1、支氣管哮喘Bronchial asthma12021/7/20 星期二1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理目的和要求22021/7/20 星期二講授主要內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療32021/7/20 星期二流行病學(xué)全球約有1.6億患者；各國患病率1%18%不等。歐美發(fā)達(dá)國家7%8%。發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，男女比例基本相等，40%有家族史。一般兒童成人，超過50于12歲前發(fā)病。每年死亡人數(shù)約25萬，醫(yī)療負(fù)擔(dān)占全球1。我國患病率

2、1%4%，西藏最低，華南最高，兒童約4；現(xiàn)病患者約2千萬。42021/7/20 星期二概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-182752021/7/20 星期二鄧麗君（1953年1月29日1995年5月8日），生于臺灣省云林縣褒忠鄉(xiāng)田洋村，祖籍為河北邯鄲大名縣鄧臺村。62021/7/20 星期二柯受良1953年 出生于浙江寧波，1956年僅3歲的柯受良隨父母到臺灣。14歲時，他愛上摩托車，以駕車游玩為樂趣。16歲時，他成為一名電影特技演員，從此開始了他的飛人生涯2003年12月9日凌晨4時被送入醫(yī)院延至早上8時，宣告不治，經(jīng)醫(yī)生診斷，死因是哮喘病發(fā)作，未能及時醫(yī)治所致。72

3、021/7/20 星期二定 義 是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組份（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。82021/7/20 星期二病 因受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。1、遺傳：多基因遺傳；遺傳度約70%80%，約2/3的患者有家族史。2、環(huán)境因素激發(fā)因素。92021/7/20 星期二特異性和非特異性吸入物：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑

4、、 昆蟲蛋白（蟑螂）、 SO2、化學(xué)性氣味等。感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶藥物：主要有解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林）、受體阻滯劑（如心得安）、含碘造影劑。環(huán)境因素102021/7/20 星期二其 他運動：運動性哮喘胃食管反流：鼻及鼻竇病變：心理因素：妊娠：氣候112021/7/20 星期二主要發(fā)病機制變態(tài)反應(yīng)氣道慢性炎癥神經(jīng)機制氣道高反應(yīng)性免疫學(xué)機制122021/7/20 星期二一、變態(tài)反應(yīng)速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR: immediate asthmatic reaction）遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR: late asthmatic reaction ）雙相型哮喘反應(yīng)（DAR: d

5、iphase asthmatic reaction ）132021/7/20 星期二速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，1530分鐘達(dá)高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常。介導(dǎo)IAR的主要細(xì)胞是肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞。變應(yīng)原機體APC攝取傳遞信息T細(xì)胞Th2分化 Th2型細(xì)胞因子分泌介導(dǎo)B細(xì)胞合成特異性IgE與效應(yīng)細(xì)胞表面的IgE受體結(jié)合142021/7/20 星期二速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）變應(yīng)原再次進入機體Ag-FcR1-IgE效應(yīng)細(xì)胞合成并釋放炎癥介質(zhì)（組胺）平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性細(xì)胞浸潤 介質(zhì)152021/7/20 星期二遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）約6小時

6、左右開始，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天，臨床癥狀重，肺功能損害嚴(yán)重。機制：變應(yīng)原機體特異性IgEsIgE與FcR2結(jié)合產(chǎn)生介質(zhì)（白三烯） 慢性持續(xù)性炎癥反應(yīng)162021/7/20 星期二雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）IAR+LAR172021/7/20 星期二二、氣道慢性炎癥炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間的相互作用182021/7/20 星期二1、炎癥細(xì)胞（包括一些結(jié)構(gòu)細(xì)胞）嗜堿性粒細(xì)胞/肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞T細(xì)胞（Th1/Th2; Treg/Th17）中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞192021/7/20 星期二2、炎癥介質(zhì)快速釋放性介質(zhì)：組胺、嗜酸性粒細(xì)胞 趨化因子（ECF-A

7、）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCF-A）繼發(fā)產(chǎn)生性（緩慢釋放性）介質(zhì)： LTs（白三烯）、 PGs（前列腺素）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒細(xì)胞胞漿蛋白202021/7/20 星期二3、細(xì)胞因子內(nèi)皮素1（ET-1）生長因子：TGF- 、bFGF粘附分子（adhesion molecules, AMs）白細(xì)胞介素：IL- 4,5,12,13 212021/7/20 星期二炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間的相互作用222021/7/20 星期二三、神經(jīng)機制膽堿能神經(jīng)：M1、M3功能亢進，M2功能低下。腎上腺素能神經(jīng)：腎上腺素能神經(jīng)受體尤其是2受體功能低下。受體功能增強。NANC（非

8、腎上腺素能非膽堿能）神經(jīng)： 舒張介質(zhì)(如NO)減少，收縮介質(zhì)（如P物質(zhì)）增加 P物質(zhì)受體功能增強、VIP（血管活性肽）受體功能不足232021/7/20 星期二氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness, AHR）概念：氣道對各種刺激出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是AHR的重要基礎(chǔ)。AHR為哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。有家族傾向，受遺傳因素的影響。長期吸煙、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。242021/7/20 星期二粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌

9、收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點252021/7/20 星期二病 理大體：支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血、粘液栓形成。鏡下：（1）氣道上皮下肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。（2）粘膜下組織水腫、纖毛上皮剝離，杯狀細(xì)胞增殖，分泌物增多。（3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纖維化，致氣道重構(gòu)。262021/7/20 星期二哮喘病人正常人氣道炎癥充血 腫脹 狹窄272021/7/20 星期二支氣管肺組織HE染色282021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)癥狀：反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患者可自

10、行緩解或經(jīng)治療緩解。292021/7/20 星期二體 征發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。在輕度（包括CVA）或非常嚴(yán)重的哮喘，哮鳴音可無。嚴(yán)重發(fā)作者可有心率增快、奇脈、矛盾呼吸運動、發(fā)紺。302021/7/20 星期二實驗室檢查血常規(guī)一般無明顯變化合并細(xì)菌感染時可有中性粒細(xì)胞增高過敏反應(yīng)嚴(yán)重時嗜酸粒細(xì)胞增多312021/7/20 星期二實驗室檢查痰液檢查：涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、透明哮喘珠；ECP322021/7/20 星期二實驗室檢查肺功能測定：阻塞性通氣功能：發(fā)作時呼氣流速指標(biāo)下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。殘氣增加33202

11、1/7/20 星期二肺功能舒張試驗陽性：FEV1增加12%，且絕對增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。支氣管激發(fā)試驗陽性：FEV1或PEF下降20%。日內(nèi)PEF變異率20%。342021/7/20 星期二實驗室檢查胸部X線緩解期無明顯異常發(fā)作期呈過度充氣狀態(tài)352021/7/20 星期二實驗室檢查血氣分析：低氧血癥PaCO2增高或降低酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂362021/7/20 星期二實驗室檢查特異性變應(yīng)原檢測體外實驗：sIgE檢測體內(nèi)實驗激發(fā)試驗皮試：SPT372021/7/20 星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病

12、毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：382021/7/20 星期二診斷標(biāo)準(zhǔn) (續(xù))（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。（2）支氣管舒張試驗陽性。（3）最大呼氣流量（PEF）日變異率或晝夜變異率20%。符合1-4或4、5兩項者，可以診斷。392021/7/20 星期二1、支氣管哮喘與左心功能不全性呼吸困難（“心原性哮喘”）鑒別診斷402021/7/20 星期二鑒別診斷2、喘息型慢性支氣管炎：實質(zhì)是慢

13、支合并哮喘。3、上氣道阻塞：肺癌等4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤5、COPD412021/7/20 星期二分期急性發(fā)作期 Exacerbation：是指喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆Ｆ涑潭容p重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。體檢時多可在雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音并伴呼氣相延長，肺功能測定呈阻塞性通氣功能障礙。422021/7/20 星期二慢性持續(xù)期 Persistent：是指在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)癥狀。緩解期Catabasi

14、s：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。432021/7/20 星期二病情評價未治療前病情嚴(yán)重程度的分級442021/7/20 星期二未治療前病情嚴(yán)重程度的分級分 級臨 床 特 點1級（間歇）癥狀每周1次；夜間癥狀每月2次；FEV1 (PEF)80%，F(xiàn)EV1（PEF）變異率20%2級（輕度）癥狀每周1次，每月2次, 30%4級（重度）每天有癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀，活動受限；FEV1 (PEF) 30%452021/7/20 星期二哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行時稍活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成

15、句單詞單字不能講話精神狀態(tài)尚安靜稍煩躁焦慮意識障礙出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加30 次/分輔助呼吸肌活動無有常有胸腹矛盾運動哮鳴音呼氣末，散在較響亮，彌漫響亮，彌漫減弱/無脈率 120變慢或不規(guī)則肺性奇脈無，25mmHg若無提示呼吸肌疲勞應(yīng)用支擴劑后PEF占預(yù)計值80%60%-80%60%PaO2（吸空氣）正常60mmHg60mmHgPaCO245 mmHgSaO2 （吸空氣）95%91%-95%90%pH 7.35462021/7/20 星期二并發(fā)癥1、氣胸、縱隔氣腫2、肺不張3、慢支、肺氣腫、肺心病4、支氣管擴張癥5、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化472021/7/20 星期二治 療4820

16、21/7/20 星期二治 療 目 標(biāo)有效控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀，包括夜間無癥狀。防止哮喘加重，使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作。避免所用藥物的不良反應(yīng)。保持正常活動的能力。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。防止不可逆氣流受限。防止哮喘死亡，降低病死率。492021/7/20 星期二哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率1000布地耐德200400400800800氟替卡松100250250500500632021/7/20 星期二茶堿類藥物的

17、藥理作用抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP和cGMP水平；拮抗腺苷受體增加兒茶酚胺分泌抑制炎癥介質(zhì)對離子通道的作用：抑制鈣內(nèi)流誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡等免疫調(diào)節(jié)作用；抑制LAR；其他：增加隔肌張力，減輕膈肌及其他呼吸肌的疲勞等。642021/7/20 星期二臨床藥理作用舒張支氣管平滑肌興奮呼吸中樞和呼吸肌強心、利尿、擴張冠狀動脈低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用652021/7/20 星期二茶堿的臨床應(yīng)用指征哮喘急性發(fā)作慢性反復(fù)發(fā)作性哮喘茶堿可用于慢性癥狀性哮喘的治療，特別是有以下3個指征之一者：（1）對于使用吸入皮質(zhì)類固醇有困難者，如學(xué)齡前兒童；（2）患者更愿接受口服治療者；（3）常規(guī)皮質(zhì)類固醇吸入不能

18、控制癥狀而需附加用藥者。662021/7/20 星期二常用茶堿口服氨茶堿控/緩釋型茶堿靜脈安全、有效血藥濃度6-15mg/L多索茶堿雙羥丙茶堿（喘定）672021/7/20 星期二2受體激動劑的作用2激動劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。682021/7/20 星期二起效時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林福莫特羅慢效班布特羅沙美特羅2受體激動劑的分類近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘692021/7/20 星期二2受體激動劑的應(yīng)用吸入短效：Salbutamol, Terbutalin用于治療輕度哮喘急性發(fā)作，或預(yù)防運

19、動性哮喘有氣霧劑、干粉劑、溶液三種。長效：Salmeterol, Formoterol適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者口服注射702021/7/20 星期二抗膽堿藥的作用可阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。可防治吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。其擴張支氣管的作用較2激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少。可與2激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久。712021/7/20 星期二抗膽堿藥的應(yīng)用某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量2激動劑不良反應(yīng)明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。722021/7/20 星期二抗膽堿藥物吸入劑溴化異丙托品溴化氧托品

20、溴化泰烏托品噻托溴氨霧化劑溴化異丙托品噻托溴氨732021/7/20 星期二其他抗炎藥（一）色甘酸鈉、尼多酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。用于預(yù)防哮喘發(fā)作，包括預(yù)防由于運動、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預(yù)防。742021/7/20 星期二其他抗炎藥（二）白三烯受體拮抗劑扎魯司特（安可來）：20mg,bid孟魯司特（順爾寧）：10mg, qd異丁司特：10mg, bid752021/7/20 星期二抗組胺藥阻斷H1受體，抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。曲尼斯特、酮替酚、（地）氯雷他定、（左）西替利嗪等。氮卓斯丁氣霧劑762021/7/20 星期二特異性免疫療法Allergen Specific Immunotherapy, SIT 也稱變應(yīng)原免疫治療（Allergen immunotherapy, AIT）或脫敏療法（Desensitization）,就是采用患者對某種過敏的變應(yīng)原提取物，通過小劑量反復(fù)注射，最后達(dá)到對該變應(yīng)原耐受的一種針對病因的治療方法。772021/7/20 星期二SIT1997年WHO和國際過敏、哮喘和免疫學(xué)會于瑞士日內(nèi)瓦發(fā)布了