1、心臟驟停后綜合征及其治療 Post-cardiac arrest syndrome 12021/7/20 星期二 A Consensus Statement 2008 From the International Liaison Committee on Resuscitation 心臟學會 復蘇學會 心血管急癥治療委員會 心外科和麻醉學會 心肺 圍手術和危重癥治療學會 American Australian New Zealand European Canada Asia Southern Africa22021/7/20 星期二心臟驟停后綜合征取代 復蘇后綜合征緣于： 1、復蘇多用于指各類

2、休克治療 2、復蘇后綜合征 字面意義復蘇“行為”停止后之病理生理過程 事實復雜的繼ROSC后復蘇期病生理過程剛開始 （Vladimir Negovsky描述）共識作者們 ：心臟驟停后綜合征似較恰當 32021/7/20 星期二CA經CPR后結局 DEATH 70% Death 15%CA Admission 20% ROSC 30% Discharge 5% Death 10%42021/7/20 星期二 (259 cases)OPTIMAL7%POSTRESUSCITATIONSYNDROME18%ROSC25%NO-ROSC75%ALIVE3%DEAD15%CA52021/7/20 星期二

3、CA/CPR結局：3585例Cardiac arrest(CA)30%ROSC70%DEATH20%ADMISSION10%DEATH5%DISCHARGE15%DEATH62021/7/20 星期二迄今ROSC后院內死亡率無改善2006.年美國 National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR)： 成人19 819 例，兒童524例 ROSC后 院內死亡率 67% 和 55% 2008年英國：24 132例 ROSC 后 院內死亡率71%.72021/7/20 星期二ROSC后死亡分析腦因性：腦外因素：心因性： 其它： 820

4、21/7/20 星期二 心臟驟停后綜合征 Post-cardiac arrest syndrome 1972年Foladimier Negovsky首先提出： Postresuscitation disease 認為屬于疾病分類學的獨立實體 之后歐美學者提出 Postresuscitation Postresuscitation Syndrome而今International Liaison Committee on Resuscitation 提出以Post-cardiac arrest syndrome代之92021/7/20 星期二心臟驟停后綜合征指：ROSC 后組織灌注衰竭和臟器功能衰

5、竭 CA持續時間 病情因 CPR時間 而不同 原發病表現譜廣：從立即清醒到深昏迷且無呼吸屬MODS特例預后：80%以上均有時間不等的昏迷 完全神經功能恢復罕見102021/7/20 星期二PCAS四個病理生理過程之綜合1、CA后腦損傷2、CA后心功能不全 3、全身缺血再灌注反應4、持續的誘發病112021/7/20 星期二Nigovsky對PRS的描述6-9小時：腦功能抑制 血流動力學損害 血液流變學損害 代謝紊亂24小時： 循環功能趨于正常 腦功能損害如故 微循環損害嚴重 代謝紊亂 50%病人死亡（再CA，出血，腦水腫、肺水腫）1-3天： 腸通透性增強 肺、肝、腎、胰功能受損3天后： 感染（

6、后期死亡原因）122021/7/20 星期二腦損害I/R結果 灌注衰竭 普遍無血流CA后立即發生 短暫反應性充血15-30秒(缺血后血管麻痹) 持續低灌注全腦血流減50% （ROSC后PGI產出抑制，LT及PGs縮血管產物呈優勢 24Hr顯著） 氧攝取正常或超正常 腦靜脈PO220mmHg 結果：1、腦血流、氧攝取趨于正常 或 2、二者均低于正常或繼發性腦出血而致氧攝取劇降 臨床腦死亡132021/7/20 星期二腦損害的細胞和分子基礎神經細胞內Ca+超載神經細胞膜脂質過氧化蛋白合成抑制細胞凋亡興奮性神經介質過度釋放142021/7/20 星期二神經細胞內Ca+超載供氧中斷-ATP、CP耗竭

7、Ca+泵 Na+泵 Na+ Ca+ (內Na+ 增加之故 ) SR攝Ca+ 受體激活之鈣離子通道開放（N甲基-D-天門冬氨酸）（細胞內Ca+超載激活N甲基-D天門冬氨酸受體） 152021/7/20 星期二細胞內鈣超載激活磷脂酶胞膜磷脂降解 游離脂肪酸 膜損傷 磷脂酶A2 活性 花生四烯酸瀑布反應 PGS TXA2 LTS 自由基 162021/7/20 星期二細胞內鈣超載激活 蛋白酶 脂酶 核酸酶促使 興奮型神經遞質釋放（谷氨酸 天門冬胺酸） 涌入線粒體沉積其內 ATP產生抑制 細胞死亡172021/7/20 星期二細胞內鈣超載促進細胞凋亡1、蛋白酶、脂酶、核酸酶被激活 激活白介素轉化酶IC

8、E或P350 （對細胞凋亡有關鍵作用的基因和基因產物） 滅活正常時抑制這一過程的基因產物2、鈣離子激活NO合酶而產生NO NO與過氧化酶結合而產生自由基ONOO ONOO和OH 引起（1）DNA損傷 （2）導致細胞凋亡182021/7/20 星期二神經細胞膜脂質過氧化缺血-再灌注產生自由基 超氧負離子O2 羥自由基OH 過氧亞硝基ONOO 脂自由基FLR產生機制：白細胞內還原型輔酶氧化酶反應激活 脂環氧酶催化花生四烯酸代謝 （WBC內還原型氧化） 電子傳遞鏈內外的蒽醌介導的反應 黃嘌啉氧化酶(DX-OX)轉化 192021/7/20 星期二自由基損傷膜脂質過氧化 細胞膜 細胞間質損傷(離子依賴

9、性脂質過氧化反應）蛋白和酶破壞（細胞支架損害）核酸破壞 染色體畸變血管內皮損傷No reflowPMN激活 202021/7/20 星期二 PMN激活 激活磷脂酶A2 粘附分子表達 酶性顆粒釋放 （明膠、膠元、彈力硬蛋白酶水解） 自由基產生增加 凝血連鎖反應激活212021/7/20 星期二蛋白質合成抑制 缺血期：ATP、GTP不足 再灌注期： 真核啟動因子磷酸化 新核糖體轉錄復合物形成異常 蛋白質合成抑制 神經功能難恢復 ！ 222021/7/20 星期二興奮性神經介質（谷氨酸）過度釋放花生四烯酸及脂質過氧化產物 抑制谷氨酸再攝取細胞內Ca+超載 促進谷氨酸釋放 導致對神經元受體反復刺激而損

10、傷神經元 232021/7/20 星期二PCAS的腦損害表現 表現譜寬 立即清醒 深昏迷且無呼吸 部分病人有抽搐 80%以上有時間不等昏迷242021/7/20 星期二 腦功能預后實驗室評估（1）EEG：昏迷早期檢測皮質體感誘發電位 18個臨床研究證明 缺失者則難以從缺氧性昏迷中恢復，特異性達 100% （2）神經膠質蛋白S100：鈣結合蛋白 神經及心肌細胞等均可釋出 調節神經變異、 衍生、凋亡低值示預后良好 252021/7/20 星期二 評估預后的臨床方法（1）24Hr后瞳孔對光反射未恢復 （2）72Hr后運動反射未恢復 (疼痛刺激無反應) 二者均示預后不良 死亡或植物人狀態 （2 000

11、例）262021/7/20 星期二評估預后的其它指標 全身肌陣攣 腦水腫、腦梗死或皮質易感區缺血 示預后不良 EEG： G-活動，無活動 低電壓 突出，無反應活動（ 昏迷） 平坦，等電位線 均示預后不良272021/7/20 星期二PCAS一般治療參照感染性休克之目標治療 CVP8 to 12 mm Hg MAP of 65 to 90 mm Hg ScvO2 70%, HCT 30% 或 Hb8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 mLkg1h1, 氧供指數600 mL min1 m2. （oxygen delivery index）282021/7/20 星期二PCAS共識推薦 目

12、標治療證據欠充分MAP of 65 to 100 mm Hg CVP8 to 12 mm HgScvO2 70%尿量1 mL kg1 h1乳酸正常Hb有待確定292021/7/20 星期二氧和2008PCAS共識避免不必要的高血氧濃度避免高通氣氧飽和度達94% to 96%.302021/7/20 星期二2005心肺復蘇指南通氣治療：5個人類研究（LOE2,3,5,7） 大量動物實驗證明： 低Pco2 加重腦缺血性損害建議：由腦損傷后患者治療后果推論 常規通氣，正常Pco2 為適宜 避免高通氣造成低Pco2 （Levels of evidenceLOE）312021/7/20 星期二治療性低溫

13、32C to 34C 12 to 24 hrs目前多數專家推薦24 hours有可能盡快開始 快速靜脈輸注 冷0.9% saline or Ringers lactate 30 mL/kg. 預防和治療顫抖：鎮靜劑緩慢復溫：0.25C to 0.5C per hour)體外復溫322021/7/20 星期二治療性低溫2005CPR指南 1、2組臨床實驗證明： 低體溫改善了某些患者的臨床后果，高體溫有害可致缺血性腦損傷惡化（LOE1、2） VF 患者ROSC后數分鐘至數小時予以低溫治療，33 or 32-34 24hr 2、實驗： 體溫超過37 越多不利神經后果越嚴重（LOE4） 3、兩個實驗（

14、LOE1，2,）證明： 院外VF-CA復蘇后仍昏迷者數分至數小時 低體溫 和體溫持續檢測改善了患者臨床后果 4、一項研究證實（ LOE2）： PEA or Asystole患者復蘇后昏迷經降溫治療 改善了代謝終點乳酸和氧攝取 332021/7/20 星期二2005CPR指南1、 （1）院外VF所致CA 應予3234 1224h （2）院內CA及院外任何 其它心律所致 CA同樣考慮32 34 1224h2、 對復蘇后血液動力學正常，但低體溫者 不必行升溫治療342021/7/20 星期二 鎮靜鎮靜劑使用：機械通氣 治療性低溫 維持低溫 復溫神經肌肉阻斷劑有助于實現低溫 持續靜脈輸注應予以EGG監

15、測充分鎮靜防止低溫顫抖特別重要 鎮靜量表監測甚有幫助352021/7/20 星期二癲癇和肌陣攣的處理1、癲癇和肌陣攣在ROSC后常見2、共識（LOE4、5、8） 癲癇和肌陣攣再次VF等 呼吸驟停 3、除外顱內出血、電解質紊亂后立即 改善通氣、鎮靜劑（肌松劑治療） （時間?） 4、影響對預后判斷,上述藥物均 最低有效劑量362021/7/20 星期二癲癇和陣攣治療藥苯二氮卓類benzodiazepines苯妥因phenytoinsodium valproate普羅撥非Propofol巴比妥 barbiturate. 均可應用但均引起低血壓 氯硝唑Clonazepam 肌陣攣首選 首次發作即可使用

16、 需除外顱內出血及電解質失衡372021/7/20 星期二控制血糖目標：4.4 to 6.1 mmol/L or 80 to 110 mg/DlSICU證據多； 院內死亡率降低 保護神經功能必須監測血糖： 開始胰島素治療時 降溫中 復溫中 382021/7/20 星期二2005CPR指南1、ROSC后高血糖和不良神經后果密切相關 （LOE4, 5 ,7）2、低體溫多導致高血糖（LOE 2）3、建議：檢測血糖，避免治療高血糖時發生 低血糖 以胰島素控制高血糖但避免低血糖 目標血糖120-150mg/dl(待肯定)392021/7/20 星期二腦損害治療 穩定血流動力學：糾正低血壓，避免高血壓 改

17、善氧合：輔助通氣 避免過度氧合 接近正常水平 針對“高顱壓”治療無必要： 不必使用高通氣和滲透性利尿劑（恢復灌注期顱內壓未升高） 穩定內環境：糾正電解質紊亂，避免高血糖 改善其它臟器功能402021/7/20 星期二全身抽搐或癲癇確保氣道通暢，防止窒息藥物控制： 安定一線抗癲癇藥 靜注15秒后血清濃度明顯升高，可抑制異常放電 8分鐘達峰值 治療半衰期15分 劑量0.25mg/Kg 速度5mg/min 大侖丁僅可溶于NS，不能伍用其他藥物 負荷量18mg/Kg， 速度50mg/min，約20-30分推注完畢412021/7/20 星期二腦復蘇現狀1、“亞低溫”在人類證明有效 但對腸和心肌再灌注有

18、不良作用2、鈣通道阻斷劑，大劑量腎上腺素，“硫賁妥昏迷”無效3、蛋白水解拮抗劑，離子鰲合劑，抑制脂質過氧化藥 神經節苷脂， 生長因子（彈力纖維生長因子、胰島素樣生長因 子、神經生長因子）等主要在動物實驗和小樣本人群中 應用，證明有效，尚待深入4、正在試用: 阿片拮抗劑、自由基清除劑、蛋白激酶抑制劑 谷氨酸釋放抑制劑、天門冬氨酸受體拮抗劑 膜穩定劑、 細胞間粘附分子-1拮抗劑、生長 因子等，單用無肯定結果 結合使用可能有前途迄今無實質性進展 根本治療是早復蘇 最短時間內恢復心搏422021/7/20 星期二腎上腺皮質功能不全 ROSC后經常發生 PCAS中使用尚未獲證明 不推薦常規使用皮質激素4

19、32021/7/20 星期二腎功能不全1、PCAS患者 開始腎替代治療指征與一般危重病人相同2、在低溫治療中 個別病人發生一過性腎功能衰竭 28天內恢復442021/7/20 星期二酸中毒問題院內目擊CA：并無代酸來院已CA者：呼酸、代酸并存立足于改善通氣和組織灌注初期不必使用碳酸氫鈉： 細胞內酸中毒 反常性CSF酸中毒 呼吸性酸中毒（CO2 產出通氣排出） 升高組織滲透壓HCO3- 使用指征 ：嚴重低HCO3- 4mmol/l 嚴重酸血癥PH 7.10 嚴重高氯性酸中毒452021/7/20 星期二保證氧合糾正低氧血癥：不論任何原因均應糾正 根據病情選擇輔助呼吸方式密切觀察血氣狀況：務必使P

20、aO2 60mmHg糾正高PaCO2：改善通氣和循環功能 確保氣管插管位置正確 避免低PaCO2462021/7/20 星期二 心功能變化ROSC后整體心肌頓抑 致 心肌收縮功能下降:LVSP dp/dt (最大壓力上升率) SV EF HR 心肌順應性下降：LVEDP/LVEDV 壓力-容積斜率上升影響因素：CA時間 恢復至CA前水平需 數小時至數周472021/7/20 星期二心肌順應性下降 舒張期壓力/容積斜度上升PVacb482021/7/20 星期二心臟收縮功能不全處理 藥物治療：受體激動劑： 多巴酚丁胺 5-15gKg-1min-1. 腎上腺素 磷酸二酯酶抑制劑：米力農等 但正性肌力藥增加氧耗 不利于心肌功能恢復 更不利于腦復蘇 慎重權衡利弊機械輔助：IABP，VAD，部分心肺旁路術492021/7/20 星期二左室舒張功能不全處理超聲檢查證實：LVEDV擴容提高前負荷使左室充盈壓超過正常借以維持CO502021/7/20 星期二心律紊亂處理ROSC后早期可有 竇性 室性 （早搏為主） 室上性除非導致血流動力學不穩定 多數不必處理重點在改善全身狀況512021/7/20 星期二呼吸功能維持呼吸功能障礙：早期I/R致中樞性呼吸衰竭 復蘇操作損傷