1、MDT的組織和實施規(guī)范（第一版）解讀南通市腫瘤醫(yī)院張一心MDT的組織和實施規(guī)范（第一版）中國醫(yī)師協(xié)會外科工程師分會多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會簡稱：中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會MDT專委會多學(xué)科綜合治療已成為臨床治療的模式和發(fā)展方向，疾病的綜合治療需要多學(xué)科的參與，更需要多個學(xué)科的團結(jié)協(xié)作。多學(xué)科診療團隊（Multi-disciplinary team MDT）通常指由來自兩個以上相關(guān)學(xué)科，相對固定的專家組成工作組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定時、定址的會議，提出診療意見的臨床治療模式，是有計劃地，合理地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段治療疾病的組織保障。最初的MDT多是基于對腫瘤患者治療策略制定的過程中建立的。一

2、個腫瘤的MDT通常包括：腫瘤外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放射治療醫(yī)生、病理醫(yī)生、醫(yī)學(xué)影像診斷醫(yī)生、腫瘤基礎(chǔ)研究人員、護士以及社會工作者等。目前，MDT模式不僅在腫瘤領(lǐng)域中廣泛運用，而且已經(jīng)深入到良性疾病，諸如神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、腎病科等各個學(xué)科治療中，甚至涉及關(guān)懷治療、婦兒保健等多個領(lǐng)域。目前，歐美多個癌癥診治指南均規(guī)定：所有確診腫瘤的病人在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)MDT會診。.隨著MDT大量成功經(jīng)驗的積累，MDT這種醫(yī)療模式不僅逐漸被大家接納和重視，而且在現(xiàn)代醫(yī)院管理理念下，它的內(nèi)涵也在不斷充實和完善。MDT模式已不只局限于對病人進行多學(xué)科會診，而是對整個醫(yī)療過程全程指導(dǎo)，還包括設(shè)計和實施臨床、基礎(chǔ)

3、研究、將基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化等內(nèi)容，目前MDT已經(jīng)成為一套宏觀的醫(yī)學(xué)診治和管理模式。為了促進我國MDT診療模式的有效組織和實施，于2015年5月15日于北京成立了“中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會”，簡稱“中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會MDT專委會”。MDT專委會的主要工作目標是：推廣MDT理念、制定MDT規(guī)范和共識；探索制定、推廣可執(zhí)行的MDT組織形式和流程；通過組織各地區(qū)MDT活動，協(xié)助提高國內(nèi)各級醫(yī)院MDT協(xié)作精神和診療水平；加強院際之間MDT協(xié)作和交流，打破院際間壁壘；將互聯(lián)網(wǎng)引入MDT活動中，促進全國MDT開展。1.MDT的定義和命名定義：多學(xué)科診療團隊（Multi-

4、disciplinary team MDT）通常指由來自兩個以上相關(guān)學(xué)科、相對固定的專家組成工作組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，通過定時、定址的會議，提出科學(xué)、合理意見的臨床治療模式。MDT 模式不同于傳統(tǒng)的多學(xué)科會診或全院查房，后者更多強調(diào)的是診療過程和方法，而 MDT強調(diào)的是診療中的工 作模式和制度。一個組織和實施有效的 MDT 應(yīng)該具備如下特點：1患者能從 MDT 診療過程中獲得個體化的診療信息和幫助；2患者能獲得診治的連續(xù)性，即使曾在不同的 MDT 團隊或醫(yī)院曾接受診治；3MDT診療決策通常需遵循行業(yè)臨床指南；4MDT團隊需要定期對診療決策和實踐進行總結(jié)，提高診療水平；5MDT診療過程能促

5、進成員間的交流與合作；6MDT團隊成員有機會獲得專業(yè)繼續(xù)教育；7MDT會議能讓患者有機會被納入高質(zhì)量的臨床試驗；8MDT團隊需要有良好的數(shù)據(jù)管理機制，既能為患者保存就診資料，也可用于管理和研究。命名：MDT命名可以依據(jù)所討論的疾病而定。按系統(tǒng)分：上消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等按疾病分：胃癌、乳腺癌等按疾病分期分：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等在 MDT 前加上所討論的系統(tǒng)/ 器官 / 疾病即可成為完整的 MDT 命名，如上消化道 MDT、乳腺癌 MDT。MDT命名既能給醫(yī)生明確本 MDT 討論的疾病范疇，又給病人以就診指南。何為腫瘤單病種多學(xué)科綜合治療？ 即以病為中心聯(lián)合外科、化療科、放療科、 介入科、生物治

6、療科、中醫(yī)科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、影像科等各科專家共同協(xié)作給每一位病人制定最合理的程序化的治療方案2.MDT成員組成按學(xué)科分：通常可分為“核心成員（Core members）”和“擴展成員(Extended members)”，前者包括：診斷類（醫(yī)學(xué)影像學(xué)、病理學(xué)等）和治療類（外科、內(nèi)科、腫瘤學(xué)、放療學(xué)等），后者包括：護理學(xué)、心理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等。按職能分：領(lǐng)導(dǎo)者（牽頭人、會議主席）、討論專家和協(xié)調(diào)員MDT成員職責(zé)和要求1.MDT牽頭人優(yōu)秀的牽頭人是有效實施MDT的先決條件，通常應(yīng)具備如下幾個方面的能力：具備凝聚力和領(lǐng)導(dǎo)力，富于熱情；具有包容性；有足夠的時間參加MDT會議；有更廣闊的視野，不限于M

7、DT會議。牽頭人的職責(zé)：負責(zé)MDT團隊管理。如：為MDT團隊制定明確的工作目標，管理制度、診療規(guī)范等；負責(zé)讓MDT團隊的所有成員了解MDT在疾病診療中的重要性；與醫(yī)管部門溝通，申請相關(guān)基金和財政支持以確保MDT工作的有效進行；關(guān)注影響MDT診療決策安全性的問題等。MDT會議主席MDT會議主席主要負責(zé)MDT會議的組織和運行。一個合格的MDT會議主席應(yīng)具有以下幾個方面的能力:具有組織會議能力；具有一定的人際關(guān)系；具有管理MDT會議上為爭論觀點造成的不和諧行為的能力；具有一定的磋商能力；具有促進達成臨床診療決策的能力；具有時間管理能力。會議主席的職責(zé)：與MDT協(xié)調(diào)員準備和/或同意MDT會議的議程；努

8、力確保MDT會議的應(yīng)到人員能參會，必要時需要進行溝通協(xié)調(diào)；確保所有的相關(guān)病例被討論，必要時進行次序上的調(diào)整；確保所有MDT相關(guān)成員能參與討論和發(fā)言；確保討論的內(nèi)容集中并且相關(guān)；確保良好的交流和營建一個專業(yè)討論氣氛；需要促進以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和以病人為中心的MDT決策產(chǎn)生確保相關(guān)臨床試驗的合格入組；確保在MDT會議上討論下一個病例之前就完成當(dāng)前病人診療建議；確保MDT討論決策能夠被總結(jié)和記錄，并能負責(zé)將討論決策及時的反饋給病人和所在臨床醫(yī)生團隊；明確MDT診療決策在會議后落實的人員安排，并將此記錄在案。討論專家討論的專家是MDT主體。對MDT討論專家有以下幾方面的要求：具有一定的專業(yè)水平，通常是具有

9、獨立診治能力的副高級職稱以上；志同道合，有參加MDT的愿望；具備團隊精神，尊重同行的發(fā)言，善于合作；有充足時間保證，參會出席率至少達到90%；善于學(xué)習(xí)，能跟蹤本領(lǐng)域的最新診治進展和臨床實踐指南；具有一定的創(chuàng)新能力，對不適合指南的病例能給予適當(dāng)?shù)脑\療建議。協(xié)調(diào)員協(xié)調(diào)員是MDT高效規(guī)律運行的必要條件。協(xié)調(diào)員具有以下幾個方面的職責(zé)：安排會議；收集病人資料；記錄病人診斷治療的決議；協(xié)調(diào)、溝通MDT成員之間的關(guān)系；準備必要的設(shè)備設(shè)施。MDT成員參會制度MDT核心成員要求參加所有需要他們參加討論的病例；MDT會議主席做出最終討論決策，并確保最終診療方案的貫徹實施，明確再次組織討論的必要性;MDT會議上討論

10、病人的主管醫(yī)師須出席會議；MDT會議設(shè)立考勤登記冊，并設(shè)立簽到制度，成員需簽署參加及離開的時間；MDT會議主席負責(zé)監(jiān)督成員考勤，以免經(jīng)常缺席對MDT工作和決策制定造成影響；MDT會議主席負責(zé)監(jiān)督成員考勤問題，以免經(jīng)常缺席對MDT工作和決策制定造成影響；MDT擴展成員和非成員可以選擇性的參加與之有關(guān)的病例；任何旁聽MDT會議的人員均需介紹給MDT與會成員，并簽到。MDT團隊協(xié)作和文化每個成員在MDT團隊都具有明確的角色和責(zé)任。MDT團隊成員在工作過程中應(yīng)具有如下行為和禮節(jié)要求：MDT團隊成員之間要相互尊重和信任；MDT團隊設(shè)立本團隊的發(fā)言制度；MDT所有成員互相平等，善于接受不同的寶貴意見；MD

11、T團隊成員之間要和睦共處，避免沖突；MDT成員鼓勵發(fā)表具有建設(shè)性討論和爭論；MDT會議期間不安排個人日程；MDT會議上有不清楚的問題，可以要求對方或自己被要求闡明。MDT成員要在交流中互相學(xué)習(xí)和分享自己的成功經(jīng)驗。MDT成員個人發(fā)展和培訓(xùn)MDT團隊成員應(yīng)認識到不斷的學(xué)習(xí)的必要性；MDT團隊成員可通過會議或網(wǎng)絡(luò)分享自己的學(xué)習(xí)和實踐經(jīng)驗，共同學(xué)習(xí)、共同進步；MDT團隊成員應(yīng)具有相應(yīng)的培訓(xùn)機會，以增強他們的專業(yè)技能和在 MDT 團隊中的協(xié)作能力；MDT團隊成員應(yīng)具有教學(xué)和培訓(xùn)意識，比如將治療后的病例再提交回顧，以及對在培醫(yī)師培訓(xùn)等。3.MDT的會議場所和設(shè)施MDT會議場所環(huán)境MDT會議室應(yīng)在安靜的場

12、所并具有隔音效果，必要時能確保會議內(nèi)容的保密性；房間大小和布局適宜，比如：所有與會成員都有座位，并能夠面對面交流（可采用“U”型或圓桌會議室），所有人都能很好的看到幻燈上的內(nèi)容。MDT會議技術(shù)和設(shè)備MDT會議室應(yīng)具備以下技術(shù)和設(shè)備條件（根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r盡量準備）：具備投影設(shè)備和放射影像播放設(shè)備，包括能回顧性播放歷史影像資料；具備一定設(shè)備可以瀏覽活檢或手術(shù)標本的病例照片，包括能回顧瀏覽歷史病例報告；可連接至PACS系統(tǒng)；能夠訪問相關(guān)數(shù)據(jù)庫和報表系統(tǒng)，以便能實時的做出診療決策；具有實時投影設(shè)施，能讓MDT成員看到和確認診療建議正在被記錄下來；有條件可以具備相應(yīng)的設(shè)備，可以實時連接場外成員，進行視頻對話

13、（如視頻會議），能和場外人員共同分享場內(nèi)資料（如圖片和報告等）。4.MDT會議組織和安排MDT會議時間安排MDT會議應(yīng)定期舉行，例如每周的固定時間；MDT會議應(yīng)安排在醫(yī)生的工作時間內(nèi)舉行；MDT會議應(yīng)避免與核心成員的其他必須參加的臨床工作時間相沖突。MDT會議前準備制定合理的流程，確保所有原發(fā)腫瘤患者能夠被MDT討論，而且要明確何時病人需要再討論。比如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤或復(fù)發(fā)瘤時應(yīng)組織重新MDT討論。MDT會議應(yīng)有一個大家認可的議程時間，并均需遵守時間，不拖堂。如有特殊情況，也可在討論最后增加需緊急討論的病人。MDT的議程安排應(yīng)合理，對于一些復(fù)雜疾病應(yīng)安排足夠的時間；另外日程上應(yīng)考慮到成員的工作情

14、況。比如，盡量把需要病理討論的病例安排在一起，這樣病理科醫(yī)生討論結(jié)束后即可離開。MDT會議議程應(yīng)于會議之前與MDT成員溝通并征得成員確認。MDT會議前需要準備的臨床資料應(yīng)至少包括：必要的診斷信息（如病理和影像等）、臨床信息（包括合并癥、心理狀態(tài)和姑息治療情況等）、患者既往史和患者或家屬對診療的觀點等。MDT成員（或委托其他成員）可在會議前查閱即將討論病人的臨床資料，以便為討論做準備。MDT會議后的工作和協(xié)調(diào) MDT會議后應(yīng)及時（同日或次日）與患者和其醫(yī)療組傳達和溝通MDT診療建議； 確保患者的訴求信息得到評估和滿足； 確保MDT會議商定的診療決策能付諸臨床實施； 確保MDT團隊能及時了解臨床實

15、踐中MDT診療建議的貫徹情況； 基于MDT團隊共識的轉(zhuǎn)診制度，管理MDT團隊之間的病例轉(zhuǎn)診工作； 追蹤隨訪患者治療情況，確保檢查和治療能及時落實.MDT會議結(jié)束后需完成數(shù)據(jù)庫的全部錄入工作（若未在會議期間完成）。5.MDT以患者為中心的臨床決策討論對象設(shè)立相應(yīng)的MDT討論的納入標準，需明確以下問題：哪些患者應(yīng)進行MDT討論（以腫瘤MDT為例，原則上初次診斷的所有腫瘤病例，首次治療后的所有回顧病例，不適合進行標準化治療流程的所有病例，所有復(fù)發(fā)病例，疑難復(fù)雜病例等均應(yīng)進行MDT討論，但針對某一次MDT會議，討論病例的數(shù)量需依據(jù)MDT會議時間而定）MDT會議需要討論哪些臨床問題；MDT會議討論至少需

16、要哪些臨床信息；何時需要將病例提交至其他MDT（例如：從院內(nèi)MDT到院際MDT）。具有關(guān)于是否或何時將進展期或復(fù)發(fā)患者提交到MDT討論的機制。6.MDT的團隊管理MDT的管理支持醫(yī)院管理部門應(yīng)通過以下幾方面對MDT會議和成員提供管理層面的支持：認可MDT是可為病人提供安全和高質(zhì)量診療的治療模式；提供足夠的資金和資源，確保人員、時間、設(shè)備和設(shè)施充足，以利于MDT能有效運行。醫(yī)院管理部門應(yīng)對MDT進行年度評估，并對相關(guān)問題督促整改MDT的臨床監(jiān)管MDT討論的目的和預(yù)期結(jié)果應(yīng)明確。MDT會議后如何與患者和其他臨床同事溝通交流。MDT政策、指南和條例每年至少審查一次MDT應(yīng)記錄病理、放射及臨床實際情況

17、存在顯著差異的病例，并進行總結(jié)。MDT應(yīng)至少每年對實施的有效性和表現(xiàn)進行自我評估，評估結(jié)果可供MDT團隊本身和管理部門借鑒。南通市腫瘤醫(yī)院開展腫瘤診治 MDT的經(jīng)驗介紹當(dāng)前國際國內(nèi)單病種多學(xué)科綜合治療已成為腫瘤臨床治療的標準模式。腫瘤的綜合治療需要多學(xué)科的參與，更需要學(xué)科之間的團結(jié)協(xié)作。多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（Multi-disciplinary team MDT）是實現(xiàn)“有計劃地，合理地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段”進行腫瘤綜合治療的組織保障。 如何區(qū)別: 計劃性綜合治療 與 不同治療手段的疊加？ 綜合治療計劃的確定是在明確診 斷后，由多學(xué)科專家組討論確定治療計劃，即治療計劃是在首次治療前預(yù)先確定的. 操

18、作模式：實行首席專家負責(zé)制和多學(xué)科專家協(xié)作治療制，建立多學(xué)科參加的綜合門診 和聯(lián)合查房制度3. 根據(jù)每一位病人的病情和實際情況，協(xié)同制定最優(yōu)的個體化治療方案，爭取最好的治療效果。我院已開始這一模式近十年：2004年開始建立肝腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門診。2006年建立了肝腫瘤單病種綜合治療病區(qū)。該模式為省內(nèi)首創(chuàng)，國內(nèi)前列。實行首席專家制： 張一心 醫(yī)學(xué)博士；教授，主任醫(yī)師、碩導(dǎo)、南通市醫(yī)學(xué)重點人才肝腫瘤多學(xué)科門診,對每一位病人會診提出建議治療方案肝腫瘤多學(xué)科病房,對住院病人會診制定治療方案. 肝腫瘤中心業(yè)務(wù)內(nèi)容：肝癌的各種手術(shù)治療肝動脈、門靜脈介入治療射頻、微波、酒精注射、超聲聚焦、 等局部治療X-刀治

19、療，放射粒子種植治療生物治療：細胞治療、藥物治療建科十三年來的經(jīng)驗-外科治療手術(shù)量: 2004年:肝癌40例 2016年: 140例 胰腺癌 6例 25例 高位膽管癌5 22 例手術(shù)水平:常規(guī)進行各種高難度手術(shù): 全肝血流阻斷下高難度肝切除術(shù) 選擇性肝靜脈阻斷下肝切除術(shù) 第八肝段切除 中肝切除; 尾狀葉切除 建科十三年來的經(jīng)驗-介入治療肝癌介入治療量: 2004年: 200多例; 2016: 800多例 目前肝介入技術(shù)水平: 選擇性超細血管介入; 動靜脈漏的栓塞; 脾動脈部分栓塞等 介入下碘125粒子植入 腔靜脈栓塞等支架植入建科十三年來的經(jīng)驗-射頻治療肝癌射頻治療量: 2006年: 10多例; 2016: 30例左右目前技術(shù)水平: 術(shù)中射頻; 腹腔鏡下射頻; B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿插射頻; CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿插射頻建科十年來的經(jīng)驗微波、酒精注射等治療放射治療: 門靜脈癌栓的放射治療; 肝癌的三維立體定向及調(diào)強治療; 復(fù)發(fā)肝癌、晚期肝癌的放射治療等建科十三年來的經(jīng)驗大肝癌介入后二期手術(shù)；介入+門靜脈癌栓放療；手術(shù)+射頻；介入+射頻；手