1、胸痛的診斷及鑒別診斷 蘭州市第二人民醫院 第1頁，共70頁。胸痛為主訴的病人占急診內科病人的520，在三級醫院里更是占了2030。急性胸痛的臨床表現各異，病情千變萬化，危險性也存在著較大的區別，多數情況下可能預示有嚴重的不良預后，比如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等高危疾病。而越是嚴重的疾病，其預后就越具有時間依賴性，即診斷越早，治療越及時，預后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。對這些預后不良的疾病，倘若誤診或漏診就會導致嚴重的甚至是致命的后果。第2頁，共70頁。胸痛患者病因統計病因 全體資料 醫療中心病人 急診出車急診門診心源性 20% 60% 69% 45%神經源性 43% 6% 5%14%肺源

2、性 4% 4% 4% 5%胃腸道源性 5% 6% 3% 6%精神源性 11% 5% 5% 8%其他 16% 19% 18% 26%第3頁，共70頁。早期診斷危險分層正確分流科學救治第4頁，共70頁。胸痛發病機制 組織損傷K、H 、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質及前列腺素等刺激肋間神經感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動脈感覺纖維、支配氣管支氣管及食管的迷走神經感覺纖維和膈神經的感覺纖維胸痛第5頁，共70頁。放射疼痛及牽涉痛： 某一內臟與體表某一部位同受脊神經后根傳入神經支配，當內臟出現組織損傷時其痛覺沖動大腦皮質內臟局部疼痛及相應體表部位疼痛。第6頁，共70頁。 炎癥、肌肉缺氧、內臟膨

3、脹、機械壓迫、異物及化學刺激、外傷及腫瘤等均可引起胸痛第7頁，共70頁。胸痛的病因1 .胸腔內結構疾病2 .胸壁組織的疾病3 .膈下臟器的疾病4 .功能性胸痛第8頁，共70頁。胸腔內結構疾病心源性胸痛非心臟結構引起的胸痛主動脈病變肺部疾病胸膜疾病食管疾病膈肌病變第9頁，共70頁。心源性胸痛最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是不穩定心絞痛、急性心肌梗死，即急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。第10頁，共70頁。非心臟結構引起的胸痛胸腔內除心臟

4、外的其他器官結構包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態下都可以引起胸痛。第11頁，共70頁。主動脈病變最嚴重的是主動脈夾層，可以表現為劇烈的胸痛。近年來該病的發病率似乎在增高，可能與高血壓病、動脈硬化的發病率增高有關，另外，有關主動脈夾層檢查手段的進步也是該病報道增加的原因之一。男性多見，90病人有高血壓病。第12頁，共70頁。肺部疾病肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓賽、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等。第13頁，共70頁。胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。第14頁，共70頁。食管疾病常見的有食管賁門失弛緩

5、癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等，其中返流性食管炎經常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常常可以用硝酸甘油緩解，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛相混淆。第15頁，共70頁。膈肌病變食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內占位病變都可以表現為不同程度的胸痛。第16頁，共70頁。胸壁組織的疾病構成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經在出現炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業可以引起同側胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯觸動或壓痛。反而言之，對于胸壁局部有壓痛的

6、胸痛病人應該首先考慮胸壁組織的疾病。第17頁，共70頁。膈下臟器的疾病膈下臟器中，在病理狀態下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數表現為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現為胸痛，此時容易造成誤診。一個老年男性病例，表現為陣發性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發潰瘍，經過抑酸治療后胸痛未在發作。另外，結腸脾曲過長時，有些情況下也可以引起左側胸痛，臨床上稱為結腸脾曲綜合征。第18頁，共70頁。功能性胸痛 在年輕人和更年期女性出現的胸痛中，功能性胸痛占有相當的比例，常見的有心神經官能癥、過度通氣綜合征等。第19頁，共70頁。 胸痛的特征1.疼痛部位

7、與放射部位2.疼痛性質3.疼痛時限4.誘發因素5.緩解因素和伴隨癥狀 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫生接診急性胸痛病人時需要重點詢問的內容，相當部分的胸痛病人單純依靠詳細的病史詢問就可以基本診斷。第20頁，共70頁。部位1.部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；2.以心前區為主要疼痛部位的胸痛則見于心絞痛、急性心包炎、左側肋間神經炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；3.胸部側面的疼痛則往往發生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；4.肝臟或膈下病變也可以表現為右側胸痛；5.局限于心尖區或左乳頭下方的胸痛多為心神經官能癥等

8、引起的功能性胸痛，也可以是結腸脾曲綜合征等。第21頁，共70頁。放射部位與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變。第22頁，共70頁。疼痛性質 相當一部分疾病引起胸痛在疼痛性質上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。1.當病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時，強烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。2.而刀割樣

9、銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。3.主動脈夾層發生時多表現為突發的撕裂樣劇痛，具有較強的特征性。4.表現為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。 胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。第23頁，共70頁。疼痛時限 疼痛持續的時限對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。1.只是一瞬間或不超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。2.持續2至10分鐘的胸痛，多為穩定性胸痛，而持續10到30分鐘的則多為不穩定心絞痛。3.持續30

10、分鐘以上甚至數小時的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續時間長，不易在短時間內緩解。第24頁，共70頁。誘發和緩解因素 心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動誘發，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。 食管痙攣的胸痛多在進食冷液體時誘發，有時也可以自行發作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。 急性胸膜炎引起的胸痛常與呼

11、吸和胸部運動有關，深呼吸可以誘發其加重，屏氣時可以減輕。 肌肉骨骼和神經性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。 而功能性胸痛多與情緒低落有關，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發。 Mallory-Weiss綜合征則往往在劇烈嘔吐后發生。 由此可見，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。第25頁，共70頁。伴隨癥狀1.胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。2.胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統疾病。3.胸痛伴隨發熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。4.當胸痛同時伴有明顯的呼吸困難時往往提示病變嚴重累及

12、心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。5.伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。6.而當胸痛病人出現明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時應該想到心神經官能癥等功能性胸痛的可能。第26頁，共70頁。對于急性胸痛病人，一般不可能進行全面、系統的體格檢查，因為多數情況下病情不允許醫生有充分的時間這樣做。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據病人的病史特征和個人的臨床思維分析進行一些重點體查。體格檢查第27頁，共70頁。首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫，懷疑主動脈夾層時應該測四肢血壓，多數血壓低的病人常同時有皮膚濕冷的表現。頸部要注意有無異常血管搏動

13、，有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查自然是重點，要注意胸廓有無單側隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內容，令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。腹部也需要關注，應注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區部位。對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據。 必要的體格檢查第28頁，共70頁。輔助檢查1.血常規對判斷有無感

14、染存在是必不可少的檢查，2.心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學是確診急性心肌梗死的重要手段，3.D二聚體對急性肺栓塞的診斷又較好的支持價值，4.動脈血氣分析、胸部X線檢查有助于判斷有無氣胸和呼吸衰竭，5.大便潛血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍，6.腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在，7.心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率，8.冠狀動脈造影對反復胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人是項有價值的檢查手段。第29頁，共70頁。急性胸痛的處理原則和流程 對急性胸應痛病人的處理應注意這樣兩個原則：其一，要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性

15、氣胸等；其二，對不能明確診斷的病人應常規留院觀察病情演變，嚴防發生離院后猝死這類嚴重心臟事件。第30頁，共70頁。 具體處理流程如下： （1）首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩定的病人，應立即開始穩定生命體征的治療；同時開始下一步處理； （2）對生命體征穩定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進行有針對性的輔助檢查； （4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療，對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般多建議6個小時左右。第31頁，共70頁。胸痛的鑒別診斷 一、心血管系統疾病 二、呼吸系

16、統疾病 三、消化系統疾病 四、骨骼及胸壁病變 五、精神心理疾病第32頁，共70頁。心血管系統疾病1.急性冠脈綜合征2.急性主動脈夾層3.急性心包炎4.主動脈瓣病變5.肥厚型心肌病第33頁，共70頁。急性冠脈綜合征不穩定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或瀕死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續時間大多在數分鐘，伴有冷汗或恐懼感，舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。不典型胸痛性質：老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區、后背部悶痛不適，發作時心電圖表現為ST段下移，可有一過性心律失常，心肌生化標記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛：多在心前區與胸骨后，也可位于上

17、腹部及背部，疼痛性質為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續時間多在30min以上，可達數小時可同時伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，心電圖動態演變過程，心肌生化標記物陽性。第34頁，共70頁。 第35頁，共70頁。 第36頁，共70頁。急性主動脈夾層急性主動脈夾層(acute aortic dissection ,AAD)發病急驟，在心前區或胸骨后突然出現的撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續數小時至數天，硝酸甘油不緩解，患者大多有高血壓或動脈硬化病史，且血壓長期控制不達標，心電圖無動態演變，X線見主動脈陰影增寬，主動脈強化CT可明確診斷。第37頁，共

18、70頁。第38頁，共70頁。急性心包炎 胸痛較劇烈，多位于心前區，呈持續性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時加重，前傾位時可減輕或緩解，常伴發熱，心包摩擦音是心包炎的重要體征，心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標記物正常或輕度升高，X線及心臟彩超可見積液。第39頁，共70頁。主動脈瓣病變可出現典型的心絞痛癥狀，聽診主動脈瓣狹窄或關閉不全的特征性雜音，心電圖表現為左室肥厚伴ST-T繼發性改變，可有心房顫動或室性心律失常，超聲心動圖為確定主動脈瓣病變的重要方法。第40頁，共70頁。肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥。聽診心尖區內側或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音，心電圖在、

19、aVF及V4-6導聯上出現深而窄的Q波，相應導聯T波直立，超聲心動圖可確診第41頁，共70頁。呼吸系統疾病 1.急性肺動脈栓塞 2.自發性氣胸 3.肺炎 4.肺癌、肺部轉移癌及縱隔腫瘤5.胸膜炎第42頁，共70頁。急性肺動脈栓塞突然發生胸痛、呼吸困難、發紺，甚至出現休克癥狀，偶伴發熱、咳嗽、咯血，可有胸膜摩擦音及濕性啰音，多有外傷、臥床、近期手術史，心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形，X線楔狀陰影，動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500ug/L，多排強化CT可確診。第43頁，共70頁。 第44頁，共70頁。自發性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸

20、痛加重，張力性氣胸可有循環衰竭甚至昏迷，查體患側胸部飽滿，氣管向健側移位，呼吸音減弱或消失，X線可見患側透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。第45頁，共70頁。肺炎患側胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升，X線或CT有淡薄或片狀陰影，實驗室檢查痰涂片或培養有致病菌生長。第46頁，共70頁。肺癌、肺部轉移癌及縱隔腫瘤 胸痛無特異性，可同時伴咳嗽、咯血及發熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經時聲音嘶啞，X線和CT見浸潤影、粟粒病灶和空洞，轉移征象有肺門及縱隔淋巴結腫大，痰細胞學檢查對肺癌有重要意義。第47頁，共70頁。胸膜炎 呼吸時刺痛感，伴

21、咳嗽發熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。第48頁，共70頁。消化系統疾病 1.反流性食管炎或食管痙攣 2.食管裂孔疝和食管癌 3.膽石癥并急性膽囊炎第49頁，共70頁。反流性食管炎或食管痙攣 反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難，臥位時加重，直立時減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時可見龕影，食管滴酸試驗陽性，食管痙攣吞咽時胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，心電圖無缺血改變，鋇餐可確診。第50頁，共70頁。食管裂孔疝和食管癌胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時發作或加重，伴吞咽困難，中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結腫大，上消化道鋇

22、餐及內鏡檢查可確定診斷。第51頁，共70頁。膽石癥并急性膽囊炎 疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷，也可出現類似心絞痛發作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現ST-T 的改變，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術后一切恢復正常。第52頁，共70頁。骨骼及胸壁病變 1.肋骨軟骨炎 2.肋間神經痛 3.帶狀皰疹第53頁，共70頁。肋骨軟骨炎 觸痛，疼痛與體位有關，心電圖正常。第54頁，共70頁。肋間神經痛 刺痛或灼痛，并沿肋間神經分布。局部壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯，肋間神經良惡性腫瘤引起的胸痛為持續性，常較劇烈，局部檢查可發現腫瘤

23、存在。第55頁，共70頁。帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛，病側皮膚上出現多個散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋間神經分布，不越過中線，或僅累及對側皮膚的小部分，心電圖正常。第56頁，共70頁。精神心理疾病1.自主神經功能紊亂2.抑郁癥 第57頁，共70頁。自主神經功能紊亂 癥狀多但不典型，除了訴說胸痛外，還伴胸悶、心慌、頭昏耳鳴或精神不振，常由精神刺激或生活壓力大等誘發，有些患者伴長期失眠癥，心電圖可有輕微ST-T改變，或非特異性改變。第58頁，共70頁。抑郁癥 胸部持續沉重感，與活動無關，心電圖檢查正常。第59頁，共70頁。要點復習一、胸痛的可能病因二、胸痛問診的重點及意義：部位和放射、性質、誘發因素

24、、時限 、緩解因素、伴隨癥狀 三、體格檢查要點 第60頁，共70頁。胸痛的可能病因 1、胸內結構的疾病：心臟：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴張型心肌病非心臟結構：主動脈：主動脈夾層肺：肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動脈高壓胸膜：胸膜炎消化道：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病膈肌:膈疝縱膈:腫瘤2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經、脊髓神經根、頸椎病3、膈下臟器(少見)：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。4、功能性疼痛：心神經官能癥、X綜合征、過度通氣。第61頁，共70頁。胸痛問診的重點及意義 （一）疼痛部位提示 （二）放射部位提示 （三）疼痛性質提示 （四）誘發和緩解因素的提示 （五）持續時間提示 （六）伴隨癥狀的提示 第62頁，共70頁。疼痛部位提示 l、胸骨后：AP、主動脈夾層、食管疼痛；2、心前區：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹；3、胸部側面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；4、心尖區(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；第6