1、前言妊娠與椎管內麻醉有關的生理改變常用硬膜外局麻藥常用脊麻局麻藥我們的研究West China Second Hospital Sichuan University第1頁，共57頁。在過去的20年并發癥推動了產科麻醉的發展第2頁，共57頁。美國10年間剖宮產麻醉方式變化West China Second Hospital Sichuan University第3頁，共57頁。19791990美國與麻醉有關的產婦死亡129例West China Second Hospital Sichuan University第4頁，共57頁。妊娠期與椎管內麻醉有關的生理病理學變化1、妊娠時產婦為平衡前移的重

2、心，腰曲更為嚴重，腰椎椎間隙變窄，導致硬膜外和腰椎穿刺較為困難2、妊娠期間激素的效應及胎兒機械性壓迫可導致骨盆的擴張和旋轉其結果是： 1）、在側臥位時產婦的頭位置更低，當鞘內注射局麻藥后藥液易向頭側擴散 2)、髂骨最高點連線由非妊娠時的L4椎體或L4-5間隙，升至L3-4，這樣可能導致穿刺點選擇有誤，如選擇L3-4，實際可能是L2-3West China Second Hospital Sichuan University第5頁，共57頁。3、胸突最低點上移（由妊娠時的T8上移至T6）平臥位時高比重局麻藥容易向頭部擴散4、下腔靜脈受壓迫及血管內容量增加，導致硬膜外腔靜脈充盈，與非妊娠病人比較，

3、血管損傷幾率增加5、妊娠激素改變導致組織水腫，使黃韌帶的鑒別較為困難穿破硬膜的幾率增加West China Second Hospital Sichuan University第6頁，共57頁。6、腹內壓升高，硬膜外靜脈擴張，使硬膜外腔有效空間減少，并避免了藥物自椎間孔散失。腦脊液低蛋白使局麻藥的非結合部分增加，即有活性的游離藥物增多。或許由于孕酮水平增高，對局麻藥的敏感性改變。所以硬膜外阻滯所需局麻藥用量較非妊娠病人減少，局麻藥用量也相應減少30%50%West China Second Hospital Sichuan University第7頁，共57頁。7、妊娠時血液的變化 1）妊娠期

4、間大多數凝血因子增加形成高凝狀態 2）妊娠晚期血小板計數可能輕度減少而在體內活性增加 3）健康產婦發生血小板計數降低的幾率接近8%。（妊娠 婦女血小板在50 109/L的處理應和一般正常婦女一樣）West China Second Hospital Sichuan University第8頁，共57頁。產科常用椎管麻醉內方法脊麻（SA)硬膜外麻醉(EA)腰硬聯合麻醉(CSE)West China Second Hospital Sichuan University第9頁，共57頁。產科椎管內麻醉的目的剖宮產分娩鎮痛West China Second Hospital Sichuan Unive

5、rsity第10頁，共57頁。用于分娩鎮痛局麻藥要求鎮痛有效并可控制孕婦安全不減弱產力不改變產道不抑制胎兒West China Second Hospital Sichuan University第11頁，共57頁。常用局麻藥常用局麻藥均易通過胎盤局麻藥依其化學結構分為酯類、酰胺類酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應較酯類多West China Second Hospital Sichuan University第12頁，共57頁。酯類（普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因）其酯鍵大多經血漿膽堿酯酶以不同的速度水

6、解，也在胎盤內水解，其中氯普魯卡因的水解速度最快，移行至胎兒較少較安全，毒性較低，作用時間短酰胺類作用可靠，滲透性強，作用時間較長，不良反應不多，故仍被產科普遍應用West China Second Hospital Sichuan University第13頁，共57頁。局麻藥的毒性作用毒性作用由高到低的順序是： 布比卡因丁卡因依替杜卡因利多卡因氯普魯卡因West China Second Hospital Sichuan University第14頁，共57頁。常用毒麻藥的硬膜外一次使用極量：普魯卡因 1g (200mg/kg) 利多卡因 400mg (8mg/kg)丁卡因 75mg (1

7、.5mg/kg)布比卡因 225mg ( 4.5mg/kg)羅哌卡因 200mg (4mg/kg)West China Second Hospital Sichuan University第15頁，共57頁。硬膜外用藥 32-氯普魯卡因在用于剖腹產術的局麻藥物中，2-氯普魯卡因起效最迅速（約5 min），持續時間最短，大約45 min。因其迅速被母體血漿膽堿酯酶降解，其局麻藥毒性風險較其它局麻藥物低，移行到胎兒最少副作用是該藥可拮抗硬膜外阿片類藥物（特別是芬太尼）。這與2-氯普魯卡因（或其代謝產物）與阿片受體結合有關West China Second Hospital Sichuan Univ

8、ersity第16頁，共57頁。在特殊情況下氯普魯卡因能有效緊急剖宮產、補救硬膜外麻醉不足。當確信導管置于硬膜外腔，并以給予最大安全劑量的酰胺類麻醉劑未達到需要的阻滯水平時，補充10ml-20ml的氯普魯卡因通常能達到滿意的手術麻醉水平考慮氯普魯卡因可能存在神經毒性，禁止鞘內使用West China Second Hospital Sichuan University第17頁，共57頁。 1.5-2利多卡因添加腎上腺素（1：200，000）最大劑量增加，加與不加最大劑量分別是7 mg/Kg和5 mg/Kg；麻醉時間延長，麻醉效果增強堿化利多卡因可以加快起效時間，PH的提高使更多局麻藥處于非離子

9、化脂溶性的自由堿狀態，容易穿過神經鞘，從而加速起效時間，增加神經阻滯程度。但麻醉平面擴散也快配制8.4%碳酸氫鈉1ml+2利多卡因10ml，PH可以升至7.08-7.51West China Second Hospital Sichuan University第18頁，共57頁。 0.5的布比卡因0.5的布比卡因起效緩慢（約30 min），持續時間較長（約120-180 min）。同時布比卡因對胎兒幾無影響。但由于使用高濃度的布比卡因報道出現難治性心跳驟停，且多發生于產婦，美國FDA禁止0.75的布比卡因用于產科麻醉。因為0.75的布比卡因所產生的全身中毒癥狀較其低濃度更難復蘇West Chi

10、na Second Hospital Sichuan University第19頁，共57頁。通過堿化布比卡因加快起效，其效果不如短效局麻藥明顯，而且適宜堿化與堿基完全沉淀之間的差數很小。堿化液用量是堿化利多卡因的1/10, 每10 ml布比卡因中可加入0.1 ml碳酸氫鹽West China Second Hospital Sichuan University第20頁，共57頁。妊娠期更易發生局麻藥中毒的原因尚未明確，這可能與該人群更常使用布比卡因和妊娠期間硬膜外靜脈叢充盈更易刺破有關此外，妊娠期間的生理變化使這些患者更難復蘇。雖然妊娠并未增加布比卡因的心臟毒性，但布比卡因毒性后，其對心臟功

11、能的損害較其它局麻藥明顯West China Second Hospital Sichuan University第21頁，共57頁。 0.5羅哌卡因羅哌卡因不如利多卡因起效迅速，但羅哌卡因作用時間較長，大約120-180 min。與布比卡因相比，羅哌卡因具有明顯的安全性（如心臟毒性降低）。同布比卡因不同，羅哌卡因是單一的S-異構體，這較R-異構體的心臟毒性降低West China Second Hospital Sichuan University第22頁，共57頁。羅哌卡因的側鏈較短，脂溶性低，臨床資料和動物實驗均表明其作用較布比卡因低，作用強度約為布比卡因的2/3。效能問題是潛在的臨床價

12、值的關鍵，有人認為其心臟的毒性及運動阻滯小僅僅是低效能所致。羅哌卡因在產科大部分用于硬膜外分娩鎮痛,一般采用低濃度加阿片類藥物West China Second Hospital Sichuan University第23頁，共57頁。 左旋布比卡因左旋布比卡因為布比卡因的左旋鏡像體，其心臟毒性低且與作用強度無關，與右旋體或外消旋混合物相比無選擇性阻滯。將0.5%布比卡因和0.5%左旋布比卡因分別用于剖宮產麻醉；0.25%布比卡因和0.25%左旋布比卡因分別用于分娩鎮痛，它們的起效時間、鎮痛質量、感覺阻滯的擴散及不良反應等方面沒有明顯差別Bader AM.Tsen LC.Camann wR.N

13、ephew E,Datta S.Clinical effects and fetal plasma concentrations of 0.5%epidural levubupivacaine versus bupivacaine for cesarean delivery .Anesthesiology 1999;90:642-648Burke D,Henderson DJ,Simpson AM,et al.Comparison of 0.25%S(-)-bupivacaine with 0.25%RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour

14、.Br JAnaesth 1999;83:750-755West China Second Hospital Sichuan University第24頁，共57頁。有研究結果表明，等效劑量羅哌卡因和左旋布比卡因硬膜外麻醉用于剖宮產均能取得滿意鎮痛及手術要求，左旋布比卡因優于羅哌卡因的肌松效果，對患者和新生兒無不良影響。在分娩鎮痛中其有效濃度與布比卡因相似0.0625%-0.125%Khaw KS，Ngan Kee WD，Wong EL，Liu JY，Chung R。Spinal ropivacayine for cesarean section：a dose-finding study An

15、esthesiology。2001 Dec；95（6）：1346-1350。West China Second Hospital Sichuan University第25頁，共57頁。布比卡因、羅哌卡因心臟毒性比較 布比卡因羅哌卡因心跳驟停發生率、復跳率高 低低 高負性肌力作用強抑制弱引起心跳驟停劑量小大房室傳導阻滯長短作用機理抑制鈣通道抑制鈣通道+心肌纖維活動抑制鈣通道開放劑有效無效妊娠與非妊娠差異無有第26頁，共57頁。布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因心臟毒性比較引起心肌QRS波增寬的比率是：布比卡因：左旋布比卡因：羅哌卡因 1： 0.5： 0.25第27頁，共57頁。左旋局麻醉藥的特點

16、血管收縮作用強（濃度相關）持續時間長麻醉作用強度和全身毒性反應低（濃度相關）第28頁，共57頁。大部分局麻醉劑如消旋布比卡因和利多卡因，椎管內麻醉濃度都有抗菌效果，但純左旋布比卡因同分異構體和羅哌卡因的抗菌效果不如消旋體Goodman EJ,Jacobs MR, Bajaksouzuan S,et al. Clinically singificant concentrations of local anesthetics inhibit Staphylococcus aureus in vitro. Int J Obstet Anesth 2002;11:95-9.Hodson M, Gajr

17、aj R, Scott NB. A comparison of the antibacterial activity of levobupivacaine vs. bupivacaine:An in vitro study with bacteria implicated in epidural infection. Anaesthesia 1999; 54:699-702.Pere P, Lindgren L,Vaara M. Poor antibacterial effect of ropivacaine: Comparison with bupivacaine. Anesthesiolo

18、gy 1999; 91:884-6.Zaidi S, Healy TE. A comparison of the antibacterial properties of six local analgesic agents. Anaesthesia 1977; 32:69-70.West China Second Hospital Sichuan University第29頁，共57頁。第30頁，共57頁。我們推測：該患者截癱的根本原因是0.894的甲磺酸羅哌卡因10ml意外注入蛛網膜下腔。其可能原因如下：一、蛛網膜下腔大劑量高濃度羅哌卡因可導致嚴重的神經損害。有研究報道：在實驗大鼠鞘內注射不

19、同濃度羅哌卡因，可劑量依賴性導致神經毒性和促發凋亡，其中0.75%和1%的羅哌卡因可直接導致神經損傷3。在持續蛛網膜下腔麻醉的患者中發生永久的神經損害的報道中，其原因主要是持續注射的局麻藥與腦脊液混合不均，導致蛛網膜下腔神經根局部高濃度局麻藥聚集，引起神經根損害。這些報道提示：蛛網膜下腔大劑量高濃度羅哌卡因可導致嚴重的神經損害。二 甲磺酸羅哌卡因引起脊髓血管收縮，加重脊髓缺血。有研究通過對犬脊椎開窗技術觀察了羅哌卡因隨濃度變化脊髓軟膜血管直徑的改變,結果顯示羅哌卡因能濃度依賴性引起明顯的血管收縮【4】。三有研究顯示神經根暴露于局麻藥時間越長，其毒性的臨床表現和組織學改變越明顯。甲磺酸羅哌卡因作

20、用時間較長，高濃度大劑量羅哌卡因長時間作用于神經根，加重神經損傷。 四 妊娠后期，神經組織對羅哌卡因的敏感性增加，同時該患者全脊髓麻醉后心跳驟停，可降低了神經根對甲磺酸羅哌卡因毒性閾值。上述因素綜合作用導致該患者截癱。第31頁，共57頁。局麻藥對子宮血流影響高濃度的局麻藥會引起子宮血管收縮將利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、普魯卡因直接注入非孕羊的子宮動脈，當動脈中血藥濃度布比卡因5ug/ml、甲哌卡因40ug/ml、普魯卡因40ug/ml、利多卡因200 ug/ml時子宮動脈血流降低40%Morishima HO,Gustsche BB Keenaghan JB.Barkus BS.Covino

21、 BG.The effect of lidocaine-induced maternal convulsions on the fetal lamb.In:Abstracts of Scientific Papers.New Orleans:American Society of Anesthesiologists;1977:293West China Second Hospital Sichuan University第32頁，共57頁。用利多卡因誘導致孕羊抽搐時，其子宮血流較正常對照組降低55%-70%。降低利多卡因水平，子宮血管沒有收縮。將利多卡因注入孕羊靜脈維持血藥濃度2ug-4ug/

22、ml（人類第二產程硬膜外麻醉時利多卡因濃度）2小時，沒有子宮血流明顯下降Biehl D.Shnider SM.Levinson G.Callender K.The direct effects of circulating lidocaine on uerine blood flow well-being in the pregnant ewe.Can Anaesth Soc J 1977;24:445-451 West China Second Hospital Sichuan University第33頁，共57頁。在臨床研究中發現使用0.5%的羅哌卡因115mg-140mg硬膜外麻醉行剖

23、宮產時孕婦血流沒有影響可卡因靜脈注射可降低子宮血流，并呈劑量相關性。所以產科應避免使用Alahhuhta S.Rasanen J.Jouppila P et al.The effects of epidural ropivacayine and bupivacayine for fesarean section on uteroplacental and fetal circulaton.Anesthesiology 1995;83:23-32Foutz SE.Kotelko DM.Shnider SM.et al.Placental transfer and effects of cocay

24、ine on uterine blood flow and the fetus.Anesthesiology 1983;59；A422West China Second Hospital Sichuan University第34頁，共57頁。脊麻用藥在臨床中的應用越來越廣泛 等比重液1.0061.008重比重液 1.008West China Second Hospital Sichuan University局麻藥比重定義為：同一溫度下局麻度溶液密度和腦脊液密度之比。37下局麻藥密度1.008 g/ml為高比重液，密度為0.998-1.007為等比重液，密度0.997為低比重液以葡萄糖稀釋

25、的局麻藥為高比重液；以腦脊液和等滲鹽水稀釋的局麻藥為等比重液；以蒸餾水稀釋的局麻藥為低比重液第35頁，共57頁。重比重藥物 VS 等比重藥液重比重液更易預測阻滯平面重比重液神經損傷幾率等比重等比重藥物阻滯平面固定時間慢于重比重West China Second Hospital Sichuan University第36頁，共57頁。腰麻常用藥物 布比卡因腰麻中最常使用的局麻藥。0.5等比重溶液和0. 5高比重溶液均可使用10-12.5 mg的布比卡因起效迅速（5-15 min），并可維持90-120 min有觀察認為剖宮產手術布比卡因鞘內注射ED50是7.25mg, ED95是13 mgCa

26、rvalho B, Durbin M, Drover DR, Cohen SE, Ginosar Y, Riley ET. The ED50 and ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2005; 103: 60612.West China Second Hospital Sichuan University第37頁，共57頁。 利多卡因 5%的利多卡因因持續時間較短（45-75 min）而使用受限。同時還有其他副作用。臨床實踐證明2%的利多卡因鞘

27、內注射能達到麻醉要求，建議鞘內注射最大劑量不超過75mg可使風險最小 West China Second Hospital Sichuan University第38頁，共57頁。 丁卡因因為產生了長時間的運動阻滯和感覺阻滯，1的丁卡因的運用已降低。7-10 mg的丁卡因可持續120-180 minWest China Second Hospital Sichuan University第39頁，共57頁。 左旋布比卡因、羅哌卡因這兩種局麻藥在剖宮產腰麻中的應用還不是很普遍，但近年來有一些研討有報道將80例足月單胎初產婦隨機雙盲分為4組，蛛網膜下腔分別注入左旋布比卡因7.5mg 、10 mg、

28、12.5 mg 、15 mg 觀察其麻醉效果和不良反應，認為12.5 mg 的左旋布比卡因效果好、不良反應少West China Second Hospital Sichuan University第40頁，共57頁。 P. Gautier,M等比較布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因在剖宮產腰麻中的應用。將90名行剖宮產的病人隨機分成3組，蛛網膜下腔分別注入布比卡因8mg、左旋布比卡因8mg、羅哌卡因12.mg，觀察其麻醉效果和副作用：效果分別為97%、80%、87%運動阻滯時間分別是150min、135 min、112 min鎮痛維持時間157 min、136 min、132 min。結果認為

29、同樣8mg布比卡因成功率優于左旋布比卡因；8mg的布比卡因成功率與12mg的羅哌卡因沒有顯著優勢P. Gautier, M. De Kock, L. Huberty, T. Comparison of the Effects of IntrathecalRopivacaine, Levobupivacaine, and Bupivacaine for Caesarean Section. British Journal of Anaesthesia 2003;91:6849West China Second Hospital Sichuan University第41頁，共57頁。Parpag

30、lioni R等探討鞘內注射左旋布比卡因和羅哌卡因用于剖宮產的最低劑量。結果左旋布比卡因最低有效劑量為10.58 mg羅哌卡因的最低有效劑量為14.22 mg。左旋布比卡因比羅哌卡因的效能為1.34Khaw KS等研究認為羅哌卡因在腰麻剖宮產中ED50和ED95分別為16.7mg、26.8mgParpaglioni R5, FrigoMG, Lemma A, et al. Minimum local anaesthetic dose (MLAD ) of intrathecal Levobup vacaine and rop ivacaine for caesarean seetion J .

31、 Anesthesiology, 2005, 103 (6): 1233-1237.Khaw KS，Ngan Kee WD，Wong EL，Liu JY，Chung R。Spinal ropivacayine for cesarean section：a dose-finding study Anesthesiology。2001 Dec；95（6）：1346-1350。West China Second Hospital Sichuan University第42頁，共57頁。我們的研究穿刺體位對剖宮產腰硬聯合麻醉中等比重布比卡因阻滯平面的影響等比重布比卡因和羅哌卡因在剖宮產腰麻中ED50、

32、ED95的測定West China Second Hospital Sichuan University第43頁，共57頁。44研究背景穿刺體位的選擇重比重液輕比重液頭高足低位15或坐位 俯臥位并抬高臀部 未見相關報道等比重液West China Second Hospital Sichuan University第44頁，共57頁。45實驗設計方案L0組：水平臥位 L5組：頭低足高5 L10組：頭低足高10 198例產婦West China Second Hospital Sichuan University第45頁，共57頁。實驗流程入室麻醉監測CSEA繼續麻醉監測手術開始10min內（時

33、）一旦達到成功標準并發癥感覺阻滯恢復10 、Bromage評分0分時間術后隨訪 10min內（時）未達到成功標準恢復水平位20min時根據麻醉平面硬膜外給予氯普魯卡因恢復水平位West China Second Hospital Sichuan University第46頁，共57頁。47實驗設計方案成功標準痛覺阻滯平面達到T6且感覺阻滯Hollmen分級至少到2級 運動阻滯Bromage評分到達2-3分麻醉效果分級至少到級 Hollmen感覺阻滯評定0級-正常針刺的感覺1級-與未麻醉皮膚區域比較，痛覺稍弱2級-沒有痛覺但有鈍觸感3級-完全沒有感覺改良bromage運動阻滯評分0分，無運動阻滯1分，僅能屈膝、踝關節2分，僅能屈踝關節3分，不能屈踝關節麻醉效果分級：級-鎮痛效果差, 腹肌緊, 牽拉反應嚴重級-鎮痛效果一般, 腹肌較緊, 輕微牽拉痛級-鎮痛效果良好,腹肌稍緊級-鎮痛效果極好, 腹肌松軟West China Second Hospital Sichuan University第47頁，共57頁。48觀察指標.產婦術后T10恢復時間、運動阻滯持續時間及不良事件. 連續測定產婦不同時間點的SBP、DBP、HR.產婦一般情況136254 產婦感覺、運動阻滯起效時間及不同時間點感覺、運動阻滯三組達到成功標準的產婦術中麻醉效果分級 產婦術中