1、單肺通氣的問題和解決方法 西南醫院麻醉科 畢敏 單肺通氣對胸科手術幫助很大，但在操作中常常遇到困難，不盡人意。下面討論一些常見的問題，供大家參考。單肺通氣時缺氧的原因單肺通氣時上側肺無通氣，形成額外分流。因為動脈血中混有低飽和度（氧含量）的靜脈血，結果使動脈血氧飽和度下降。此種缺氧血不能用吸入高濃度氧糾正，當分流量為心排量的30%時，吸入純氧只能使動脈氧分壓達到100mmHg。 分流量為心排量50%時，吸入純氧,基本上不能使氧分壓升高。此種缺氧處理上較為困難，只能用減少分流量或避免心排量降低，才能減少其嚴重程度，不能根本解決問題。單肺通氣時分流性缺氧的代償 單肺通氣后使正常的分流量（約為心排量

2、的3-5%）幾乎達到心排量的一半。但實際上較上述理論值為低。因為有代償機制缺氧性肺血管收縮使上側肺動脈內血流量減少使通氣/血流比改善下肺血流因為在心臟下方，血液易于流向該側也使分流量減少影響單肺通氣時缺氧血的因素分流量增加導管位置不正常痰液的阻塞回心血流量氧飽和度降低代謝增加心排量減少雙腔氣管導管位置改變是分流量增加的常見原因在短期內氧飽和度迅速降低，可能伴有氣道壓的變化。手術操作和改變體位是常見原因其中最不易保持正常位置的是右側導管。因為要求將右支氣管側孔保持對齊右上葉開口回心靜脈血氧飽和度(氧含量)低 同樣大小分流量，回心靜脈血氧含量低者進入動脈系統后，對動脈飽和度的影響大若肺微血管氧含量

3、為20ml%,分流量為50 %,混合靜脈血氧含量為15ml%,則動脈血氧含量計算應為17.5ml%。當混合靜脈血氧含量為10ml%，其他條件不變，動脈血氧含量應為15%，降低到原有量的85%。心排量降低使血液經過組織時，組織吸收更多的氧，以滿足組織的氧供的需要結果使局部靜脈血的氧含量降低心排量降低使全身回心血液的氧含量降低手術時若術者操作妨礙心臟正常工作，可使飽和度下降代謝率提高，使氧耗增加 在心排量不變的情況下，同樣也可發生回心靜脈血氧飽和度降低，是動脈氧飽和度低的另一個原因 正確置入雙腔氣管導管 雙腔氣管導管能否放置在正確位置是防止缺氧的關鍵步驟要確定的事項為；確定支氣管遠端開口是進入左或

4、右肺支氣管確定導管插入過深或過淺。上葉支氣管通氣未受阻進入何側支氣管 最好按一定次序來加以確認插入后首先將二個套囊充氣，并將氣管通氣管阻斷，利用支氣管遠端通氣，測定氣管插管是否插入一側支氣管如確認插入支氣管腔，則是否為預計插入相應的支氣管側是否過深 過深時氣管開口也進入支氣管腔支氣管開口可對同側肺通氣用氣管開口通氣時則阻力極大由于氣管開口進入支氣管腔內，前后均有套囊阻斷，此時通氣阻力極大過淺遠端支氣管出口也進入氣管腔，表現為；支氣管開口通氣時雙肺均有呼吸音氣管開口通氣阻力大或不可能氣管開口有前后二套囊阻塞上葉支氣管被導管套囊阻塞增大分流量，造成維持血氧飽和度有困難。右上葉支氣管開口平均離窿突男

5、為2.3cm，女為2.1 cm。左上支氣管開口離窿突男性約為5.4cm，女性為5.0 cm。右上支氣管開口離窿突近，極其容易被套囊阻塞。據報告，當臨床聽診認為位置正確時，纖支鏡觀察約有48%或多或少有問題。左側上支氣管開口離開窿突較遠，一般較少發生將其阻塞。 用左側管的優點由于上述原因，我們現在基本上不論何側開胸，大部采用左側雙腔氣管導管。如遇左肺病變應該用右側管，因可能做套式支氣管切除。選用左側管時如果插入過深，仍然可能阻塞左上葉開口。由于左側管的氣管、支氣管遠端開口間距離平均為6.9cm,大于左上葉開口到窿突間距。因此，即使氣管開口在窿突以上，仍有可能插管過深。觀察氣道壓力大小判斷位置是否

6、正確，除了聽診外，還要觀察比較單肺通氣和雙肺通氣的壓力大小。一般單肺通氣的壓力不應大于雙肺通氣的二倍，否則要仔細檢查上葉開口的阻塞問題 單肺通氣的管理 潮氣量在8-15ml/kg 下肺加用Peep 上肺采用5-10cm CPAP 增加手術側肺血管的阻力 吸入合理的氧濃度 潮氣量與分鐘通氣量潮氣量在8-15ml/kg不會較大影響分流量潮氣量在15ml/kg時，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2 下降因此，10-12ml/kg較為合理 ，用呼吸次數控制二氧化碳分壓壓力應在35cm水柱以下二氧化碳的排除 PaCO2 通常不成為問題。因為動、靜脈差只有6mmHg, 相差不大，和氧分壓完全不

7、同，只要分鐘通氣量在正常范圍，完全可以由單肺通氣將其排出。加用Peep下肺加用PEEP，可增加功能性肺殘氣量，可改善通氣血流比。下肺加用PEEP增加血管阻力，使上肺血流增加。因此對PaO2影響臨床報告結論各異有報告認為，對于FRC較差的肺而言（表現為單肺通氣 PaO2 下降)5-10cm的Peep可能有幫助 上肺采用 CPAP上肺采用5-10cm CPAP能有效地增加飽和度，尤其是將上肺膨脹后再用CPAP將其維持在此狀態更為有效。太高的CPAP將肺膨脹，不便于手術操作 增加手術側肺血管阻力若各種方法均不奏效，可請術者協助，盡可能增加手術側肺血管的阻力如為肺葉切除手術，可盡快阻斷血管，減少分流量

8、。可有明顯效果食道手術必要時可在肺門處用索帶臨時增加肺血管阻力。均能有效增加動脈氧飽和度 有報告手術醫生用拉勾將肺壓迫，也能增加PaO2用純氧或加其他氣體理論上純氧易使肺泡萎陷，長時間應用造成肺炎癥（短時間12小時無問題）分流量超過50%時，吸入純氧基本上不能提高氧分壓高濃度氧氣吸入只能對通氣不足的肺泡有用，因此只要避免有通氣不足的肺泡，吸入高濃度氧似無必要低飽和度和缺氧的關系飽和度是HbO /Hb100%若HbO為150gm/l，飽和度為85%的血液帶氧能力和HbO為127.5gm/l，飽和度為100% 相當。（150gm/l85% = 127.5gm/l因此，判斷有無組織缺氧或能否耐受缺氧血的程度時應加考慮 HbO含量和其他因素缺氧血和組織缺氧缺氧血和組織缺氧不完全等同代償機制通過加強氧的運輸和增加組織對血氧的攝取心排量增加，可加速氧運送速度組織氧供不足可增加攝取