1、癌痛的綜合(zngh)治療岳劍寧首都醫科大學宣武醫院疼痛(tngtng)科共三十九頁癌痛的組成(z chn)癌痛傷害(shnghi)感受性疼痛與神經病理性疼痛急性疼痛與慢性疼痛刺激無關性疼痛與刺激誘發的疼痛痛覺過敏與痛覺異常共三十九頁腫瘤患者(hunzh)爆發性疼痛發病率80% 家庭晚期腫瘤病人Fine, et al. J Pain Symptom Manage, 199852-64% 住院(zh yun)腫瘤病人Memorial Sloan-Kettering surveys67% 多個國家的門診腫瘤病人 IASP Task Force on Cancer Pain 共三十九頁癌性疼痛(tn

2、gtng)的特點發生在一個特殊人群： 經受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、沮喪、抑郁慢性(mn xng)持續性，如影隨形，伴隨整個病程；有嚴重的難以忍受的爆發痛；難治性疼痛（神經源性，神經病理性）發生率高。共三十九頁傳統(chuntng)的WHO 癌痛階梯治療方案 Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.輕度(qn d)疼痛中度疼痛重度疼痛芬太尼嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥考酮輔助性藥物可待因撲熱息痛曲馬多輔助性鎮痛藥阿司匹林撲熱息痛NSAIDs輔助性藥物 共三十九頁癌痛的治療(zhlio)癌

3、癥本身的治療，隨著腫瘤的治療和控制，癌痛隨之緩解。治療期或終末期伴隨(bn su)的癌痛，腫瘤治療中醫源性疼痛，需要采用并非針對腫瘤本身的鎮痛措施。共三十九頁癌痛治療(zhlio)經驗分享止痛作用強（大腦(dno)，脊髓） 長期用藥無器官毒性作用無封頂效應最古老的止痛藥 -是必不可少的 -具有無可取代的地位共三十九頁癌痛治療(zhlio)經驗分享 Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 奧施康定羥考酮Oxycodone康定技術(jsh)AcroContinTM快速起效持續強效+共三十九頁羥考酮 藥理作用強效阿片類鎮痛藥阿片生物堿蒂巴因（二甲

4、氫嗎啡）的衍生物對和阿片受體同時具有親和力鎮痛強度為嗎啡的1.5-2倍作用于受體:對軀體痛有卓越療效作用于受體:對內臟痛、神經病理性疼痛(tngtng)有卓越療效雖具阿片藥物特有的副作用，但惡心、幻覺及瘙癢較嗎啡略少。共三十九頁有關癌痛治療(zhlio)的幾點體會共三十九頁誤區一、疼痛(tngtng)難忍時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現因疼痛導致的與神經病理性疼痛相關(xinggun)的交感神經功能紊亂，發展為難治性疼痛共三十九頁誤區二、使用阿片類藥物中出現(chxin)嘔吐、鎮靜等副作用要馬上停藥除便秘副作用

5、外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮靜不良反應，一般出現在用藥最初幾天，數日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發生便秘的預防(yfng)，是后期癌痛控制的重點共三十九頁誤區三、既然阿片類藥物使用無封頂劑量(jling)，單純調整藥物劑量(jling)總能達到滿意鎮痛輔助藥物(yow)的使用助力良多抗抑郁藥物；多塞平、阿米替林、文拉法辛等；補鈣、降鈣素、雙磷酸鹽；抗驚厥藥物；普瑞巴林、加巴噴丁、奧卡西平等；皮質類固醇。共三十九頁WHO三階梯(jit)之外？90%的患者采用(ciyng)WHO三階梯治療方案能夠獲得良好的疼痛緩解。在剩余的

6、患者中，至少2/3能夠通過有創鎮痛方法獲得滿意的疼痛緩解。共三十九頁癌痛四階梯治療(zhlio)方案 神經毀損(hu sn)、姑息手術15硬膜外和鞘內止痛藥26靜脈和皮下用藥520口服、經皮和直腸用藥7580疼痛的微創介入治療時機？共三十九頁神經阻滯(z zh)及毀損顱神經阻滯(z zh) 脊神經阻滯 交感神經阻滯為主 共三十九頁胸膜(xingm)間皮瘤、胸交感源性癌痛綜合征共三十九頁胸膜(xingm)間皮瘤、胸交感源性癌痛綜合征共三十九頁肺癌胸椎旁轉移(zhuny)-肋間神經酚甘油毀損+椎間孔胸神經酚甘油毀損 共三十九頁肺癌胸椎(xingzhu)旁轉移-肋間神經酚甘油毀損+椎間孔胸神經酚甘油

7、毀損 共三十九頁肺癌胸椎旁轉移-肋間神經酚甘油(n yu)毀損+椎間孔胸神經酚甘油(n yu)毀損 共三十九頁肺癌胸椎(xingzhu)旁轉移-肋間神經酚甘油毀損+椎間孔胸神經酚甘油毀損 共三十九頁腹腔神經(shnjng)叢阻滯的適應證慢性胰腺炎的疼痛：上腹部的癌：上腹部癌手術中，估計術后可能疼痛的患者；術后止痛或肝動脈栓塞治療的疼痛：使用局麻藥(myo)進行試驗性阻滯后，疼痛消失者；區分內臟痛和軀體痛時的診斷性滯；共三十九頁腹腔神經(shnjng)叢阻滯共三十九頁肝癌伴腹膜后間隙淋巴廣泛(gungfn)轉移共三十九頁肝癌伴腹膜后間隙(jin x)淋巴廣泛轉移CT：主動脈周圍、腔靜脈后間隙及腸

8、系膜根部淋巴廣泛腫大，彼此融合成團（下腔靜脈受壓前移）CT定位下于第一腰椎右側下緣進針，至椎體旁注入對比劑提示彌散椎體前，右側三個象限(xingxin)，且位于腫大淋巴結后方。注明：主動脈(紅色箭頭)，下腔靜脈(藍色箭頭)，腫大淋巴結（綠色箭頭）（動脈、靜脈間，腔靜脈后方）共三十九頁上腹下神經(shnjng)叢阻滯盆腔內臟痛膀胱(png gung)、前列腺、子宮頸、子宮、卵巢、結腸和直腸成功率：75%共三十九頁脊髓(j su)電刺激器體內植入術適應證保守治療無效與疼痛一致的病理改變不適于進一步的外科手術沒有嚴重的非治療性藥物成癮心理狀態穩定(wndng)沒有植入的禁忌證，包括敗血癥、凝血障礙等

9、篩選測試成功共三十九頁脊髓(j su)電刺激器體內植入術共三十九頁脊髓(j su)電刺激器體內植入術保守治療無效與疼痛一致的病理改變不適于進一步的外科手術沒有嚴重的非治療性藥物成癮心理狀態穩定沒有植入的禁忌證，包括敗血癥、凝血障礙等篩選測試(csh)成功共三十九頁鞘內給藥輸注系統(xtng)為高效應用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑適用于癌痛、神經病理性(lxng)疼痛及非癌痛使用全植入式可體外遙控編程進行精確控制的鞘內藥物輸注系統進行治療，受到普遍重視共三十九頁嗎啡(ma fi)鞘內給藥的劑量優勢 口服(kuf) 300 mg/d 靜脈 100 mg/d 硬膜外 10 mg/d 鞘內

10、1 mg/d共三十九頁嗎啡(ma fi)全身及鞘內給藥副作用比較短期長期副作用全身給藥鞘內給藥全身給藥鞘內給藥便秘+（+）+-惡心+（+）（+）-嘔吐+（+）（+）-瘙癢（+）（+）-尿潴留（+）（+）（+）-勃起障礙（+）（+）（+）（+）鎮靜+-呼吸抑制-內分泌改變-+大多數患者發生 +某些(mu xi)患者發生 （+）副作用，但可耐受 -不發生 共三十九頁適應(shyng)證的選擇選擇標準 常規應用嗎啡類藥物治療(zhlio)疼痛沒有明顯減輕 出現難以忍耐的副作用 測試成功、無植入禁忌證、預期壽命3個月 排除椎管內轉移的疼痛患者 共三十九頁鞘內給藥輸注系統(xtng)共三十九頁 治愈(zh y) 是偶然的 緩解 是經常的 舒適 是永恒的共三十九頁 To heal sometimes To support often To comfort always 暫癒 時支 常慰共三十九頁遠離疼痛，快樂健康(jinkng)生活共三十九頁內容摘要癌痛的綜合治療。急性疼痛與慢性疼痛。Fine, et al. J Pain Symptom Manage, 1998。Memorial Sloan-Kettering surveys。IASP Task Force on Cancer Pain。Data on file