1、危重病人的觀察 與護(hù)理 第1頁，共103頁。第2頁，共103頁。第3頁，共103頁。大房間備用床第4頁，共103頁。第5頁，共103頁。第6頁，共103頁。第7頁，共103頁。第8頁，共103頁。第9頁，共103頁。三腔喂養(yǎng)管第10頁，共103頁。第11頁，共103頁。第12頁，共103頁。第13頁，共103頁。 危重病人的觀察 常用急救技術(shù) 常見危重疾病急救護(hù)理 第14頁，共103頁。病情觀察的意義及對(duì)護(hù)士要求為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)可及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護(hù)理措施及

2、時(shí)處理，防止病情變化，挽救病人生命。要求護(hù)士：有廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力第15頁，共103頁。病情觀察的意義及對(duì)護(hù)士要求為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)可及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護(hù)理措施及時(shí)處理，防止病情變化，挽救病人生命。要求護(hù)士：有廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力第16頁，共103頁。病情觀察的意義及對(duì)護(hù)士要求為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)可及時(shí)了

3、解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效的護(hù)理措施及時(shí)處理，防止病情變化，挽救病人生命。要求護(hù)士：有廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力第17頁，共103頁。要做到五勤：勤巡視勤觀察勤思考勤詢問勤記錄第18頁，共103頁。什么是危重病？發(fā)病急病情危重預(yù)后難預(yù)料19第19頁，共103頁。一、危重病人的病情觀察觀察的方法：直接法和間接法1、直接法：試、觸、叩、聽、嗅2、間接法：隨時(shí)觀察、主動(dòng)觀察、重點(diǎn)觀察觀察的內(nèi)容：與醫(yī)生家屬的交流，閱讀病例、借助各種儀器。第20頁，共103頁。1、生命體征T:體溫低于35 或高于40 提示病情嚴(yán)重。 P:脈搏450U

4、,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血紅素增高。5，肺通氣/灌注(V/Q)掃描呈Vn/Qo(n正常，q沒灌注)。6，肺血管造影，其X線征象為肺血管內(nèi)缺損或肺動(dòng)脈有斷流現(xiàn)象，本方法是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確而可靠的措施。7，如可疑下肢深靜脈血栓，可行肢體靜脈造影，多譜勒超聲血管檢查。第63頁，共103頁。肺栓塞預(yù)防雖然肺栓塞的栓子可來源于全身任何體靜脈系統(tǒng)和右心房、室，但最多還是來自下肢深靜脈，因此，肺栓塞的最重要預(yù)防是針對(duì)下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應(yīng)減少臥床時(shí)間，鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，如需長(zhǎng)期臥床者應(yīng)定期做下肢應(yīng)臥床休

5、息，下肢減少活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用抗生素和抗凝劑。手術(shù)和創(chuàng)傷后主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以減輕血液停滯。64第64頁，共103頁。慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時(shí)可行預(yù)防性抗凝治療。長(zhǎng)途乘車、乘機(jī)者應(yīng)適時(shí)活動(dòng)下肢，以防血栓形成。疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時(shí)診斷，早期治療。對(duì)于“原發(fā)性”(遺傳性)高凝狀態(tài)或有深靜脈血栓形成-肺栓塞家族史者應(yīng)及早檢查和發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制的缺陷，如AT、C蛋白、S蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等。發(fā)病后應(yīng)終生抗凝，積極安裝下腔靜脈濾器等。第65頁，共103頁。國(guó)外肺栓塞的發(fā)病

6、率很高，美國(guó)每年發(fā)病率約60萬，三分之一死亡，占死因第三位。也有報(bào)告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢(shì)。我國(guó)尚無確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例(11%)，占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病。第66頁，共103頁。1、中心靜脈置管的護(hù)理1、穿刺點(diǎn)敷貼至少每周一次，紗布應(yīng)兩天更換一次，如敷貼變濕或松動(dòng)受污染，應(yīng)立即更換。2、出汗多患者、高溫季節(jié)、穿刺點(diǎn)有出血或滲血情況 應(yīng)首選無菌紗布敷料。3、為避免感染，應(yīng)盡可能使用單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管必須

7、有明確標(biāo)識(shí)，注明管道名稱和穿刺日期，常規(guī)不需要更換導(dǎo)管。當(dāng)不需要或發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。4、導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。第67頁，共103頁。 人工氣道的建立 簡(jiǎn)易人工氣道 氣管內(nèi)插管 氣管切開置管 人工氣道的管理 環(huán)境管理 插管位置管理 氣囊的管理 人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 濕化2、氣道的建立與護(hù)理第68頁，共103頁。第69頁，共103頁。建立人工氣道的方法簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管氣管內(nèi)插管:經(jīng)口、經(jīng)鼻 氣管切開置管第70頁，共103頁。71第71頁，共103頁。第72頁，共103頁。簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管作用 防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻 預(yù)防病人咬傷舌頭長(zhǎng)

8、度 以口角到下頜關(guān)節(jié)或口角到耳垂， 成人9CM第73頁，共103頁。附：口咽管置入第74頁，共103頁。特點(diǎn)：易插入，方便迅速 刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐 容易異位和滑脫 易引起喉痙攣 可引起舌和牙齒的損傷簡(jiǎn)易人工氣道第75頁，共103頁。簡(jiǎn)易人工氣道鼻咽通氣管作用 解除咽腔組織或器官對(duì)聲門的梗阻 吸引咽腔分泌物，保證上呼吸道通暢長(zhǎng)度 從鼻前庭到咽腔聲門的前方 第76頁，共103頁。附：鼻咽管置入第77頁，共103頁。特點(diǎn)：利于口腔護(hù)理,無惡心、嘔吐 病人能耐受，避免損傷舌牙 鼻粘膜潰瘍壞死 導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足 凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用簡(jiǎn)易人工氣道第78頁，共103頁。氣

9、管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管第79頁，共103頁。氣管插管經(jīng)口氣管插管位置：隆突上2-3cm長(zhǎng)度：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm)男性：22-24； ID 7.5-8.5女性：21-23； ID 7.0-8.0 兒童：1歲 (年齡/2)+13 1歲 1/2體重 + 8(9)第80頁，共103頁。第81頁，共103頁。氣管插管經(jīng)鼻氣管插管位置：隆突上2-3cm 鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm)男性：23-26 ID

10、 7.0-8.0女性：22-24 ID 6.5-7.0兒童：1歲 (年齡/2) + 15 ID（年齡/4)+4mm 1歲 1/2體重 + 8(9) ID 4mm第82頁，共103頁。用物準(zhǔn)備：選擇氣管導(dǎo)管，插管導(dǎo)芯、喉鏡、牙墊、開口器、吸痰管、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、膠布向病人做解釋，取下患者義齒，清除口腔分泌物 檢查氣囊是否漏氣擺體位，仰臥頭后仰位，使用簡(jiǎn)易呼吸器接100%氧氣，插管過程中注意生命體征插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣將導(dǎo)管與牙墊一起固定，清理氣道，接呼吸機(jī)記錄插管位置并標(biāo)記協(xié)助患者擺好體位，必要時(shí)約束患者雙手洗手記錄經(jīng)口氣管插管護(hù)理配合流程第8

11、3頁，共103頁。氣管切開明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受,可長(zhǎng)期保留或終身帶優(yōu)點(diǎn)第84頁，共103頁。氣管切開 適應(yīng)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣者已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷不能行氣管插管者對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施第85頁，共103頁。氣管切開的并發(fā)癥出血 手術(shù)止血不充分、手術(shù)機(jī)械刺激、長(zhǎng)時(shí)間壓迫、套管前端壓迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管皮下、縱隔氣腫氣道閉塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過度膨脹致套管變形、套管位置不妥氣管狹窄 切口附

12、近氣管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍瘢痕化造成拔管后氣道狹窄第86頁，共103頁。氣管切開護(hù)理配合流程用物準(zhǔn)備：選擇氣管切開導(dǎo)管，氣管切開包、消毒藥液、麻醉鎮(zhèn)靜劑吸痰管、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、照明設(shè)備、無菌紗布、無菌手套等向病人做解釋，必要時(shí)約束患者雙手檢查氣囊是否漏氣擺體位，肩下墊起，仰臥頭后仰位，肩下墊起，伸直頸部，氣管居中 與手術(shù)醫(yī)生配合，密切觀察病人反應(yīng)及監(jiān)測(cè)生命體征插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣固定好氣管套管，固定帶松緊度以通過一指為宜，清理氣道，接呼吸機(jī)協(xié)助患者擺好體位，必要時(shí)約束患者雙手洗手記錄第87頁，共103頁。第88頁，共103頁

13、。第89頁，共103頁。氣囊的管理選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O氣囊壓力35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染高容積量低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第90頁，共103頁。氣囊的管理口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍氣囊充氣方法 應(yīng)用氣囊測(cè)壓表 最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積 第91頁，共103頁。氣囊的管理理想的套囊充氣 封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)不影響氣管粘膜毛細(xì)

14、血管血流灌注，可采用最小漏氣技術(shù)和最小閉合容量技術(shù)兩種方法 最小閉合容量（MOV） 最小漏氣技術(shù)（MLT）定義 套囊充氣后，吸氣時(shí)無氣體漏出 套囊充氣后，吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟 1將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，1同前 直到聽不到漏氣聲為止 2抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣量。 2然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到 3再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止 吸氣聽到少量漏氣為止優(yōu)點(diǎn)：1不易發(fā)生誤吸。 1避免套囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍 有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出 2不影響潮氣量。 2減少了潛在的氣道損傷缺點(diǎn)： 易發(fā)生氣道損傷 1易發(fā)生誤吸，套囊周圍的滯留物滲入 2對(duì)潮氣量有

15、影響。 第92頁，共103頁。人工氣道內(nèi)分泌物的吸引咳嗽能力喪失，吸痰是清除人工氣道內(nèi)分泌物的唯一方法呼吸機(jī)管道不宜固定過牢操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下吸痰方式：開放式和密閉式第93頁，共103頁。人工氣道內(nèi)分泌物的吸引正確吸痰方法適時(shí)吸痰 嚴(yán)格無菌操作 吸痰管的選用 吸痰時(shí)的動(dòng)作吸引壓力 萬向接頭的作用有效吸痰程序 第94頁，共103頁。臨床常用人工氣道加溫加濕方法 溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入氣道內(nèi)注入或滴入藥物濕化第95頁，共103頁。濕化效果判斷濕化滿意：痰液稀薄，可順利吸出或咳出；無痰栓，呼吸通暢，患者安靜。濕化過度：痰液多度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁嗆咳，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、血氧飽和度下降及心率、血壓等改變。濕化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然地吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降等。第96頁，共103頁。氣道內(nèi)吸痰的方法和監(jiān)測(cè)措施吸痰指征：患者出現(xiàn)咳嗽，呼吸增快，呼吸困難，血壓升高，脈搏增快，聽診有啰音，呼吸音延長(zhǎng)，氣道峰壓升高，Spo2降低