1、宮頸機能不全的診斷及治療基 本 概 念宮頸機能不全癥（cervical incompetence），也稱宮頸內口松弛癥 發生率約為0.27%1.84% (12%)是導致妊娠中后期習慣性流產、早產的重要原因之一 病 因先天發育不良后天損傷其他A:先天性子宮頸發育不良、過短或缺損，初次妊娠即表現宮頸機能不全B:解剖學及組織學因素A:急產、產鉗助產等因素造成的嚴重宮頸裂傷 B:人工流產或刮宮時宮頸擴張過快，造成宮頸內口松弛 C:宮頸錐切術后 D:子宮張力過大胚胎期的雌激素暴露等 亞臨床羊膜腔炎(AJOG,202(5):433,2010)感染診 斷一、病史：對診斷極為重要 具有明確的宮頸損傷史或者妊娠

2、中期反復自然流產史（兩次以上），而且流產時往往無明顯的子宮收縮，但頸管消失伴宮口開大，甚至羊膜突出。 診 斷二、孕前檢查：1、子宮造影：內口寬大呈漏斗型擴張2、宮頸內口阻力檢查：非孕期子宮頸內口無阻力通過8號Hegar擴張器 3、婦科檢查：宮頸1.5cm診 斷三、孕期檢查：1、妊娠期沒有明顯的腹痛，但宮頸管明顯縮短伴宮頸軟化，甚至宮口開大2cm以上。 2、宮頸應力試驗（cervical stess test），經宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結構的變化，如果宮頸明顯縮短或宮頸內口呈現漏斗狀則宮頸機能不全可能性大。有助于無癥狀不典型宮頸機能不全的早期診斷，這一試驗主要用于有高危因素而宮頸長

3、度達不到診斷標準的孕婦。3、B超檢查：孕期B超動態測量宮頸長度以及宮頸內口擴張對宮頸機能不全的早期診斷十分重要。妊娠1520周宮頸長度20mm或內口寬度15mm，即能做出診斷。對于高危孕婦建議自孕15周開始B超測量宮頸長度，間隔13周動態監測宮頸長度，宮頸機能不全者隨孕周的增加，宮頸明顯縮短，每周0.40.8cm，或伴有宮頸內口漏斗形成。 治 療經腹宮頸環扎術(transabdominal cervical cerclage，TAC)。 宮頸環扎術由Shirodkar在1955年首次報道，是在宮頸內口水平環形切開宮頸并分離膀胱，經過宮頸旁闊韌帶在宮頸內口和子宮下段水平放置環形縫線。 宮頸環扎術

4、分為3種：(1)擇期宮頸環扎術：此類患者均在孕前或孕早期明確診斷而行擇期手術；(2)應急性宮頸環扎術：超聲發現宮頸管2.5cm，宮頸內口呈“漏斗狀”改變時行手術；(3)緊急宮頸環扎術：患者有典型的宮頸機能不全癥狀，宮頸擴張2cm，有或無宮縮，宮頸外口可見或未見胎胞。治 療1、非孕期手術方法 Lash法： 對反復中期流產的宮頸機能不全或曾行宮頸環扎術失敗者，在非孕期行此法以糾正宮頸內口松弛。在前穹隆做橫切口，向上推開膀胱，暴露子宮狹部，自子宮與宮頸連接部以上開始，向下縱行以弧形或菱形切除子宮狹部及宮頸組織，重新縫合。將來足月時以剖宮產為宜。治 療2、孕期處理 宮頸環扎術是妊娠期治療宮頸機能不全的

5、最佳方法，目前不主張對有中期流產者常規于孕期行宮頸環扎術，而應結合孕期B超檢查結果，確定是否手術以及手術時間。宮頸環扎術的時間通常在1214周，對高危孕婦孕期動態B超監測，提示有宮頸機能不全者，及早的進行預防性手術。如果急癥下手術，失敗率高。宮頸環扎術方式較多，常用的手術方法包括經陰道Mcdonald和Shirodkar縫合法，目前Mcdonald法在臨床上應用最多。 治 療（1）孕期手術時機的確定（2）術前準備（3）手術方式的選擇（4）手術后處理孕期手術時機的確定預防性宮頸環扎術：主要針對宮頸機能不全造成流產及早產的病例，宜在妊娠1016周實施急癥（補救性）宮頸環扎術：是針對28周前無宮縮而

6、宮頸擴張或宮頸管展退（伴有或不伴有胎膜膨出）術前、術后的監測和治療 術后密切觀察有無流產或分娩發動征兆，術后應臥床休息，預防性應用宮縮抑制劑和抗生素。Odibo等（2003年）系統回顧分析了宮頸環扎術與單純期待療法在預防早產的效果，發現宮頸環扎術者產后發熱比例增加。主張宮頸環扎術術前常規進行陰道、宮頸分泌物檢查和培養，術前存在感染者，先給予對癥治療，感染控制后再手術。術后常規預防性應用抗生素，嚴密監測，一旦發現感染，立即拆除縫線。術后妊娠期任何階段出現宮縮，孕婦應及時來院就診，經治療宮縮不能被抑制者，應拆除縫線，以防流產或早產不可避免時引起宮頸、子宮下段、陰道等軟產道撕裂；否則待孕37周后拆除

7、縫線。對于妊娠34周前發生胎膜早破者是否及時拆除，目前意見不一致。Jenkins等于2000年比較發現宮頸環扎術后，妊娠34周前發生胎膜早破立即拆除縫線和延緩拆除縫線的母嬰預后，后者破膜至最終分娩的間隔明顯延長，而且兩組新生兒敗血癥和母體感染率并沒有增加。所以，一旦發生未足月胎膜早破，在積極應用宮縮抑制劑和預防感染的情形下，監測宮縮和感染跡象，適當推遲拆線時間。 宮頸環扎術術前準備超檢查：除外胎兒畸形、了解宮頸長度、宮頸內口寬度及胎囊楔形嵌入情況必要的實驗室檢查陰道炎的治療術前天臀高靜臥，給予宮縮抑制劑緊急手術的處理做好術后預后評估知情告知孕 期 的 術 式 選 擇 Mcdonald法：該方法

8、簡單易行，而且對宮頸損傷較小，對于胎膜已經脫出宮口達陰道者首選，此類患者行急診手術前，建議抬高臀部，保持頭低150位，臥床數小時，術前服用吲哚美辛，每8小時1次，每次100mg，至少服藥8小時以上再進行手術，減少羊水量，提高手術成功率。手術方法如下：在宮頸與陰道交接處，穿過黏膜面及肌層后再穿出黏膜，環形繞宮頸縫45針，注意避開兩側血管，然后打結，使宮頸內口縮小，但能通過4號Hegar擴張器。如果宮頸短時，則需上推膀胱以縫合內口。該手術最大特點不需要切開任何組織，而只是縫線穿過陰道部宮頸壁，簡單易行，容易拆線。Shirodkar手術：將陰道前、后穹隆橫向切開一小口，用縫針在前穹隆切口兩側穿過陰道

9、黏膜下至后穹隆切口兩側穿出，打結，上下共兩針，然后縫合陰道黏膜切口。該方法成功率稍高于Mcdonald法。 宮頸環扎術的禁忌癥絕對禁忌癥：感染、胎膜早破、胎兒畸形、胎死宮內以及活動性陰道出血 相對禁忌癥：前置胎盤、胎兒生長受限宮頸環扎術的并發癥近期并發癥（48小時內）：胎膜早破、出血多、流產遠期并發癥（48小時后）：宮頸管裂傷（3%4%）、絨毛膜羊膜炎（4%）、宮頸管狹窄（1%）。產褥感染（6%）并發癥隨孕周增加及宮頸的擴張而增多 拆除縫線的時機不拆線（Shinrodkr）36周3738周（Rand）臨產后，規律性宮縮、30分鐘內4次宮縮或破膜后（Abdelhak）一旦發現感染，立即拆除縫線。

10、術后妊娠期任何階段出現宮縮，孕婦應及時來院就診，經治療宮縮不能被抑制者，應拆除縫線，以防流產或早產不可避免時引起宮頸、子宮下段、陰道等軟產道撕裂；否則待孕37周后拆除縫線。對于妊娠34周前發生胎膜早破者是否及時拆除 療效評價國內學者對240例宮頸機能不全者行環扎術后，妊娠結局分析表明：胎兒存活率達到89.6%與國外報道一致。Odibo等（2003年）系統回顧分析了宮頸環扎術與單純期待療法在預防早產的效果。自19662002年2190例孕婦中1110例孕婦接受宮頸環扎術，1080例為期待療法，前者34周前早產發生率明顯低于期待療法（124/1110、154/1080）。 妊娠結局是療效評價的金標

11、準療效評價1)對早產低危（依據病史），宮頸長度15mm的婦女實施宮頸環扎并不減少早產的發生。2)對早產高危（依據病史），宮頸長度15-24 mm的婦女實施宮頸環扎并不減少早產的發生；對早產高危（依據病史），宮頸長度15mm的婦女實施宮頸環扎能減少早產的發生3)對沒有超聲結果的早產高危婦女實施宮頸環扎的效果不明4)對早產高危（依據病史），連續超聲提示宮頸宮頸進行性縮短的孕婦應當實施宮頸環扎5)一個臨床試驗顯示：對臨床上已經出現宮頸機能不全的孕婦實施緊急宮頸環扎并服用消炎痛能減少早產發生率影響療效的因素術時宮頸是否擴張，頸管長度術后宮縮情況及對宮縮抑制劑的敏感度超下宮頸內口情況術后胎膜早破37周3

12、4周28周感染情況流產次數、妊娠年齡等術 式 介 紹 1單褥式“U”字縫合 宮頸前唇膀胱溝11點進針，7點出針。5點進針，1點出針如宮頸很寬可采用雙褥式縫合術術 式 介 紹 2宮頸雙褥式縫合雙10號線適用于宮頸陳舊性裂傷術 式 介 紹 3宮頸側方褥式縫合雙10號線適用于宮頸陳舊性裂傷術 式 介 紹 4宮頸前方褥式縫合宮頸長度1.0cm大彎三角針10號雙絲線將宮頸前后唇對合縫合23針，套橡皮管后打結術 式 介 紹 5左右褥式交叉縫合從膀胱溝下15點117點進出針，套橡皮管，左右交叉在兩側穹窿大結術 式 介 紹 6McDonald宮頸環形縫合用雙10號絲線，進出針順序為：111，108，75，42

13、。從膀胱溝下沿宮頸縫一圈，縫合宮頸部分肌層，不穿透宮頸黏膜，緊縮宮頸后在前穹隆打結術 式 介 紹 7水囊堵塞法對宮頸已開大，甚至羊膜囊突出者行宮頸縫合術，有損傷胎膜或縫扎頸管困難時，可將Folly氏尿管置于宮頸管，充水后將胎囊上推，術畢將Folly氏尿管水囊排空，取出與宮頸環扎術相關的幾個問題對于宮內己烯雌酚暴露史的婦女，妊娠后是否要預防性實施宮頸環扎手術？不：單純己烯雌酚暴露而沒有流產史要：流產史與宮頸環扎術相關的幾個問題宮頸環扎術對子宮畸形所致流產的療效報道對子宮畸形并宮頸機能不全者實施宮頸環扎術可有效地預防流產、早產。與宮頸環扎術相關的幾個問題經陰道實施宮頸環扎術失敗后再次妊娠的處理當前一次經陰道環扎術失敗后（周前早產），或因宮頸非常短、疤痕、撕裂傷等經陰道環扎困難可實施經腹手術，一般在孕前或早孕（周周）實施。視前次失敗原因決定本次治療方案與宮頸環扎術相關的幾個問題二次環扎術的實施宮頸環扎術后要臥床休息及盆腔休息（禁止性交、陰道栓及陰道灌洗），每