辦）,并1員工知曉率達(dá)到考核資料、現(xiàn)場提 問。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件 的應(yīng)急對(duì)策。總務(wù)科負(fù)總責(zé)【Q.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng) 急預(yù)案。.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的 演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急 用電。.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè) 置有應(yīng)急用照明燈。.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。1.醫(yī)院停電總體預(yù) 案和王要部門（例如 手術(shù)室、ICU、急診 科、信息科、醫(yī)技

33、科 室等）應(yīng)急預(yù)案；4.現(xiàn)場提問。【B】符合“ C”，并.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要 定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記 錄。.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的 停電有應(yīng)急措施。.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重 要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。.電路維護(hù)與負(fù)荷 試驗(yàn)記錄；.見應(yīng)急預(yù)案；.常規(guī)維護(hù)記錄。【A】符合“ B”，并.供電部門24小時(shí)值班制，后完整的交 接班記錄。.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí) 間精確到分，有處理人員的簽名。.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改 進(jìn)資料。.排班表，交接班記 錄；.相關(guān)部門停電應(yīng) 急處理記錄（總務(wù) 科、停電

34、科室停電記 錄時(shí)間、處理野- 致）；.監(jiān)管記錄。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和 設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃， 且后嚴(yán)格的管理 制度及審批程 序，有適量應(yīng)急 物資儲(chǔ)備，有應(yīng) 對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備 短缺的緊急供應(yīng) 渠道。總務(wù)科、設(shè)備科 負(fù)總責(zé)，院辦監(jiān) 管【Q.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。總務(wù) 科、設(shè)備科、.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程 序。總務(wù)科、設(shè)備科、.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè) 備的使用登記。總務(wù)科、設(shè)備科.有應(yīng)急物資和設(shè) 備的儲(chǔ)備計(jì)劃；.有應(yīng)急物資和設(shè) 備的管理制度、審批 程序；.有必備物資儲(chǔ)備 目錄，有應(yīng)急物資和 設(shè)備的使用登記。【B】符合“ C”，并.應(yīng)

35、急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效 期，自查有記錄。（總務(wù)科、設(shè)備科）.現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量 的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器 材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。（總 務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）1.維護(hù)記錄、自查記 錄；3.主管部門監(jiān)管記 錄。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。（院辦）【A】符合“ B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供 應(yīng)的協(xié)議。（總務(wù)科、設(shè)備科）供應(yīng)協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1.5.1.1教學(xué)師資、設(shè)備 設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院 校教育要求，承LC1醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師 資、設(shè)備設(shè)施

36、，符合教育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教 學(xué)要求。三級(jí)醫(yī)院教學(xué)要求。擔(dān)研究生學(xué)歷教 育，具備研究生 學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。教科負(fù)總責(zé)B符合“ C,并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編 撰工作能力，并已出版，或被指定為省級(jí)臨 床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。教科書（我院人員參與） 或省級(jí)培訓(xùn)中心或基地 的材料。【A】符合“ B”，并.為國家級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。.能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，后研究生 學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有畢業(yè)學(xué)員。.國家級(jí)培訓(xùn)中心或基 地的材料；.獨(dú)立研究生學(xué)歷授 權(quán)。1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1.5.2.1承擔(dān)本科及以上 醫(yī)學(xué)生的臨床教 學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。教科負(fù)總責(zé)LC1.完

37、成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過歷次 教學(xué)評(píng)估。.有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。.有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工 作。.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼） 職教師。.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等 相關(guān)資料。.通過教學(xué)評(píng)估相關(guān)文 件；.有支持教學(xué)規(guī)劃，資 金投入和保障制度；.見科教科職責(zé)；.醫(yī)院教研室設(shè)置文 件；.有年度培養(yǎng)本科生 及以上的專業(yè)、數(shù)量等 相關(guān)資料。B符合“ C,并.對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量 進(jìn)，有口追溯的記錄。.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院 屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。.獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育。監(jiān)控和持續(xù)改,并承擔(dān)連續(xù)5.監(jiān)管記錄；.見濟(jì)醫(yī)非隸屬附院的 文件；.提供獨(dú)立承擔(dān)

38、碩士研 究生教育相關(guān)材料。【A】符合“ B”，并 獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。提供相關(guān)材料。1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1.5.3.1 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨 干醫(yī)師培養(yǎng)任LC11.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣 師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培 支持。（科教科、醫(yī)務(wù)科）級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī) 川條件及資金培訓(xùn)工作實(shí)施方案。務(wù)。2.有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。| （科教科）|教科負(fù)總責(zé)B符合“ C,并.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé), 期督查、督教。（科教科）.為省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的， 化培訓(xùn)基地。（科教科）對(duì)培訓(xùn)工作定住院醫(yī)生規(guī)范.督查記錄；.省級(jí)批準(zhǔn)文件；.檔案管理資料。3.有

39、年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)建 數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料匚化培訓(xùn)的學(xué)科、-O （科教科）【A】符合“ B”，并.能夠承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。（科教科）.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師 培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn) 培訓(xùn)工作。（科教科、醫(yī)務(wù)科）.培訓(xùn)材料；.培訓(xùn)監(jiān)管與評(píng)價(jià)記 錄。1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教 育工作。科教科LC11.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件.醫(yī)院繼續(xù)教育管理組 織、制度、規(guī)劃、實(shí)施 力殺；.見1及資金支持。（科教科）、繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)（科教科）2.有專門部門和專人對(duì)

40、全照 施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。B符合“ C,并1.后完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。|（科.管理檔案；.見醫(yī)院文件；.提供相關(guān)材料；.省級(jí)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材 料。教科.有 升掛.繼）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉鉤。（科教科）續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%o（科教科）4.每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。（科教科）【A】符合“ B”，并.提供相關(guān)材料；.省級(jí)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)材 料。1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95姒上。（科教科）2.每年承擔(dān)國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。（科教科）1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí) 醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人 員

41、提高診療水 平，推廣適宜衛(wèi) 生技術(shù)。LC1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員 提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)胭方案，提供 培訓(xùn)條件及資金支持。.有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管 理、質(zhì)量監(jiān)督。.有年度卜級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科 等相關(guān)資料。.規(guī)劃、實(shí)施方案；.見 1;.提供相關(guān)資料。|教科負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科協(xié)助B符合“ C,并.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、 支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)卜級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng) 衛(wèi)生技術(shù)人員。.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等 相關(guān)資料。有選派援助人員名單、 學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān) 資料。【A】符合“ B”，并.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。.對(duì)援助工作有監(jiān)管

42、，有追蹤、有評(píng)估與持 續(xù)改進(jìn)。.受援單位出具適宜技 術(shù)項(xiàng)目與效果評(píng)價(jià)；.監(jiān)管、分析記錄。六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)I評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)1.6.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1.6.1.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人口 參與科研，作那 制度和辦法，5 供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi) 件與設(shè)施。科教科負(fù)總責(zé)IJ 牛提 、條C.有科研，作管理制度.有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施.有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè) 施。.有專門部門和人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工 作進(jìn)行管理。.科研工作管理制度；.激勵(lì)措施（見1）;.4.見 1。【B】符合“ C”，并.有省級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

43、。.醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng) 費(fèi)相關(guān)資料。.對(duì)科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持 續(xù)改進(jìn)，有記錄。.省級(jí)證明文件；.設(shè)立基金和經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料；.監(jiān)管評(píng)估記錄。【AJ符合“ B”，并.有國家級(jí)的重點(diǎn)學(xué)科或國家級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 或國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。.醫(yī)院年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī)院總體收入增長同 步。.國家級(jí)證明文件；.多年度科研經(jīng)費(fèi)與醫(yī) 院收入數(shù)。1.6.2承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1.6.2.1承擔(dān)各級(jí)各類不 研項(xiàng)目，獲得性 外研究經(jīng)費(fèi)，5 得研究成果。科教科負(fù)總責(zé)1 訥 牛取LC1.有近5年來承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研 經(jīng)費(fèi)及科研成果的

44、相關(guān)資料。.有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表 文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院 開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊 醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、 或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng) 計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專 利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率A 80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào) 表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。.有近5年來承擔(dān)各級(jí) 各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng) 費(fèi)及科研成果的相關(guān)資 料；.提供科研成果等相關(guān) 資料的統(tǒng)計(jì)分析；.有臨床科研項(xiàng)目數(shù) 量，占總項(xiàng)目比例及專 利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資 料；.年終財(cái)務(wù)報(bào)表。B符合“ C”，并1.有近5年來承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得

45、科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2.有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、 省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位 比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和 統(tǒng)計(jì)分析。3.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率A 90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào) 表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。.有近5年來承擔(dān)省級(jí) 科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科 研資助資金數(shù)量相關(guān)資 料；.提供省級(jí)科研成果 相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分析；.年終財(cái)務(wù)報(bào)表。【AJ符合“ B”，并.有近5年來承擔(dān)國家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲 得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。.有國家級(jí)科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期 刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量） 及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員 比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。.臨床

46、科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利 技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率A 95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào) 表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。.有近5年來承擔(dān)國家 級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得 科研資助資金數(shù)量相關(guān) 資料；.提供國家級(jí)科研成 果相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)分 析；.年終財(cái)務(wù)報(bào)表。1.6.3醫(yī)院有興1研統(tǒng);成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。1.6.3.1醫(yī)院有將研究成 果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用LC11.有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。（科教科）.激勵(lì)政策；.提供相關(guān)案例。的激勵(lì)政策，并取 得成效。科教科負(fù)總責(zé)2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推 廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù) 提高臨床診療水平的案例。(科教科、醫(yī)務(wù)科)【B

47、】符合“ C”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐 應(yīng)用的案例。提供省部級(jí)成果轉(zhuǎn)化的 案例。(他處省部級(jí)或國 家級(jí)科研成果在我院轉(zhuǎn) 化實(shí)踐，算否？)【AJ符合“ B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐 應(yīng)用的案例。提供國家級(jí)成果轉(zhuǎn)化的 案例。1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范( GCP要求開展臨床試驗(yàn)。1.6.4.1依法取得相關(guān)資 質(zhì)，并按藥物臨床 試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP要求開展 臨床試驗(yàn)。【Q.后獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的 證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè) 備。.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范 (GCP要求 開展臨床試驗(yàn)。.對(duì)研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有

48、明確規(guī)定，要求知曉并做到。(1)研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的 內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。(2)研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同 意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意 書。(3)研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受 試者的安全，并記錄在案。(4)研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療 決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件 時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?.臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。(1)臨床試驗(yàn)用約品不得銷售。(2)試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余 藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。(3)試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的 回收與銷毀等方面的信息。.資質(zhì)證明文件；

49、.藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī) 定與規(guī)范；.見 2;.試驗(yàn)藥品管理規(guī)定 (可并入2)醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé) 藥劑科和科教科協(xié)助B符合“ C”，并.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、 及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題 與缺陷，有改進(jìn)意見。.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查 員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查 和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。.病歷資料；.監(jiān)管記錄；.督查意見與改進(jìn)記 錄。【AJ符合“ B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少后二項(xiàng)完整、規(guī)范的臨 床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。提供相關(guān)資料。第二章醫(yī)院服務(wù)、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料等級(jí)2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療

50、與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2.1.1.1實(shí)施多種形式的 預(yù)約診療與分時(shí) 段服務(wù)，對(duì)門診和 出院復(fù)診患者實(shí) 行中長期預(yù)約。【Q.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù) 約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場 等坎約形式。.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。.預(yù)約診療制度；.見 1;.見 1。診部負(fù)總責(zé)、（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）B符合“ C”，并專家門診、專科門診、普通門診、 出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。見儂1,;預(yù)約診療服務(wù) 工作記錄。AJ符合“ B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患 者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。見C級(jí)1 ;登記資料。2.1.2有預(yù)約診療工作制

51、度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1有預(yù)約診療工作 制度和規(guī)范，后可 操作流程，提高患 者預(yù)約就診比例。門診部負(fù)總責(zé)【Q.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和 協(xié)調(diào)工作。.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流 程。.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服 務(wù)公開的醫(yī)療信息。.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診 時(shí)間提前公告。.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流 程。.預(yù)約診療服務(wù)制度 （或工作方茉）;.預(yù)約流程（并入1）;.實(shí)地查有、各種公布；.門診出診醫(yī)師管理制 度；變動(dòng)出診公示牌；.現(xiàn)場提問。B符合“ C”，并.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。.對(duì)中長期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和 協(xié)調(diào)。.實(shí)地

52、查看；.實(shí)地查有；.見預(yù)約診療管理制 度，重要協(xié)調(diào)工作有記 錄。AJ符合“ B”，并.不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù) 約率達(dá)到門診量 50隊(duì)上。.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)， 持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。.預(yù)約比例登記分析；.監(jiān)管評(píng)價(jià)紀(jì)錄。2.1.3.1 建立與掛鉤合作的基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn) 診服務(wù)。【Q1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn) 診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。（門診部、醫(yī)務(wù)科）.預(yù)約轉(zhuǎn)診工作制度, 有工作規(guī)范和流程圖;.協(xié)議書；.工作記錄。診部負(fù)總責(zé)，醫(yī) 務(wù)科協(xié)助.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。（門診部、醫(yī)務(wù)科）.規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診 工作。（門診部、醫(yī)務(wù)科）.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷 資

53、料。,（門診部、醫(yī)務(wù)科）B符合“ C”，并.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和 指導(dǎo)。（門診部、醫(yī)務(wù)科）.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳 輸。（信息科）AJ符合“ B”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持 續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。（門診部、醫(yī)務(wù)科）.培訓(xùn)記錄；.現(xiàn)場查看、信息平臺(tái)、 電話記錄等。評(píng)價(jià)分析用于優(yōu)化轉(zhuǎn)診 的記錄。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料等級(jí)2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減C 醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，就醫(yī)等待，改善患者就2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié) 構(gòu)，完善門診管理 制度，落實(shí)便民措 施

54、，減少就醫(yī)等 待，改善患者就醫(yī) 體驗(yàn)，有急危重癥 患者優(yōu)先處置的制 度與程序。門診部【Q （門診部）.門診布局科學(xué)、合理，流程后序、連 貫、便捷。.有門診管理制度并落實(shí)。.有各種便民措施。.有縮短患者等候時(shí)間的措施。.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制 度與程序。.門診就診流程圖， 實(shí)地查有；.門診管理制度；.便民措施，實(shí)地查 看；.縮短等候時(shí)間的 措施，實(shí)地查看；.急危重患者優(yōu)先 處置制度與程序。【B】符合“ C”，并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。（門.保證門診診療秩 序和連貫性的規(guī)定（可并入門診管理 制度）；.實(shí)地查有一就診 卡；.見C級(jí)5,實(shí)地查 看診部）2

55、.后減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)， 實(shí) 行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛 號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。（倍息科）3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。|（門診部）【A1符合“ B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門分析評(píng)價(jià)記錄。診工作。（門診部）|2.2.3.1根據(jù)門診就診患者 流量調(diào)配醫(yī)療資 源，做好門診和輔 助科室之間的協(xié)調(diào) 配合。診部負(fù)總【Q.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。（門診部）（門診部、醫(yī)務(wù)科）.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（門診部）【B】符合“ C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原1.實(shí)時(shí)監(jiān)測措施（最 好信息系統(tǒng)支持）； 2.有醫(yī)療資源調(diào)配 方

56、案；3.協(xié)調(diào)機(jī)制。.退號(hào)痕跡記錄（最因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。（門診部）.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要好信息系統(tǒng)支持）2.實(shí)地查看。2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患 者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保 障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出 診。提供咨詢服 務(wù)，幫助患者有效 就診。【Q.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出 診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。.門診出診醫(yī)師管 理制度；變動(dòng)出診公.替代方案；.實(shí)地查有。，診部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作

57、后能 主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)下。.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī) 務(wù)人員按時(shí)出診率。2.獎(jiǎng)懲措施與考核 機(jī)制（可并入門診出 診醫(yī)師管理制度）。【A1符合“ B”，并.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門 診服務(wù)。.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng) 價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。1.滿意度調(diào)查； 2. 醫(yī)師出診登記表；定 期分析評(píng)價(jià)記錄。2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。完成檢查和報(bào)告。（門診部）【A1符合“ B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門 診工作。（門診部）分析評(píng)價(jià)結(jié)果用于 持續(xù)改進(jìn)的工作記 錄。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù) 警機(jī)制和處理預(yù) 案，

58、提高快速反應(yīng)【Q1.后應(yīng)急預(yù)案，包 置、人員技術(shù)培訓(xùn)、 障等。（門診部）括建立組織、設(shè)備配 通訊保障、后勤保.門診突發(fā)事件應(yīng) 急預(yù)案；.見1能力。門診部負(fù)總|2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。（門診部）【B】符合“ C”， 1.有門診突發(fā)事件 識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及 熟練掌握各種突發(fā)】 程。并（門診部）|1.門診突發(fā)事件預(yù) 警系統(tǒng)（預(yù)警分類與 標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)警級(jí)別及軟 件支持）；2.突發(fā)事 件應(yīng)急預(yù)案中報(bào)告 與處置流程知曉率（現(xiàn)場提問）。預(yù)警系統(tǒng)，能有效地時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并回件報(bào)告和處理流【A1符合“ B”，并（門診部）.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案， 有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急

59、預(yù)案后，相關(guān)部 門能積極響應(yīng)。.后應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)， 持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急 管理。.案例證實(shí)；.分析評(píng)價(jià)結(jié)果用 于持續(xù)改進(jìn)的工作 記錄。2.2.4有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。2.2.4.1有制度與流程支持 開展多學(xué)科綜合門【Q有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚。綜合門診管理制度 與流程。診,并取得成效 門診部負(fù)總責(zé)【B】符合“ C”，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量 和質(zhì)量的措施。保障措施見C級(jí)“制 度與流程”。【A1符合“ B”，并有多科綜合門診成效分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改 進(jìn)綜合門診質(zhì)量。分析評(píng)價(jià)結(jié)果用于 持續(xù)改進(jìn)的工作記 錄。2.2.5有改善門診服務(wù)、方便患者就

60、醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診 和節(jié)假日門診。2.2.5.1有改善門診服務(wù)、 方便患者就醫(yī)的績【Q醫(yī)院績效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù) 質(zhì)量密切掛鉤。（門診部）醫(yī)院績效考評(píng)分配 力不。效考評(píng)和分 策，支持醫(yī)務(wù)火 從事晚間門診和門診部負(fù)總責(zé)配政 .員 1節(jié)【B】符合“ C”，并（門診部）.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。.有措施使門診資源利用率最大化。1.相關(guān)管理制度，實(shí) 地查有，排班表；2. 門診資源利用措施（可與醫(yī)療資源調(diào) 配方案合一升-）。【A1符合“ B”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服 務(wù)質(zhì)量。（門診部）監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果用于 持續(xù)改進(jìn)的工作記 錄。三、急診