1、 勞動爭議仲裁申請書樣本參考 勞動仲裁申請書1 申請人：_，男，漢族，住廣西 被申請人：_X集團 住所地：_ 法定代表人：_x 電話：_x 請求事項： 1、裁令自2022年6月28日至開始，申請人與被申請人存在勞動關系。 2、裁令被申請人依法為申請人補辦各種法定保險種類(即囊括養老保險、失業保業、醫療保險及住房公積金)，費用由雙方按法律規定比率承擔，并由被申請人代扣代繳。 3、裁令被申請人支付從2022年6月28日至2022年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西2022年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產和供應業類賠償標準計算，即年收入36835元，以下

2、皆按該標準計算)，以及工傷期間工資36835元，共計：178945.27元。 4、裁定被申請人支付申請人的醫療費共161970元，住院期間伙食補助費22200元，生活護理費18417.5元，交通食宿費3500元，共計：206087.5元。 5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元，后續治療費250000萬元，精神撫慰金100000元。共計：460000元。 6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補助金82878.75元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元每月。 事實與理由 從2022年6月28日開始，申請人的表哥帶

3、著申請人一齊到_x承包的“_國稅局住宅小區工地”和“_大學城工程工地”工地工作，申請人的職務是電工。由于_x是將工程掛靠被申請人名上，申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同，但存在事實勞動關系(詳見證據二)于2022年6月1日，申請人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴重摔傷，當場昏迷不醒，表哥_立即將申請人送去祟左市人民醫院救治，由表哥向醫生陳述事故有關情景。經該院多次CT、超聲檢查，造成申請人左側額顳項部硬膜很多血腫并腦疝構成，蛛網膜下腔出血，腦積血等。在該院進行開臚手術后，申請人的傷情并未得到很有效治療。后又陸續到北海合浦中醫院、廣西醫科大學第一附屬醫院、北海市人民醫院、南寧市江濱醫院治療，

4、花費醫療費共161970元(絕大多數由表哥及_x等墊付)，但申請人仍沒有被治愈(詳見證據三)后經中國殘疾人聯合會、北海市殘疾人聯合會、北海市海城區殘疾人聯合會的認定，申請人構成言語、肢體壹級傷殘的嚴重后果(詳見證據四)，生活完全無法自理，時刻需要家人的照顧，變成無民事行為本領人。 由于申請人失去了基本的語言本領和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發生過程陳述。在表哥向醫院的陳述中：申請人喝酒到凌晨四五點，爬上樹摘芒果摔下所致?？墒?，表哥卻一方面既不帶家人到工地了解情景，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數的巨額醫療費用。

5、所以，從種.種跡象證明，表哥所述并非事實真相。因為申請人工作職務是電工，24小時隨時有任務，平時沒有酗酒的惡習。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那么晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實真相。 綜上所述，申請人正值干事業、談感情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴重后果，申請人一生的幸福將所以而葬送。同時，也給申請人與家人帶來無限的痛苦，這種痛苦將永遠無法消除抹去。申請人的家庭也所以，不僅僅把家里所有的積畜都花光，還借出一大筆債，而且申請人日后還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應享受工傷待遇。申請人多次要求_x和表哥_x承擔職責，但均被拒絕。

6、所以，為維護申請人的合法權益，現特具狀向貴委提出仲裁申請，懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。 此致 _勞動爭議仲裁院 申請人： 申請日期：年月日 勞動仲裁申請書2 申請人：_x。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市_區_路。電話： x_x。郵編:1x_x_x0 被申請人:_藥業集團公司。法定代表人：:_x。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：_x x_。郵編：1x_x_x1 勞動仲裁請求事項: 1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元; 2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.8

7、3元)及其25%的補償金共7374.78元; 3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元; 4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元; 5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元; 6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用囊括誤工費、交通費; 7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用. 事實與理由: 申訴人于_x3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。_x3年8月1日至14日在北醫三院住院治療，_x3年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，_x3年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能按時為申請人申報工傷，致使申

8、請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥_)。工傷保險條例第十七條明確規定,用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔.。申請人工傷治療期間，被申請人于_x3年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、_x3年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據_市工資支付規定的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據工傷保險條例第三十四條的規定

9、，職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資。遵照工傷保險條例第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據_市實施辦法第十三條規定:用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差

10、額,工傷保險基金不予補支.因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元. 申請人在_x3年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).工傷保險條例第三十一條的規定,生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責.工傷保險條例第三十二條規定:生活護理費遵照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分

11、別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30.北京市_x3年度職工月平均工資為24045元12個月=_x3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元. 申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔. 由于被申請人未能按照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求! 此致 北京市tt區勞動爭議仲裁委員會 申請人(簽名): 20_年_月_日 勞動仲裁申請書3 申訴人： 身份證號： 住址： 電話： 被訴人： 法定代表人： 職務： 住址： 通訊方式： 申請事項： 1、

12、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。 2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認) 3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。 3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_年2月26日開始參保至今的社會保險費(囊括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。 4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。 5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個

13、月的按半個月工資予以補充)。 6、請求裁決被訴人支付申訴人20_年2月致20_年11月的加班工資24000元。 事實與理由： 20_年2月X凱應聘到四川_建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司許諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種.種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_年3月凱被四川_建設勞務有限公司勞務派遣到四川_建設工程有限公司的項目工地上工作，20_年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成

14、勞鑒字20_2457號)評定為工傷傷殘9級。20_年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人X凱后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任： 1、依據工傷保險條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關于貫徹工傷保險條例的實施意見的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。 2、依據中華人民共和國勞動合同法第八十二條的規定和中華人民共和國勞動合同法實施條例第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工

15、資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。 3、依據中華人民共和國勞動合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。 為了維護法律的.尊嚴，保障勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。 此致 _市勞動仲裁委員會 申訴人： 20_年7月26日 勞動仲裁申請書4 申訴人：_，女，1980年10月2日出身，住武漢市漢陽區_號。 第一被訴人：武漢_股份有限公司 住所：武漢市經濟技

16、術開發區_ 法定代表人：_ 第二被訴人：武漢_有限責任公司 住所：武漢市經濟技術開發區_街 法定代表人：_ 請求事項： 1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同; 2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元; 3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元; 4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元; 5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險; 6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。 事實與理由： 申訴人于2001年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的.勞動合同，2022年3月19日合同期滿后雙方分別于2022年3月和2022年3 月又續簽了為期3年

17、的合同，合同于2022年3月19日到期。2002年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。 在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不遵照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒遵照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。2022年3月，在沒有辦理

18、任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。 為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。 勞動仲裁申請書5 申訴人：x x x x x x 出生年月：x x x x x x 住址：x x x x x x 聯系電話：x x x x x x 被訴人：x x x x x x設備有限公司 地址：x x x x x x 88號1幢3幢 法定代表人：x x x x x x 職務：執行董事 聯系電話： 請求事項： 請求事項： 1、裁決被訴人繼續履行與申訴人之間的勞動合同。 2、裁決被訴人補發申訴人自其2022年9月27日違法單方面解除勞動關系之日起至開始繼續履行勞動合同的工資。(以每月人民幣24600 元計)，并補繳社保和住房公積金。 3、裁決被訴人支付申訴人自其2022年9月27日單方面解除勞動關系之日起至被訴人開始繼續履行勞動合同之日期間的工資(以每月人民幣24600 元計)的25%的補償金。 4、裁決被申訴人因未遵照法律規定與申訴人簽訂勞動合同所應該從2022年9月1日起至仲裁結束之日向申訴人支付雙倍工資。(以