1、外科病人的代謝和營養治療方案主要內容 第1節 外科病人的基本代謝改變 第2節 營養狀態的評定 第3節 腸外營養 第4節 腸內營養2抗菌藥物輸血技術體外循環營養支持重癥監護與治療麻醉技術二十世紀醫學的重要成就營養消耗營養需求營養攝入營養不良并發癥疾 病 并發癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長 營養不良的結果醫療費用增高臨床營養支持的目的臨床營養支持維持氮平衡 保持瘦肉體 維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復 危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂與炎癥反應調節免

2、疫功能，增強機體抗病能力影響疾病的發展與轉歸 主要內容 第1節外科病人的基本代謝改變 第2節 營養狀態的評定 第3節 腸外營養 第4節 腸內營養7 糖原 提供能量，也是細胞結構的重要成分之一。人體所需能量的55%-65%由其供應。大腦、神經組織完全依賴。 蛋白質 構成生物體重要成分，作用極其重要。參與構成各種細胞、組織、維持其生長、更新和修復，參與多種重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、構成身體組成、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素一、正常情況下的物質代謝蛋白質代謝蛋白質的合成 蛋白質的分解 （氨基酸）營養治療能量代謝糖原蛋白質脂肪二、能量代謝代謝蛋白質碳水化合物脂肪二、能量代謝1、機體能

3、量消耗組成、測定及計算 每日的能量消耗包括基礎能量消耗、食物的生熱效應、兼性生熱效應和活動的生熱效應?；A能量消耗在每日總能量消耗所占比例最大（60%-70%），是機體維持正常生理功能和內環境穩定等活動所消耗的能量。 測定單位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉運動、代謝反應 維持體溫、傳遞神經沖動 來源：1克蛋白質 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%)間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產量來間接計算代謝率?，F代臨床的金標準男性BEE（kcal/d） 女性BEE（kcal

4、/d） W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年） 每天熱量需要量 1800-2000 kcal基本需要量 25 kcal/kg 15%來自氨基酸 85%來自碳水化合物及脂肪非蛋白熱量(kcal)與氮量(g)之比100-150：1基礎能量消耗（BEE） 靜息能量消耗（REE）Harris-Benedict預計公式經驗性估計：輕度應激：2030kcal/天；中度應激：3040kcal/天；重度應激：4050kcal/天； 2、機體能量需要量的確定BMI30，能量攝入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量攝入為正常的70%-80%推薦能量維持生存減少能量消耗 減少機體組成的分解減少活動

5、，降低基礎代謝率調節機體的能量需要三、饑餓、創傷狀況下機體代謝變化內分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質分解，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成 1.饑餓時機體代謝變化機體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質分解重量減輕功能下降腎臟 肝臟 胃腸 肺臟 心臟組織器官1.饑餓時機體代謝變化神經內分泌反應創傷下丘腦神經內分泌反應腎上腺素去甲腎上腺素 促腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素抗利尿激素交感神經系統興奮胰島素 2.創傷應激狀態下機體代謝變化機體代謝變化抗利尿激素醛固酮導致水鈉潴留,

6、以保存血容量。創傷、感染導致水、電解質及酸堿平衡失調。交感神經所致的高代謝狀態，機體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發生高血糖、糖尿。蛋白質分解增加，負到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。2.創傷應激狀態下機體代謝變化主要內容 第1節 外科病人的基本代謝改變 第2節 營養狀態的評定 第3節 腸外營養 第4節 腸內營養201.病史采集 膳食調查、病史、精神史、生理病史等。2.體格檢查 肌肉萎縮、毛發脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必須脂肪酸及維生素缺乏等體征。 一、臨床檢查1.體重 機體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質的總和。體重(kg) = 100 實測體重標準或平時體重 體重下降和營養不良狀況

7、標準值 營養狀況 120% 肥胖 110%-120% 超重 90% 無營養不良 80%90% 輕度營養不良 70%79% 中度營養不良 0%60% 重度營養不良二、人體測量 2.體重指數（BMI） BMI=體重（kg）/身高（） 40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖： 輕度肥胖 19-25： 正 常 ： 輕度營養不良 16-17： 中度營養不良 16： 重度營養不良 3.皮皺厚度與臂圍三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314TSF 4.握力測定 是機體營養狀況評價中一個良好的客觀指標。正常男性握力35kg，正

8、常男女性握力23kg。 1.血漿蛋白測定白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。轉鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的球蛋白，具有運輸鐵的作用，半衰期8天。視黃醇結合蛋白(RBP)、甲狀腺素結合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。三、生化及實驗室檢查 2.氮平衡與凈氮利用率氮平衡 =24小時攝入氮量 24小時總氮喪失量24小時總氮喪失量24小時尿內尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能測定 營養不良能影響機體的細胞免疫功能。 淋巴細胞總數（TLC）=白細胞總數淋巴細胞百分率 消瘦型營養不良低蛋白型營養不良混合型營養不良營養不良(malnutrition)主要內容 第1節 外科病人的基本代謝改變 第2節

9、 營養狀態的評定 第3節 腸外營養 第4節 腸內營養29凡一周以上不能進食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內營養者；通過腸內營養無法達到機體需要的目標量時應補充腸外營養 適應證 營養不良者的術前應用 消化道瘺 急性重癥胰腺炎 短腸綜合征 腫瘤 大面積燒傷 肝腎衰竭 復雜手術后 腸道炎性疾病 嚴重感染與膿毒癥 腸外營養（Parenteral Nutrition, PN） 優點 主要能源物質 供給量3-3.5g/kg*d 100g/24h節省蛋白質 來源豐富 價格低廉 監測方便（血糖 尿糖） 缺點 滲透壓高 刺激血管壁 輸入過快致高血糖 多余糖轉化為脂肪沉積在器官 （肝脂肪浸潤） 目前已不單一使用葡

10、萄糖能源一、腸外營養制劑葡萄糖 腸外營養的唯一氮源，機體合成蛋白質底物。攝入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8種EAA 8-12種NEAA 適用大多數病人 特殊型 專用于不同疾病，成分調整 六合氨基酸 腎必安 力肽腸外營養制劑復方氨基酸優點 另一種重要能源 劑量為0.7-1.3g/kg*d 大豆油或紅花油為原料 磷脂為乳化劑 理化穩定 能量密度大 可經周圍靜脈輸入 應激時氧化率不變 安全無毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 長鏈甘油三酯（LCT） 含人體必需脂肪酸(三種) 中鏈甘油三酯（MCT） 代謝快，大量致毒性 臨床上常選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑腸外營養制劑脂肪乳劑 電解

11、質 補充鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷 臨床常用制劑 10%氯化鈉 10%氯化鉀 10%葡萄糖酸鈣 25%硫酸鎂 磷制劑 有機磷和無機磷維生素 補充每日基本需要量 水溶性 脂溶性腸外營養制劑 礦物質, 微量元素包括: 鈉、氯、鉀 (電解質) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經細胞壁的轉運. 3. 參與神經沖動的傳導和肌纖維的興奮. 4. 構成機體的組分, 如骨骼和牙齒.需要量:根據臨床變化調整腸外營養制劑 將各種營養素在體外先混合在3L塑料袋內優點 同時進入 各司其職 有利合成代謝 高濃度Glu被稀釋 可經周圍靜脈輸注

12、 單位時間脂肪乳入量減少 避免副反應 無菌配制 減少污染機會 全封閉輸注系統二、腸外營養液的配置TNA配制的步驟為：1 將電解質、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2 將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4 將含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。危重病人營養液的配制及用法危重病人營養液的配制及用法1 熱量： 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (術后早期 1:120)3 電解質4 維生素5 微量元素1 將安達美及無磷酸鹽

13、的電解質加入樂凡命內。 2 將磷酸鹽格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應在此時加入袋中） 4 用維他利匹特溶解水樂維他 ，然后一起加入英脫利匹特內。 5 將含有復合維生素的 英脫利匹特加入袋中。 6 用輕搖的方法混勻袋中 內容物。 1 液中葡萄糖的濃度應25%；2 鈉、鉀離子的總量應150mmol/L，鈣與鎂離子應4mmol/L；3 TNA液的pH值應；4 應含有足量的氨基酸；5 不加入其他藥物；6 保存在425，并要求在2448h內輸注。7 嚴格無菌操作（無菌臺、層流治療室）注意： 糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳劑 充分補充胰島素 肝硬化

14、 用量1/2 六合氨基酸 中長鏈脂肪乳 尿毒癥 腎病氨基酸 嚴格限制入水量 低蛋白血癥 補蛋白特殊病人的營養混合液三、腸外營養途徑選擇 1.外周靜脈貴要靜脈簡便,安全,靜脈炎,反復穿刺,流量小2.經外周中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，管徑細，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發病率高 PICC并不能減少中心靜脈導管相關性感染的發生。 適合用量小 PN支持不超過2周者鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件氣胸、導管敗血癥等并發癥 適用于長期PN支持者腸外營養途徑選擇3.中心靜脈圖 A圖 B技術性并發癥 代謝性并發癥感染性并發癥（與中心

15、靜脈導管的放置或留置有關） 空氣栓塞（最嚴重） 氣胸 血管損傷 神經或 胸導管損傷等補充不足 糖代謝異常 腸外營養本身主要是導管性膿毒癥 臨床表現 寒戰、 高熱、感染性休克 措施 細菌培養 血培養、更換輸液 觀察8h 熱仍不退 拔除導管 細菌培養 24h不退 應用抗生素預防嚴格無菌護理五、腸外營養的并發癥及防治 血清電解質紊亂 低鉀、低磷常見 微量元素缺乏 鋅缺乏多見（口周及肢體皮疹，皮膚 皺痕及神經炎）等 必需脂肪酸缺乏（EFAD） 皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發及傷口愈合緩慢等代謝性并發癥補充不足 低血糖及高血糖 低血糖 （很少見） 外源性胰島素用量過大 突然停止輸注高濃度的葡萄糖所致 高血糖

16、（常見） 輸注速度太快 機體糖利用率下降（糖尿病 嚴重創傷 感染） 高滲性非酮性昏迷 增加胰島素 1U:1-4g 監測血糖 補鉀代謝性并發癥糖代謝紊亂 肝功能損害 葡萄糖的超負荷引起的肝脂肪變性 表現 血膽紅素升高 轉氨酶升高 預防 應用雙能源 脂肪乳劑 + 葡萄糖器官功能損害膽囊內膽泥和結石形成膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功能減退營養障礙器官功能損害骨鈣丟失和骨質疏松堿性磷酸酶升高高鈣血癥尿鈣排出增加四肢關節疼痛甚至骨折代謝性骨病主要內容 第1節 外科病人的基本代謝改變 第2節 營養狀態的評定 第3節 腸外營養 第4節 腸內營養53定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養基質

17、及其它各種營養素。原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應首選腸內營養。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002黎介壽。腸內營養外科臨床營養支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： 第四節 腸內營養（Enteral Nutrition, EN）1901年1918/1942年1957年1979年1973年近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術Einborn發明十二指腸管;Anderson/Bisgard經胃造瘺置管至空腸;Greenstein等為宇航員開發要素腸內營養液;Delany介紹空腸造瘺;

18、Ponsky 和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術 EN 的歷史消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 化學屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer細胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌胃腸道的生理功能內毒素及細菌 （損害）腸粘膜屏障 （對抗損害 ） 內毒素 & 細菌腸粘膜屏障1.5 kg20 m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用住院時間G A L T腸粘膜的養份70%來自食糜30%來自動脈組織特異性營養因子Gln & Diet fiber胃腸粘膜持續缺乏營養物質的刺激,可逐漸導致腸微絨毛的萎縮腸內營養維護腸粘膜屏障保護腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直

19、接為腸粘膜提供營養物質刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌EN營養全面符合生理安全抗原性弱價格低易于消化吸收 EN的優點成分 碳水化合物 蛋白質 脂肪或其分解產物 電解質 維生素 微量元素 粉劑和溶液 分類 1.以整蛋白為主的制劑 (適用于胃腸道功能正常者) 2.以蛋白水解產物（或氨基酸） 為主的制劑 (適用于胃腸道消化 吸收功能不良者)一、腸內營養制劑非要素型制劑 以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，等滲，口感好，適用于胃腸道功能較好的。要素型制劑 氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物，不需消化，直接吸收殘渣少，適用于部分胃腸道功能受損

20、的。組件型制劑 以某種營養素為主的腸內營養制劑進行強化補充疾病專用型制劑 根據不同疾病特征設計的針對特殊病人的專用制劑 一、腸內營養制劑配 方主要營養物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件

21、膳單一的營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？ 腸外營養經口進食(能攝入80以上的營養)消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方 高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方 需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方重癥病人的營養支持 營養制劑的選擇無是否否有否是是是是否否否是經鼻胃管途徑經鼻空腸置管經胃/空腸造口經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術二、腸內營養途徑選擇