1、高危急性胸痛的早期快速診斷1第1頁，共63頁。一、概述胸痛是指位于胸前區的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現為酸脹、麻木或沉重感等。2第2頁，共63頁。. 胸痛病因繁雜，涉及多個器官和系統，病情程度輕重不一，規范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預后、合理使用醫療資源有重要意義。3第3頁，共63頁。二、胸痛的流行病學人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛的主訴，年發病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發，以男性為著。 在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！4

2、第4頁，共63頁。三、急性胸痛總體分類 心臟血管源性 胸痛 非心臟血管源性5第5頁，共63頁。 胃食管源性 膽源性 骨源性非心臟血管源性 肌源性 腫瘤源性 功能性（官能性）6第6頁，共63頁。進一步分類1 按疾病系統 心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經 2 按發病原因 缺血、炎癥、腫瘤、理化刺激3 按嚴重程度 立即危及生命、潛在致命 急診簡單處理或住院診治 門診進一步檢查7第7頁，共63頁。四、胸痛的臨床表現與危險性評估胸痛的診斷思路1.病史 2.ECG 3.體檢 4.化驗 5.X光片 6.UCG 7.CT 、3DCTA(三維立體計算機斷層攝影血管造影術 )8第8頁，共63頁。.首先：快速查看

3、患者的生命體征，收集臨床病史；9第9頁，共63頁。胸痛問診發病年齡 胸痛的急緩 胸痛的誘因 胸痛的部位 胸痛的性質 胸痛的程度 胸痛的持續時間 胸痛的加重與緩解方式 胸痛的放射部位 胸痛的伴隨癥狀10第10頁，共63頁。第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高危患者，緊急處理！11第11頁，共63頁。.第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫師面對每一例胸痛的患者，均需優先排查致命性胸痛！12第12頁，共63頁。第四、在各種胸痛中需要

4、格外關注并迅速判斷的是高危的胸痛患者：1.急性冠脈綜合癥2.肺栓塞3.主動脈夾層4.張力性氣胸13第13頁，共63頁。高危胸痛的分類急性冠脈綜合癥(ACS)1急性肺栓塞（PE）2主動脈夾層（AD）3張力性氣胸（TP）414第14頁，共63頁。.我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。15第15頁，共63頁。一、急性冠脈綜合癥（ACS）ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌

5、梗死（ STEMI ） 。對于懷疑ACS患者，應該在患者到達病房20分鐘內完成初步評價。16第16頁，共63頁。ACS的典型臨床表現ACS典型臨床表現部位胸骨后、左側胸部；放射至頸、左側肩或臂、手的尺側性質壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等持續時間UA通常20分鐘；心梗至少30分鐘或更長誘因運動、寒冷、情緒應激等導致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因緩解因素部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心?；颊叱o效伴隨癥狀呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸17第17頁，共63頁。急性冠脈綜合癥（ACS） ：20分鐘初步判斷20分鐘初步判斷：首先獲取病史、體格檢查、18導聯心電圖（10分鐘）和初

6、次心臟標記物檢測（20分鐘），將這些結果結合起來，判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS，而其最初18導聯心電圖和心臟標記物水平正常的患者，15分鐘復查ECG。癥狀發作后6小時，可再次做心臟標記物及心電圖檢查。18第18頁，共63頁。心電圖是早期快速識別ACS的重要工具， 18導聯心電圖有助于識別心肌缺血部位。19第19頁，共63頁。超急性期 （亦稱超急性損傷期） 心肌嚴重、持續缺血和胸痛發作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現超急性期的T波改變。此期若治療及時而有效，有可能避免發展為心肌梗死或使已發生梗死的范圍趨于縮小。20第20頁，共63頁。急性心肌梗死超急性期21第21頁，共63

7、頁。急性期心梗死后數小時或數日，可持續到數周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導致面向壞死區導聯的R波振幅降低或丟失，出現異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內可同時并存。22第22頁，共63頁。急性前間壁+前壁心肌梗死23第23頁，共63頁。亞急性期出現于梗死后數周至數月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續存在。24第24頁，共63頁。急性下壁心肌梗死亞急性期:出現于梗死后數周至數月，抬高的ST段恢復至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺

8、，壞死型Q波持續存在。25第25頁，共63頁。陳舊期（愈合期）常出現在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復正?；騎波持續倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波 。26第26頁，共63頁。下面我們看幾張急性心肌梗死的心電圖27第27頁，共63頁。V1-V5、aVL導聯ST，、aVF導聯ST?？紤]廣泛前壁AMI。 -LAD近端-28第28頁，共63頁。ST、aVF（），V1，STV5、V6，ST、aVL考慮下、后側壁AMI。 -RCA近端29第29頁，共63頁。 冠脈造影右冠閉塞30第30頁，共63頁。STTV448第48頁，共63頁。肺動脈栓塞-ECG SQT ；AVR導聯R波增

9、高； 胸導ST段輕度壓低 49第49頁，共63頁。急性肺栓塞（6）血氣分析 血氧分壓降低，76患者吸空氣時， PaO2. 右房血栓 51第51頁，共63頁。急性肺栓塞 (8) 螺旋和有助于診斷 (9) 肺A造影：是診斷PE最準確的方法， 陽性者達85-90%，可見肺A腔內有充盈 缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍 (10) 血液化驗:D-二聚體陽性52第52頁，共63頁。急性肺栓塞肺栓塞，很危險典型表現有三聯常伴氣促和紫紺53第53頁，共63頁。四、張力性氣胸（TP）張力性氣胸是氣胸中最嚴重的一種類型，表現為突發針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶、呼吸困難、紫紺、血壓下降。常伴有刺激樣咳嗽、煩躁、緊

10、張、恐懼感。54第54頁，共63頁。張力性氣胸張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進不出”，嚴重可危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現突發而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳，疼痛可放射至同側肩部，對側胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合癥或急腹癥。體征可以出現叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側運動減弱?？v膈移位可表現為心臟濁音及心尖搏動移向健側，呼吸音明顯減弱或消失。胸部X線顯示肺部外周部分空氣、無肺紋理可以確診治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施55第55頁，共63頁。張力性氣胸張力氣胸不多見確診要靠X射線兩側呼吸不對稱救命排氣是關鍵56第56頁，共63頁。對胸痛患者診治幾點提示：57第57頁，共

11、63頁。1.急性冠脈綜合征與主動脈夾層的診斷與處置主動脈夾層多出現在高血壓病患者中，撕裂時除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高為主）改變。因此，對于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進一步排除夾層動脈瘤撕裂。否則，會導致主動脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。58第58頁，共63頁。2.提高肺栓塞的診斷能力在胸痛患者中，對臨床常見疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動脈高壓除常規心電圖、胸片外， 需查肺動脈CTA、D-二聚體等明確診斷。59第59頁，共63頁。3.對肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病 繼發心肌缺血性胸痛的患者，不要忘記手中的聽診器，有心臟雜音的胸痛，結合心電圖改變，早期給予正確的診斷思路是非常重要的。60第60頁，共63頁。心尖肥厚型心肌病心電圖：左胸導聯倒置T波,且無動態改變