1、第四章神經系統評估主要內容一、腦神經評估二、感覺功能評估三、運動功能評估四、神經反射評估思考與訓練 案例評析一、腦神經評估腦神經一共12對，評估腦神經對顱內病變的定位診斷意義重大。注意按順序進行評估，以免遺漏。（一）嗅神經 （五）面神經（二）視神經 （六）位聽神經（三）動眼、滑車、展神經 （七）舌咽、迷走神經（四）三叉神經 （八）副神經二、感覺功能評估感覺功能評估時，患者必須意識清晰、合作，注意左右、遠近對比。 （一）淺感覺 （二）深感覺 （三）復合感覺三、運動功能評估運動包括隨意運動和不隨意運動。隨意運動是指在意識支配下的動作，由錐體束管理不隨意運動由錐體外系和小腦管理 （一）肌力 （二）肌

2、張力 （三）不隨意運動 （四）共濟運動四、神經反射評估神經反射是通過反射弧完成的反射弧：感受器傳入神經中樞傳出神經效應器并受高級中樞控制反射弧任何一個環節或高級中樞病變都可影響反射， 使其亢進、減弱或消失。 （一）生理反射 （二）病理反射 （三）腦膜刺激征（一）嗅神經評估前，先確定患者鼻孔是否通暢，有無局部鼻腔黏膜病變。評估時，囑其閉目并壓住其一側鼻孔，然后將具有氣味而無刺激性的溶液小瓶置于另一側鼻孔下，讓其辨別各種氣味。兩側鼻孔分別測試，以了解雙側嗅覺情況。一側嗅覺減退或消失：同側嗅神經受損，見于創傷、前顱凹占位性病變等雙側嗅覺障礙：見于感冒或鼻腔黏膜本身病變（二）視神經視神經評估視力視野眼

3、底檢查（三）動眼、滑車、展神經此3對腦神經共同管理眼球運動，故合稱眼球運動神經，可同時評估。主要評估患者眼球外觀、瞳孔、眼球運動。1動眼神經：支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌及下斜肌的運動。動眼神經麻痹：可出現上瞼下垂和外斜視及調節反射消失2滑車神經：支配眼球的上斜肌。滑車神經麻痹：眼球向下及向外運動減弱。3展神經：支配眼外直肌。展神經麻痹：可有內斜視。（四）三叉神經1.面部感覺：感覺支分布在面部皮膚、眼、鼻與口腔黏膜常以針刺評估患者痛覺，棉簽評估其觸覺，注意兩側比較感覺是否減退、消失或過敏2.咀嚼運動：運動支支配咀嚼肌、顳肌、翼狀肌評估者雙手觸按患者顳肌、咀嚼肌，囑其作咀嚼動作，對比雙側肌

4、力強弱，再囑其作張口運動，觀察張口時下頜有無偏斜。當翼狀肌癱瘓時，下頜偏向患側（五）面神經主要支配面部表情肌和舌前2/3味覺。1.視診：觀察患者額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，兩側是否對稱，口角是否低垂或歪向一側。2.運動：囑患者作皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，比較兩側對稱性。臨床上，面癱可分為中樞性面癱和周圍性面癱。3.味覺：囑患者將舌伸出，將不同味感的物質用棉簽涂于舌面的前2/3以測試味覺，注意兩側對比。面神經受損時，舌前2/3味覺喪失。面癱1.中樞性面癱一側面神經上運動神經元受損時，引起病變對側面部眼裂以下表情肌癱瘓，表現為鼻唇溝變淺，口角下垂，不能露齒、吹口哨等；皺額、閉眼

5、無影響，眼裂正常見于腦血管病、腫瘤或炎癥2.周圍性面癱一側面神經下運動神經元受損時，引起病變同側全部表情肌癱瘓，表現為眼裂增大、額紋消失，不能皺額、皺眉、閉目、鼓腮、露齒、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且偏向病變對側見于面神經炎、聽神經纖維瘤等（六）位聽神經由前庭神經和耳蝸神經組成。1.前庭功能評估：詢問患者有無眩暈、平衡失調，有無自發性眼球震顫。2.聽力檢查：評估耳蝸神經功能。（七）舌咽、迷走神經1.運動：注意患者發音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳，有無吞咽困難。囑患者張口，觀察腭垂是否居中，兩側軟腭高度是否一致，患者發“啊”音時兩側軟腭上抬是否對稱，腭垂有無偏斜。當一側神經受損時，同側軟腭上提減

6、弱，腭垂偏向對側評估咽反射時，用壓舌板分別輕壓兩側咽后壁，觀察患者有無惡心反應。正常人可有惡心反應，有神經受損時，則咽反射遲鈍或消失2.感覺：舌后1/3味覺減退為舌咽神經損害表現，評估 方法同面神經。（八）副神經支配胸鎖乳突肌和斜方肌。觀察患者胸鎖乳突肌與斜方肌有無萎縮，囑其作聳肩及轉頸動作，比較兩側肌力。一側副神經受損時，可出現同側肌力下降，表現為頭不能轉向對側，同側垂肩，可伴肌肉萎縮。（九）舌下神經支配舌肌運動。觀察患者有無舌肌萎縮及肌束顫動，伸舌有無偏斜。臨床上，舌癱分為中樞性和周圍性兩種。1.中樞性：一側舌下神經上運動神經元受損時，伸舌偏向病變對側，無舌肌萎縮及震顫，多見于腦血管病。2

7、.周圍性：一側舌下神經下運動神經元受損時，伸舌偏向同側，該側舌肌可見萎縮及震顫，見于多發性神經根炎、脊髓灰質炎等。雙側麻痹時，則不能伸舌。（一）淺感覺1.評估方法：評估時，注意避免暗示。痛覺：用大頭針針尖輕刺患者皮膚以評估痛覺，兩 側對比，并記錄感覺障礙類型（過敏、減退或消失）及范圍。觸覺：用棉簽輕觸患者皮膚或黏膜。溫度覺：用盛有熱水（4050）或冷水（5 10）試管測試患者皮膚溫度覺。（一）淺感覺2、異常及其臨床意義神經根病變各種感覺均發生障礙，分布與該神經根分布一致脊髓丘腦側束受損，引起溫度覺障礙（二）深感覺1.評估方法運動覺：患者閉目，評估者輕輕夾住患者手指或足趾兩側，上下移動，令其說出

8、“向上”或“向下”位置覺（關節覺）：患者閉目，評估者將其肢體放于某一位置，以測試患者位置覺震動覺：用震動的音叉柄置于患者骨突起處，如內踝、外踝，手指，橈、尺骨莖突，脛骨，膝蓋等，詢問其有無震動感覺及持續時間，判斷兩側有無差別2.臨床意義脊髓后索受損可出現深感覺障礙（三）復合感覺是大腦皮質綜合分析的結果，也稱皮質感覺，包括皮膚定位覺、兩點辨別覺、形體覺和體表圖形覺評估時，患者需閉目（三）復合感覺1.皮膚定位覺評估者以手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，讓其說出被觸部位該感覺障礙見于大腦皮質病變2.兩點辨別覺評估者用鈍腳分規刺激皮膚上的兩點，測試患者有無能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到患者感覺為一點時，

9、測其實際間距，與健側對比。正常時，身體各部位兩點辨別覺靈敏度不同，可兩側比較當觸覺正常而兩點辨別覺障礙見于額葉病變。（三）復合感覺3.形體覺患者用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣、紐扣等，讓其說出物體名稱該感覺障礙見于大腦皮質病變4.體表圖形覺評估者在患者皮膚上畫圖形或寫簡單的文字，測試其能否識別該感覺障礙見于丘腦水平以上病變（一）肌力肌力指肌肉主動運動時的最大收縮力。囑患者作肢體伸屈動作，評估者從相反方向測試其對阻力的克服力量，并注意兩側對比。（一）肌力肌力分級采用05級的六級分級法。0級完全癱瘓。1級肌肉可收縮，但不能產生動作。2級肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級肢體能抬離床

10、面，但不能抗阻力。4級能作抗阻力動作，但較正常差。5級正常肌力。（一）肌力 癱瘓指肢體因肌力下降而出現的運動障礙，是隨意運動功能的減低或喪失。（一）肌力 癱瘓分類1.根據肌力下降程度不同分不完全性癱瘓完全性癱瘓2.根據病變部位不同分上運動神經元癱瘓：中樞性癱瘓下運動神經元癱瘓：周圍性癱瘓（一）肌力3.根據癱瘓形式不同分單癱：指單一肢體的癱瘓，多見于脊髓灰質炎。偏癱：指一側肢體癱瘓，伴有同側中樞性面癱及舌癱，多見于對側大腦半球運動區或內囊受損。交叉癱：指病變對側肢體中樞性癱瘓及同側腦神經周圍性麻痹，多見于一側腦干受損。截癱：指雙側下肢或四肢癱瘓，為脊髓橫慣性損傷的表現，多見于脊髓外傷、炎癥等。（

11、二）肌張力肌張力指靜息狀態下的肌肉緊張度以觸摸肌肉硬度及伸屈患者肢體時感知的阻力來作判斷（二）肌張力異常肌張力1.肌張力增高痙攣性：被動伸屈患者肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現象，見于錐體束受損。強直性：被動伸屈患者肢體時，始終阻力增加，稱鉛管樣強直，見于錐體外系受損。2.肌張力降低肌肉松軟，伸屈患者肢體時阻力低，關節運動范圍擴大見于周圍神經炎、前角灰質炎和小腦病變等。（三）不隨意運動不隨意運動也稱不自主運動，系隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作多為錐體外系受損（三）不隨意運動1.震顫靜止性震顫：靜止時明顯，動作如“搓丸”樣，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹。動作性震顫：隨

12、意動作終末時發生，越接近目標物越明顯，可伴肌張力降低，行步搖擺如“醉漢”樣，見于小腦疾病。撲翼樣震顫：患者兩上肢前伸，手指及腕部伸直維持一定姿勢，出現腕關節反復快落慢伸的動作，如飛鳥撲翼，見于肝性腦病早期、尿毒癥等。其他：小震顫，又稱細震顫，指手指的細微震顫，閉目平伸雙臂時易檢出，見于甲亢及神經衰弱患者。（三）不隨意運動2.舞蹈樣運動：一種肢體大關節的快速、無目的、不對稱的運動，類似舞蹈，持續時間不長，靜止時可發生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發作，睡眠可減輕或消失。頭面部表現為作鬼臉、搖頭晃腦等，常難以維持一定的姿勢。多見于兒童期腦風濕病變。3.其他手足徐動：腦性癱瘓、肝豆狀核變性和腦基底

13、節變性手足抽搐：低鈣血癥（四）共濟運動機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協調一致的運動，稱共濟運動。這種協調主要依靠小腦功能，此外前庭神經、視神經、深感覺及錐體外系均有參與。（四）共濟運動1.指鼻試驗：患者手臂外展伸直，再以示指指尖觸自己鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復試驗。小腦半球受損時同側指鼻不準睜眼時指鼻準確，閉眼時出現障礙，為感覺性共濟失調2.跟-膝-脛試驗：患者仰臥位，上抬一側下肢，用足跟碰對側膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動。小腦受損時，動作不準感覺性共濟失調則閉眼時出現該動作障礙（四）共濟運動3.其他：輪替動作：患者以前臂作快速旋前旋后動作。羅姆伯格征：又稱閉目難立征，患者足跟并攏站

14、立，閉目，雙手向前平伸，若出現身體搖晃或傾斜則陽性，提示小腦受損。如睜眼時能站穩而閉眼時站立不穩，則為感覺性共濟失調。（一）生理反射1. 淺反射2. 深反射1. 淺反射指通過刺激皮膚或黏膜而引起肌肉收縮反應的反射，包括：角膜反射 腹壁反射 提睪反射 跖反射角膜反射評估方法：囑患者眼睛向內上方注視，評估者將棉簽絮捻成細束，用其末端輕觸一側角膜外緣，正常反應為眼瞼迅速閉合，包括直接角膜反射和間接角膜反應。異常反應及臨床意義一側三叉神經病變直接和間接角膜反射均消失一側面神經病變直接角膜反射消失，間接角膜反射存在深昏迷病人雙側角膜反射完全消失 腹壁反射評估方法：囑患者取仰臥位，兩下肢稍屈曲，使腹壁松弛

15、，評估者用鈍頭竹簽由外向內輕劃腹上部、腹中部、腹下部的皮膚。正常反應為受刺激部位腹肌收縮。異常反應及臨床意義脊髓不同節段受損相應部位的腹壁反射消失一側錐體束受損同側腹壁反射減弱或消失昏迷、急腹癥、經產婦、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射減弱或消失。提睪反射評估方法：評估者用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內側上方皮膚。正常反應為同側提睪肌收縮，使睪丸上提。異常反應及臨床意義一側提睪反射減弱或消失提示同側錐體束受損、腹股溝疝、陰囊水腫及老年人等雙側提睪反射均減弱或消失提示腰髓12節病變。跖反射評估方法：囑患者仰臥位，兩下肢伸直，評估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側緣，至小趾跖

16、關節再轉向拇趾側。正常反應為足趾向跖面屈曲（即巴賓斯基征陰性）。異常反應及臨床意義：骶髓12節病變，跖反射消失。2. 深反射指通過刺激骨膜、肌腱，經深部感受器而完成的反射，也稱腱反射。評估方法：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射 膝反射、跟腱反射 注意事項：取得病人合作，分散病人注意力，以免因緊張而使反射受到限制。使用叩診錘時，力量適中。評估時，應進行兩側對比，其反射的不對稱性更具有臨床意義。臨床意義肱二頭肌反射、肱三頭肌反射（1）肱二頭肌反射評估方法：囑患者前臂屈曲，評估者用左手托住其肘部，將拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊評估者自己的左拇指。正常反應：肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。（2）肱三

17、頭肌反射評估方法：囑患者前臂半屈半旋前位，評估者用左手托住其肘部，右手持叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱。正常反應:肱三頭肌收縮，前臂伸展。膝反射、跟腱反射（3）膝反射評估方法：囑患者取坐位，小腿自然下垂并完全放松,評估者持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱；如取仰臥位，需評估者用左手托起其膝關節，使髖關節及膝關節稍屈曲。正常反應:小腿伸展。（4）跟腱反射評估方法：囑患者仰臥位，髖關節及膝關節稍屈曲，下肢外旋外展位，評估者一手將其足部背屈成直角，另一手持叩診錘叩擊跟腱。正常反應：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。2. 深反射深反射異常臨床意義：深反射減弱或消失：下運動神經元受損的重要體征，常見于周圍神經

18、炎、脊髓前角病變以及麻醉、昏迷等。深反射亢進：上運動神經元受損的重要體征，常見于腦梗死、腦出血、腦瘤等，也可見于甲狀腺功能亢進癥、神經官能癥等。（二）病理反射指錐體束病變導致大腦失去對腦干和脊髓的抑制作用所出現的異常反射。包括： 巴賓斯基征 查多克征、奧本海姆征、戈登征 霍夫曼征巴賓斯基征1.巴賓斯基（Babinski）征：最典型的病理反射。評估方法：囑患者仰臥位，雙下肢伸直，評估者一手托其踝部，另一手持鈍頭竹簽由足跟向小趾劃足底外側緣，至小趾跖關節再轉向拇趾側陽性反應為拇趾背屈，其余四趾呈扇形展開一歲半以內的嬰幼兒因錐體束尚未發育完善，上述表現也會出現，但不屬于病理反射，應加以鑒別查多克征、

19、奧本海姆征、戈登征2.查多克（Chaddok）征：囑患者取仰臥位，雙下肢伸直，評估者持鈍頭竹簽由后向前劃足背外下緣，至小趾跖關節再轉向拇趾側3.奧本海姆（Oppenheim）征：評估者用拇指和示指沿患者脛骨前緣自上而下用力推移至踝上方4.戈登（Gordon）征：評估者用一定力量擠壓患者的腓腸肌陽性反應同巴賓斯基征評估方法霍夫曼征5.霍夫曼（Hoffmann）征：通常認為是病理反射，但也有認為是深反射亢進的表現評估方法：評估者左手持患者腕關節上方，右手示指及中指持患者中指第二節，稍向上提，使其腕關節稍背曲而其余手指自然彎曲，然后用拇指彈刮患者中指指甲，若出現患者其余四指有屈曲動作，即為Hoffm

20、ann征陽性（三）腦膜刺激征指腦膜受激惹所出現的體征，常見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高、腦膜轉移瘤等。包括：頸強直 凱爾尼格征 布魯津斯基征1. 頸強直1.頸強直（1）檢查方法：囑患者去枕仰臥位，兩下肢伸直，評估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起頭部，使下頜向胸骨柄方向做被動屈頸。（2）陽性反應：頸肌抵抗力增強或下頜不能貼近前胸。排除頸部疾病后，即認為患者有腦膜刺激征。2. 凱爾尼格征2.凱爾尼格（Kernig）征（1）評估方法：囑患者仰臥位，評估者先將患者一側下肢的髖關節和膝關節屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可達135以上）。（2）陽性反應：伸膝有抵抗感且

21、伴疼痛及屈肌痙攣。3. 布魯津斯基征3.布魯津斯基（Brudzinski）征（1）評估方法：囑患者仰臥位，兩下肢伸直，評估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起頭部，使頭部前屈。（2）陽性反應：兩側髖關節和膝關節同時反射性屈曲。面癱圖示舌癱圖示體征上運動神經元性癱瘓（中樞性癱瘓）下運動神經元性癱瘓（周圍性癱瘓）肌張力增高降低腱反射亢進減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯中樞性與周圍性癱瘓癱瘓形式圖示角膜反射圖示腹壁反射和提睪反射圖示肱二頭肌反射圖示肱三頭肌反射圖示膝反射圖示跟腱反射圖示病理反射圖示霍夫曼征圖示凱爾尼格征圖示布魯津斯基征圖示案例評析案例：患者，男，55歲。因左側肢體偏癱1天入院。患者1天前晨起后發現左側肢體麻木無力，不能活動。既往有高血壓病史3年，曾有一過性腦缺血發