1、脊柱區的解剖 重慶醫科大學解剖教研室 脊柱區常常是臨床麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）涉及的重要地帶,此區正常解剖知識，對于麻醉醫師來講尤為重要。皮膚淺筋膜 皮神經 淺血管 深筋膜肌層血管神經脊柱椎管及其內容物境界與分區骨性標志肌性標志脊柱區的層次結構特點境界分區體表標志一 境界及分區： 脊柱區是由脊柱及其后外方的軟組織所組成的區域，自上而下分為項部、背部 、腰部 和骶尾部。項部上界是枕外隆凸和上項線，外界為斜方肌前緣；背部上界以第7頸椎棘突至肩 峰連線即項部下界，下以第12肋下緣與腰部為界，外側界為三角肌后緣上份、腋后線及其向 下的延長線；腰部下界為髂嵴，兩側為背部外界向下的延長；骶尾部為兩側髂后上

2、棘與尾骨 尖連線圍成的三角區。 皮膚切口二 重要的體表標志、標線重要標志棘突 ： C7棘突、L4棘突、骶正中棘肩胛骨下角：平T7棘突、七八肋間隙髂后上棘：兩髂后上棘的連線平第2骶椎棘突。骶管裂孔骶角：骶管裂孔向下突出相當于骶5下關節突，是骶管內麻醉的進針定位標志。肩胛岡內側連線: 平T棘突肩胛下角內側連線：平T棘突髂棘最高點連線：平L4棘突髂后上棘連線：平S 2棘突菱形區：左、右髂后上棘與第五腰椎棘突和尾骨尖的連線構成，當腰、骶、尾椎骨折時，此區變形。骶正中棘：骶外側棘：骶椎橫突構成，是經骶后孔行骶神經麻醉的重要標志。重要標線皮膚淺筋膜 皮神經 淺血管 深筋膜肌層血管神經脊柱椎管及其內容物三

3、脊柱區的層次（一）皮膚 較厚，移動性小，有較豐富的毛囊和皮脂腺。（二）淺筋膜 致密，厚，含較多脂肪，由纖維束與深筋膜相連，項區淺筋膜堅韌。 皮神經:來自同名部位脊神經后支,其中腰神經后支組成的臀上皮神經在腰部急劇扭轉時易被拉傷. 淺血管:主要有枕動脈、頸淺動脈、肩胛背動脈、肋間后動脈、胸背動脈、腰動脈及臀上下動脈發出的分支（三）深筋膜 脊柱區的深筋膜按部位分為項區深筋膜、胸腰部深筋膜。1 項區的深筋膜分為淺、深二層，淺層覆蓋在斜方肌表面，深層在該肌的深面，稱項筋膜。 位置：斜方肌的深面，包裹夾肌，半棘肌上方：附于上項線下方：移行為胸腰筋膜后層內側：附于項韌帶2 胸腰筋膜 在胸背區較為薄弱，覆于

4、豎脊肌表面，向上續項筋膜，內側附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側附于肋角，向下至腰區增厚，并分為前、中、后三層。骶尾區的深筋膜較薄弱，與骶骨背面的骨膜相結合。第二腰椎后層：覆于豎脊肌后面，與 背闊肌和下后鋸肌腱膜愈著，向下附于髂嵴，內側附于腰椎棘突和棘上韌帶，外側在豎脊肌外側緣與中層愈合，形成豎脊肌鞘。中層：位于豎脊肌與腰方肌之間，內側附于腰椎橫突 尖和橫突間韌帶，外側在腰方肌外側緣與前層愈合，形成腰方肌鞘，并作為腹橫肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下緣，向下附于髂嵴。中層上部張于第12肋與第1腰椎橫突之 間的部分增厚，形成腰肋韌帶。前層：又稱腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，內側附于腰椎橫突尖， 向下附

5、于髂腰韌帶和髂嵴后份，上部增厚形成內、外側弓狀韌帶。 由于項、腰部活動度大，在劇烈活動中胸腰筋膜可被扭傷，尤以腰部的損傷更為多見，是腰腿痛原因之一。 （四）肌肉的層次組成：背肌和部分腹肌由淺至深大致分為四層：第一層有斜方肌、背闊肌和腹外斜肌后部；第二層有夾肌、肩胛提肌、菱形肌、上后鋸肌、下后鋸肌和腹內斜肌后部；第三層有豎脊肌和腹橫肌后部；第四層有枕下肌、橫突棘肌和橫突間肌等。#1斜方肌、 背闊肌、 腹外斜肌后部#2夾肌、肩胛提肌、 菱形肌、上后鋸肌、 下后鋸肌和腹內斜 肌后部；#3豎脊肌腹橫肌后部#4枕下肌橫突棘肌橫突間肌等肌肉圍成的三角聽診三角：或稱肩胛旁三角。三角的底為薄層脂肪組織、深筋膜

6、和第6肋間隙，表面覆以皮膚和淺筋膜，是背部聽診呼吸音最清楚的部位。腰下三角：inferior lumbar triangle 三角的底為腹內斜肌，表面僅覆以皮膚和淺筋膜。此三角為腹后壁的又一薄弱區，也可形成腰疝。腰區深部膿腫也可經腰下三角出現于皮下。腰上三角：superior lumbar triangle 三角的底為腹橫肌的腱膜，腱膜深面有3條神經，腱膜的前方有腎和腰方肌。腎手術的腹膜外入路必經此三角。是腰疝的好發區，也是腹膜后間隙膿腫穿破或引流的部位。枕下三角 ：suboccipital triangle 三角的底為軟后膜和寰椎后弓，淺面為夾肌和半棘肌，枕大神經行于其間。三角內有枕下神經和

7、椎動脈經過。（五）深部血管和神經深部的血管：深部的動脈來源與淺部一致，另有椎動脈供血。脊柱區的深部靜脈與動脈伴行。脊柱區的深靜脈可通過椎靜脈叢，與椎管內外、顱內以及盆部等處的深部靜脈相交通。脊柱區的神經：主要來自31對脊神經后支、副神經、胸背神經和肩胛背神經。脊神經后支分為內側支和外側支。骨纖維孔：又稱脊神經后支骨纖維孔。其上外側界為橫突間韌帶的內側緣，下界為下位椎骨橫突的上緣，內側界為下位椎骨上關節突的外側緣。骨纖維管：又稱腰神經后內側支骨纖維管。前壁為乳突副突間溝，后壁為上關節突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。深部的血管神經動脈： 1.枕動脈：起自頸外動脈，與枕大神經伴行分布至枕部。分支

8、中有一較大的降支，向下分布至項區諸肌，并與椎動脈、肩胛背動脈等分支吻合，形成動脈網。2.肩胛背動脈：起自鎖骨下動脈，向外側穿過或越過臂叢，經中斜角肌前方至肩胛提肌深面，與同名神經伴行轉向內下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩帶肌，并參與形成肩胛動脈網。有時肩胛背動脈與頸淺動脈共干起自甲狀頸干，稱頸橫動脈，頸淺動脈即頸橫動脈的淺支，肩胛背動脈即其深支。深部的血管神經3.椎動脈：起自鎖骨下動脈第l段，穿第61頸椎橫突孔，繼經枕下三角入顱。按其行程分為四段，第一段自起始處至穿第6頸椎橫突孔以前；第二段穿經上6個頸椎橫突孔；第三段經枕下三角入顱；第四段為顱內段。 當頸椎骨質增生而致橫突孔變小時，椎動脈

9、可受壓迫而致顱內供血不足，即所謂椎動脈型頸椎病。深部的血管神經靜脈1脊柱區的深部靜脈與動脈伴行。2項區：椎靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈。3胸背區：經肋間后靜脈奇靜脈，部分鎖骨下靜脈或腋靜脈。4腰區：經腰靜脈下腔靜脈。5骶尾區：經臀區的靜脈髂內靜脈。神經：來自31對脊神經后支、副神經、胸背神經和肩胛背神經。1脊神經后支：自椎間孔處分出后，繞上關節突外側向后行，至相鄰橫突間分為內、外側支。頸神經后支：項區皮膚和深層肌；胸神經后支：胸背區皮膚和深層肌；腰神經后支：腰區、臀區皮膚和深層肌；骶、尾神經后支：骶骨背面和臀區皮膚。分布特點：明顯的節段性。手術中橫斷背深肌時，不會引起肌肉癱瘓。 骨纖維孔（脊神經

10、后支骨纖維孔） 后外方開口向后，與椎間孔方向垂直。境界：上外界 橫突間韌帶內側緣下 界下位椎骨橫突上緣內側界上關節突外側緣投影：連接L1平面后正中線外側2.3cm與L5平面后正中線外側3.2cm兩點。該 孔即投影在同序數腰椎棘突外側該兩點的連線上。骨纖維管（腰神經后內側支骨纖維管） 前壁 乳突副突間溝 后壁上關節突副突韌帶 上壁乳突 下壁副突特點：三壁為骨，一壁為韌帶，無伸展性。投影：連接L1平面后正中線外側2.1cm與L5平面后正 中線外側2.5cm兩點，骨纖維管投影于同序數腰椎棘突下外方該兩點的連線上。2副神經： 自胸鎖乳突肌后緣中、上13交點處斜向外下，經枕三角至斜方肌前緣中、下13交點

11、處深面進入該肌。3胸背神經： 起自臂叢后束，與同名動脈伴行，沿肩胛骨外側緣下行，支配背闊肌。4肩胛背神經： 起自臂叢鎖骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，繼沿肩胛骨內側緣下行，與肩胛背動脈伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。 四 脊柱系解已經學習，這里不再詳述五 椎管及其內容物（一）椎管 概念：由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管連成 通向：向上與顱腔相通，下達骶管裂孔而終 內容物：脊髓、脊髓被膜、脊神經根、血管及少量結 締組織1椎管壁的構成： 前壁：椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶 后壁：椎弓板、黃韌帶和關節突關節 兩側壁：椎弓根和椎間孔。 骶段：骶椎的椎孔連成，為骨性管道。 構成椎管壁的任何結構發生病

12、變，如椎體骨質增生、椎間盤突出以及黃韌帶肥厚等因素均可使椎管腔變形或變狹窄，壓迫其內容物而引起一系列癥狀。2椎管腔的形態（不完全相同） 頸段上部：（近枕骨大孔處）近似 圓形，往 下為三角形 胸段：大致呈圓形 腰段：上、中部呈三角 形，下部呈三葉形 骶段：呈扁三角形。 椎管以第46胸椎、第7頸椎、第4腰椎較小。（二）脊髓被膜和脊膜腔1被膜：由外向內為硬 脊膜、脊髓蛛網膜和軟脊膜 2脊膜腔：各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內計有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網膜下腔。 （1）硬膜外腔： 位置：位于椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙 特點：不是空的，呈負 壓。 內容物：填有脂肪、椎內靜脈叢和淋巴管，并

13、 有脊神經根及其伴行血管通過。 注：此腔上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔邊緣，故此腔 不通顱內。臨床硬膜外麻醉：這是一種在麻醉的廣度、深度和持續時間上更有靈活性的一種麻醉方法。幾乎所有的局麻藥均可以用于此種麻醉。概念： 將藥物注入硬膜外間隙處，對脊神經根進行麻 醉。穿刺點的選擇：根據手術部位，一般取支配手術范圍中央的脊神經相應棘突間隙。硬膜外間隙的確定：穿刺針到達黃韌帶后，有阻力突然消失、出現負壓、無腦脊液流出等現象。因硬膜外間隙血管豐富，穿刺針誤入血管并不罕見，尤其是足月妊娠，硬膜外間隙靜脈弩張，發生率更高；誤入血管會因鮮血滴出而被發現，少數病例因導管開口處被小凝血

14、塊阻塞而不易被發現，當注射藥時，小凝血塊被推開，局麻藥直接注入血管內而發生毒性反應。行硬膜外阻滯時，如果穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網膜下腔而未能及時發現，超過脊麻數倍量的局麻藥注入蛛網膜下腔，可產生異常廣泛的阻滯，產生全脊麻。患者短時間表現全部脊神經支配區域無痛覺，低血壓，意識喪失及呼吸停止，處理不及時可能發生心臟驟停。 骶段硬膜外腔：特點：上大下小，前寬后窄，硬脊 膜緊靠椎管后壁。骶管麻醉： 通過骶管裂孔將藥物注 入骶管內可產 生硬膜外阻滯，但骶管穿刺的缺陷是骶管的解剖存在很大的變異，并且容易誤入靜脈。適應癥： 會陰部、肛周手術如痔 切除術、直腸等部位； 也用于嬰幼兒及學齡前兒童 的腹部手術。

15、（2）硬膜下腔：位于硬脊膜與脊髓蛛網膜之間的潛在腔隙，與脊神經周圍的淋巴隙相通，內有少量液體。（3）蛛網膜下腔：位于脊髓蛛網膜與軟脊膜之間，腔內充滿腦脊液，向上經枕骨大孔與顱內相通。此腔末端高度擴大，稱終池，池內有馬尾和軟脊膜向下延伸的終絲。成人脊髓下端平第1腰椎下緣，故在第34或 45腰椎間進行腰椎穿刺或麻醉。 腰穿時刺針經過層次：皮膚、筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶，黃韌帶、硬脊膜和脊髓蛛網膜達終池。 小腦延髓池：是顱內的蛛網膜下腔。臨床進行穿刺是在項部后正中線上枕骨下方或第2頸椎棘突上方進針，經皮膚、淺深筋膜、項韌帶、寰枕后膜、硬脊膜和蛛網膜而達該池。成人由皮膚至寰枕后膜的距離為45cm，刺針

16、穿寰枕后膜時有阻 擋感，當阻力消失時刺針即已進入小腦延髓池。穿刺時避免損傷延髓。椎靜脈叢：是溝通上、下腔靜脈系和顱內、外靜脈的重要通道。包括椎內靜脈叢和椎外靜脈叢。椎內靜脈叢：密布于硬膜外腔內，貫穿椎管全長。椎外靜脈叢：位于脊柱外面，在寰椎與枕骨之間較為發達，稱枕下靜脈叢。 特點：兩叢互相吻合交通，無瓣膜，收集脊柱、脊髓及鄰近肌肉的靜脈血，椎靜脈、肋間后靜脈、腰靜脈和骶外側靜脈。向上與顱內交通，向下與盆腔等的靜脈廣泛吻合。（三）脊神經根1行程和分段： 脊神經根絲離開脊髓后，在相應的椎骨平面，匯成前根和后根，穿蛛網膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神經根在硬脊膜囊以內的一段，為蛛網膜下腔段，

17、穿出硬脊膜囊的一段，為硬膜外段。2與脊髓被膜的關系： 脊神經根離開脊髓時即包以軟脊膜，當穿脊髓蛛網膜和硬脊膜時，帶出此二膜形成蛛網膜鞘和硬脊膜鞘。此三層被膜向外達椎間孔處與脊神經外膜、 神經束膜和神經內膜相延續。在神經根周圍延伸的蛛網膜下腔至脊神經節近端附近即封閉消失。 3與椎間孔和椎間盤的關系：椎間盤突出可壓迫脊神經根。 3與椎間孔和椎間盤的關系： 由于頸神經自相應椎骨上方穿出，當椎間盤突出壓迫頸神經時，受壓的頸神經序數應 為突出的椎間盤序數加1。而胸、腰神經根絲在椎管內下行一段至相應椎骨下方匯成胸、腰神經穿出，故當腰椎間盤突出時，壓迫的神經為突出椎間盤序數下12位的胸、腰神 經。如第4、5

18、腰椎間盤突出，被壓迫的是第5腰神經或第5腰神經和第1骶神經。（四）脊髓的血管1動脈：（1）脊髓前動脈（2）脊髓后動脈（3）節段性動脈： 節段性動脈脊髓支前后根動脈前后根和脊髓與脊髓前后動脈吻合 2靜脈： 與動脈大體一致，行于前正中裂、后正中溝和前、后外側溝。在脊髓表面吻合成網，并有支穿硬脊膜注入硬膜外腔中的椎內靜脈叢,再經椎間孔和骶前孔泄入節段性靜脈中。背部淺筋膜，確認項、背部正中線兩旁(約2厘米)淺出的皮神經及淺血管 ，只找12支并追蹤其分布即可。辨認枕大神經、第三枕神經和臀上皮神經。 操作與觀察 深筋膜及肌肉1觀察深筋膜及胸腰筋膜（thoraco-lumbar fascia）(或腰背筋膜1umbodorsal fascia)2觀察背部淺層肌肉：斜方肌及背闊肌（latissimus dorsi muscle）3起點處切斷斜方肌，將肌片翻向外側 副神經及伴行的頸橫動脈降支 肩胛提肌 菱形肌, 近棘突切斷該肌翻向外側 觀察上后鋸肌 檢查頸橫動脈的降支和肩胛背神經。 切斷上后鋸肌操作與觀察 深筋膜及肌肉