1、PAGE PAGE 50新津縣民營醫(yī)院核心(hxn)質(zhì)量檢查考核評價標準評審標準評審要點、考評方法分值扣分得分 備注記錄主要扣分原因一、 醫(yī)院服務(wù)（38）1、 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。門診樓分層掛號收費，標識清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2有門診管理制度并落實。3、門診要有導(dǎo)診、分診、護送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4有縮短患者等候時間的措施。5有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。6.醫(yī)院有預(yù)約診療服務(wù)平臺和服務(wù)措施，7

2、.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。查現(xiàn)場、查資料、查登記、走訪病人。每款按均值扣分。78.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。9.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)。10.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。每款按均值扣分。111.門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。每款按均值扣分。22、 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2有醫(yī)院就診指南。3有醫(yī)院建筑平面圖。4有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標識。5有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。6有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標識醒目。7有為老年人、有困難的患者提

3、供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。8有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。9有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11有通暢無障礙的救護車通道。12 有預(yù)防意外事件的措施與警示標識。13醫(yī)院工作人員佩帶標識規(guī)范，易于患者識別。1、查現(xiàn)場，2、每款各0.5分，并每款按均值扣分。714有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。15、實行“首問負責(zé)制”。16有預(yù)防意外事件的措施與警示標識。每款按均值扣分。33、 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員（）1有保

4、障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。4. 對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。1.走訪住院病人，查死亡、輸血、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療病歷共五份或單一病歷五份，了解知情同意書及授權(quán)委托書完成情況。2.第1-3款各1分，第4款為4分，且一份不合格扣一分。75患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。每款按均值扣分。14、

5、妥善處理醫(yī)療糾紛。貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）1設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2、設(shè)立專門醫(yī)患溝通辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作。3、有專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。4、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5、有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。6、有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。7. 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.查院辦、醫(yī)務(wù)科的制度、流程、接待登記、談話記錄、年度報表、專案、專卷，律師聘書

6、，醫(yī)院監(jiān)控資料及醫(yī)院投訴、糾紛接待場所的設(shè)施、設(shè)備。2.每款按均值扣分78實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。9有配置錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。每款按均值扣分。111、每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)加通報會。12.各科室對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。每款按均值扣分。2二、 患者安全（26）5、 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。 （） = 1 * GB3 1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序

7、。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 = 2 * GB3 4對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。重點是意識不清、語言交流障礙的患者等。 = 3 * GB3 5有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。6對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。7患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。1.查現(xiàn)場、查相關(guān)資料，受檢對象10人（外科3人、內(nèi)科3人。2. = 1 * GB3 2分 = 2 *

8、GB3 2分 = 3 * GB3 3分并每款按均值扣分。7 = 1 * GB3 9有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 = 2 * GB3 10.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 = 1 * GB3 0.4分 = 2 * GB3 0.6分1 = 1 * GB3 12各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 = 2 * GB3 13正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。 = 1 * GB3 0.5分 = 2 * GB3 0.5分16、 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)

9、險評估制度與流程。（）1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、

10、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。5、手術(shù)安全核查項目填寫完整。1.查現(xiàn)場、查病歷五份，重點是手術(shù)科室、麻醉科室及護理人員手術(shù)安全核查執(zhí)行情況及表格填寫情況。2.第2款3分，其它款各1分，并每款按均值扣分。76、制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確

11、操作和正確病人。7.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%。每款按均值扣分。17、 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 （）1有臨床危急值報告制度與工作流程。2醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像部門）有“危急值”項目表。3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。5、接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。）6醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1.查藥學(xué)、檢驗、病理、影像等各科的

12、制度、流程、登記及處理情況。2.第2款2分，其它每款各1分。77.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。每款按均值扣分。2三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量體系管理（20）8、 有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。1醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3院長負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。4.院長負責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職

13、責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。1、查文件、會議記錄、查房記錄、架構(gòu)圖。2、每款按均值扣分。76.院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門，醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。7.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2 次，有記錄。每款按均值扣分。18.院領(lǐng)導(dǎo)對落實改進的意見的成效給予評價。9.院長從人力資源、財力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。10.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。（三個層次：院級、科級、病區(qū)（

14、組）每款按均值扣分。29、 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。1有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。4有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。1、查4個臨床科室科主任工作手冊及科室管理的相關(guān)記錄。2、每款按均值扣分75對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。6對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。每款按均值扣分。17.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。8.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。每款按均值扣分。2

15、（二）醫(yī)療技術(shù)管理：（36）10、 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。1有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2落實醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。3一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準。4有近3年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。1、查醫(yī)務(wù)科：全院各科技術(shù)項目菜單，全院手術(shù)項目菜單，一類項目院內(nèi)審核情況。2、每款按均值扣分75有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。6有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。7有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。每款按均值扣分111、 有新技術(shù)準入與風(fēng)險管理。1有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2申請診

16、療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。1、查新技術(shù)準入及動態(tài)管理情況及相關(guān)文件文書和檔案資料。2、每款按均值扣分73對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。4各部門有完整的新技術(shù)檔案資料每款按均值扣分112、 實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）1有實施手術(shù)、麻醉診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。1、查醫(yī)務(wù)科制度、目錄、及授權(quán)紅頭文件。2、每款按均值扣分。73職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。4相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。5.抽查中無一例

17、違反相關(guān)規(guī)定的行為。每款按均值扣分。16.有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。每款按均值扣分。213、 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（）1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標準。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準。4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1、查醫(yī)務(wù)科相關(guān)文件、文書及動態(tài)監(jiān)管資料。2、每款按均值扣分。75.隨機抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實際授技名單符合率95%。6.職能部門有授權(quán)管理的完整資料。隨機抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權(quán)情況。每款按均值

18、扣分。17.醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。每款按均值扣分。2（四）手術(shù)管理：（27）18、 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。1有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。3對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。5.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況2、每款按均值扣分7

19、7.術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。每款按均值扣分219、 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。1對手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1、查手術(shù)科室制度、病歷及監(jiān)控情況。2、每款按均值扣分74職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。5腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。每款按均值扣分16.手術(shù)離體組織送檢率100%。每款按均值扣分220、 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手

20、術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)、總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。1、查手術(shù)科室、質(zhì)控辦、信息科相關(guān)制度、措施、報表、整改資料。2、每款按均值扣分73.根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。每款按均值扣分1（五）麻醉管理：（50）21、 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。1有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3麻醉醫(yī)師知曉率100%。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知

21、曉度。2、每款按均值扣分74.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。5.職能部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。每款按均值扣分16.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。每款按均值扣分222、 手術(shù)麻醉人員配置合理。1人員配置合理，基本滿足臨床需要。2有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1、查醫(yī)務(wù)科和麻醉科相關(guān)資料，了解麻醉醫(yī)師知曉度。2、每款按均值扣分73麻醉科主任具有中級職稱及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4護士長應(yīng)當(dāng)具有專業(yè)培訓(xùn)過的初級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。每款按均值扣分15麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于21

22、。6手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2.51。7每張手術(shù)臺至少配備一名麻醉住院醫(yī)師或一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分223、 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。1有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進行綜合評估。2有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。1、查麻醉科制度及手術(shù)病人相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。每款按均值扣分14.評估與討論的病歷記錄完整性1

23、00%。每款按均值扣分224、 全身麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測（）是否開展全身麻醉1有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測。2.每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分74對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。5對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。每款按均值扣分16、配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。7、麻醉復(fù)蘇室配

24、備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。每款按均值扣分225、 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（）1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。1、查麻醉科現(xiàn)場及相關(guān)資料2、每款按均值扣分76科室定期自查、分析、整改。7職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。每款按均值扣分18.患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。每款按均值扣分2（六）急診

25、與重癥管理：（55）26、 急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實行724 小時服務(wù)。1按照衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南（試行），規(guī)范工作。急診科布局合理、相對獨立固定、設(shè)備設(shè)施齊全，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）及醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點，特別是對危急或者危急重癥患者（院前與院內(nèi)、急診與入院、搶救與手術(shù)）滿足快速處理與無縫銜接的要求。3急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724 小時服務(wù)。1、查急診科布局、流程、及藥、檢、影、后勤、總值班等實施7X24小時服務(wù)的規(guī)定與制度。2、每款按均值扣分74.急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥

26、房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。每款按均值扣分15、醫(yī)院認真執(zhí)行過程中，有不斷改進的措施，并獲落實。每款按均值扣分227、 急診科應(yīng)當(dāng)配備有受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。1急診科有固定的急診醫(yī)師、護士，2職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。1、查急診科現(xiàn)場及人事科人員名冊。2、每款按均值扣分.73急診科人員具有合格執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)齡3年，護齡2年以上。4對所承擔(dān)的工作擁有足夠的專業(yè)知識和技能，并經(jīng)常性參加培訓(xùn)、考核和繼續(xù)教育。每款按均值扣分1急診清創(chuàng)縫合室不能視為急診手術(shù)室。28、 急診搶救工作及及時、安全、便捷、有效，提

27、高急診分診能力。1有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室人員職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。3連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1、查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實情況，各臨床科室、醫(yī)技科室、設(shè)備器械部門、后勤保障部門實施7X24小時服務(wù)的實際情況。2、每款按均值扣分。7時限：檢驗、影像常規(guī)檢驗檢查項目從檢查開始到出具報告時間不能超過30分鐘，5. 醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的搶救

28、設(shè)備、有后勤保障支持服務(wù)。查急診科現(xiàn)場和相關(guān)資料，了解急診搶救工作人員崗位職責(zé)落實情況。每款按均值扣分。17.醫(yī)院所設(shè)專業(yè)皆能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。每款按均值扣分229、 加強急診檢診、分診，會診管理，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（）1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。4、醫(yī)院有會診制度和明確的會診時限規(guī)定，接到急診科會診申請的科室，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時

29、間內(nèi)進行急診會診，保障急危重癥患者得到及時救治。（急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任意流程不超過20分鐘，急會診不超過10分鐘，）5、落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。6急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。7轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。1、查急診科現(xiàn)場、包括;信息平臺、院內(nèi)急會診情況，急診病歷、留觀病歷、出診登記、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出登記及相關(guān)資料書寫存檔情況。2、每款按均值扣分。78.急危重癥患者與一般急診患者實施不同救治。9.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。10、急診搶

30、救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進行追溯。每款按均值扣分111.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。12急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。每款按均值扣分230、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時。1有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。1、查急診科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分731、 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危妊

31、娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。1有急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程和服務(wù)時限有明文規(guī)定，并在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持，同時與上級醫(yī)院有聯(lián)系方式及流程。2重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。1、查看現(xiàn)場及資料，抽查醫(yī)護人員急診搶救流程和職責(zé)。2、每款按均值扣分73.有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施，服務(wù)流程落實到位。每款按均值扣分14.重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。每款按均值扣分2（七）藥

32、事管理：（91）32、 執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。1麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。2“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及報警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序。4有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。1、查看現(xiàn)場及資料。2、每款按均值扣分76藥學(xué)部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1 次。7各

33、相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。每款按均值扣分18.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。每款按均值扣分233、 建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。1有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。1、查看現(xiàn)場及

34、資料。2、每款按均值扣分74.有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。每款按均值扣分15通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。6對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。每款按均值扣分234、 醫(yī)師開具處方應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行1有根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物

35、的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。4處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定。查看100張?zhí)幏健０崔k法進行現(xiàn)場評價，分析主要問題，計算處方合理性。計算并標示出處方合格率。3、每款按均值扣分7處方合格率：5不合理處方4%。6處方藥品通用名使用率達85%每款按均值扣分17.定期對處方質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。每款按均值扣分235、 藥師應(yīng)按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。1藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效

36、干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通3調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有專業(yè)人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9對藥師進行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。1、查藥劑科現(xiàn)場及人事科人員名冊，了解藥劑人員配置及調(diào)配、審核、發(fā)藥、指導(dǎo)、咨詢執(zhí)行情況。2、15款各1分，59款各0

37、.5分，并每款按均值扣分。710有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓(xùn)。11調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。12由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。13藥師應(yīng)在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。每款按均值扣分114.有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責(zé)對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。每款按均值扣分236、 開展處方點評，建立藥物使用評價體系1有按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和

38、執(zhí)行記錄。2每月至少抽查50 張門急診處方（其中自費處方10 張）和10 份出院病歷進行點評。3有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于20份處方、醫(yī)囑。4、抽查臨床科室以及I 類切口手術(shù)病例。,1、查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦執(zhí)行情況及相關(guān)病歷。2、每款按均值扣分85.對不合理處方進行干預(yù)，并有記錄可查。6.定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，定期進行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，實行獎懲管理。7.每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于4次。每款按均值扣分17.每年開展3 項以上專項藥物臨床應(yīng)

39、用評價，每年每項評價不少于4 次。8有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。每款按均值扣分237、 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制力度。（）1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（4）是否了解抗菌藥物使用強度。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。1、查藥劑科、醫(yī)務(wù)科及藥事管理委員會相關(guān)資料。2、

40、每款按均值扣分74.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）。5.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。每款按均值扣分16.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項達標4項）。7.隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標能夠保持一致。每款按均值扣分238、 嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（）1.明確抗菌藥物分級管理目錄。2.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴格執(zhí)行。1、查藥劑科、院感科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦相關(guān)資料。2、每款按均值扣分74.有措施保證分級管理制度的落實。5.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理等部

41、門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷10 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。每款按均值扣分16.隨機抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。7.隨機抽查門診處方無特殊使用越級抗菌藥物的處方。每款按均值扣分，239、 落實各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）1手術(shù)室管理規(guī)范，認真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。2有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。1、查藥劑科、手術(shù)科室及手術(shù)病歷。2

42、、每款按均值扣分74.類切口（手術(shù)時間2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。每款按均值扣分15.“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。每款按均值扣分240、 實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的

43、藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。1、查藥劑科及臨床科室。2、每款按均值扣分75有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。6對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。每款按均值扣分17.建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。每款按均值扣分2（八）臨床檢驗管理：（110）41、 能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。1能提供24 小時急診檢驗服務(wù)。2急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30 分鐘出報告。1、查急診科及檢驗科整改資料。2、每款按均值扣分74檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常

44、規(guī)檢查。5急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告。每款按均值扣分142、 實施危急值報告制度。1有危急值報告制度與報告流程。2根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。1、查檢驗科、急診科、 外科相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73.檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。每款按均值扣分14.有完整的危急值報告登記資料。每款按均值扣分243、 檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)衛(wèi)生行政部門標準的要求。1檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍。2檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標準和準入范圍。3檢驗收費經(jīng)過物價部門核準。4相關(guān)人員知曉履職要求。1、查檢驗科相關(guān)資料和抽查人員履職知曉度。2、每款按均值扣分7

45、5主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進。6進行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗證以保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。每款按均值扣分17儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。8項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費。每款按均值扣分244、 實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。1實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志。2合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染。1、查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73.有主管部門監(jiān)督檢查。4.建立有生物安全管理制度及安全操作規(guī)程。每款按均值扣分15.無違規(guī)情況。6.有安全教育與計

46、劃并認真實施及個人防護。每款按均值扣分。245、 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。每款按均值扣分72有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。發(fā)現(xiàn)問題有改進措施。每款按均值扣分14.實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。每款按均值扣分246、 有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。1醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（或者相關(guān)培訓(xùn)）。1、查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。24

47、7、 嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。1嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。2指定經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負責(zé)檢驗報告的審核。1、查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分73審核重點識別分析前階段，由于標本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。4對于識別出的分析前不合格標本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。5制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。按條款均值扣分，16.有根據(jù)審核結(jié)果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量。每款按均值扣分248、 檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求1嚴格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（）。2定期評估檢驗結(jié)果的報告時間。3明確規(guī)定“特殊項目”清單

48、。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2 周時間；提供預(yù)約檢測。1、查檢驗科、急診科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、每款按均值扣分74臨檢常規(guī)項目30 分鐘出報告。5. 符合率90%。6.實驗室提供具有病人相關(guān)信息和實驗室開展相關(guān)臨床檢驗項目的規(guī)范檢驗申請單。每款按均值扣分17.對存在的問題持續(xù)改進有成效。每款按均值扣分249、 有完整的標本采集運輸指南交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。1實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。3對標本能全程跟蹤，檢驗結(jié)果回報時間（）明確可查。4標本處理

49、和保存專人負責(zé)，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24 小時監(jiān)控。5對臨床相關(guān)人員進行定期培訓(xùn)。1、查檢驗科、外科現(xiàn)場及相關(guān)資料.2、每款按均值扣分76實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。7根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。每款按均值扣分18標本采集、運送規(guī)范，標本合格率95%。9標本交接記錄完整，標本保存符合規(guī)范。每款按均值扣分250、 常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。1室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標本類型。2保證每檢測批次至少有1 次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4室內(nèi)質(zhì)控報告有負責(zé)人簽字。1、查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料。2、第1-3款各2分，4款1分，并每款按均值扣分

50、。75定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。6有效處理失控，應(yīng)詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。每款按均值扣分17.室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果達到質(zhì)量控制目標。并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量。每款按均值扣分251、 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。1制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。2使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。3對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。1、查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)資料，2、每款按均值扣分74有專人負責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。5有定期校準、維修維護記錄。每款按

51、均值扣分16.儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率大于90%。每款按均值扣分252、 充分保證每一項檢驗結(jié)果的準確性。1、實驗室應(yīng)采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式.。2、參加本區(qū)域室間質(zhì)量評價或能力驗證活動。3、室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標本類型。4、對所有項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。1、查檢驗科現(xiàn)場及相關(guān)臨床科室，相關(guān)資料。2、每款按均值扣分75、.明確無法提供相應(yīng)評價計劃的項目的目錄/清單。6.對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有替代評估方案。7、定期對結(jié)果進行比對，對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準和糾正，有工作記錄。每款按均值扣分28、室間質(zhì)評

52、結(jié)果達到質(zhì)量控制目標。每款按均值扣分1（九）病理管理：（8）53、 病理工作規(guī)范管理1凡離體組織或器官均要做病理檢查。2.按規(guī)范和操作規(guī)程做好病理標本取材、固定處理及送檢。3.確定病理標本送檢醫(yī)院（二級甲等及以上醫(yī)院），并與之簽訂協(xié)議，保證病檢質(zhì)量。4.建立標本交接登記制度，確保病理標本及報告單不丟失。1、未作不得分。2、不規(guī)范酌情扣分。3無協(xié)議不得分。4.無制度不得分，標本及報告單丟失不得分。8（十）醫(yī)學(xué)影像管理：（72）54、 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放

53、射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3線攝影、超聲檢查提供24 小時7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。1、查影像科及辦公室。2、每款按均值扣分74有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。每款按均值扣分15.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。6.醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。7.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。每款按均值扣分255、 科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。1.

54、科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。查放射科、現(xiàn)場及相關(guān)資料。按檢查科室均值扣分72科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。3有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。每款按均值扣分14科室指定專人負責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。5患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。每款按均值扣分256、 定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求1.定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性能符合有關(guān)標準與要求。查影像科。每款按均值扣分

55、72有專職人員負責(zé)對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。3每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人。每款按均值扣分14.設(shè)備運行完好率95%。每款按均值扣分257、 醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。1科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3有提供影像報告時限要求。4每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。1、民營醫(yī)院查現(xiàn)場， 2、，每款按均值扣分.105.科室對診斷報告有總結(jié)分析，并落實改進措施。每款按均值扣分16.院內(nèi)有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)

56、質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。每款按均值扣分258、 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。1有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。2有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。3有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標志。5醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。1、查影像科現(xiàn)場與資料2、每款按均值扣分76有定期放射設(shè)備、場所檢測報告并對超過標準的設(shè)備或場所及時處理的完整資料。7有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。8有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。9有專人負責(zé)安全管理工作。10有落實相關(guān)制度的具體措施。每款按均值扣分111.有專人負責(zé)安全管理工

57、作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。每款按均值扣分259、 有受檢者和工作人員防護措施。1有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。2有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。3影像科人員按照規(guī)定佩帶個人放射劑量計。4影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。1、查影像科現(xiàn)場與資料2、每款按均值扣分75影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進行防護。6有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。7有對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。8有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施。每款按均值扣分

58、19有員工定期進行放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。10有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。11無放射安全（不良）事件。每款按均值扣分260、 有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。1有科室質(zhì)量與安全管理小組。2有科室質(zhì)量管理員，負責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，對影像陽性率及與臨床病例的診斷符合率有管理，有統(tǒng)計，有分析，有改進措施。3有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃，質(zhì)量與安全指標。4有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5有醫(yī)療安全（不良）事件報告。6有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。7質(zhì)量與安

59、全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個人考核。8.至少每半年下臨床主動征求意見與改進服務(wù)。1、查影像科現(xiàn)場資料及下屬各專業(yè)科室。2、每款按均值扣分。9（十一）輸血管理：（46）61、 具備為臨床提供24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。1制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2有血液庫存量的管理要求，能24 小時為臨床提供供血服務(wù)。3有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)或檔案。1、查醫(yī)院血庫現(xiàn)場與資料2、每款按均值扣分76.有急救用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機制，確保急診搶救用血。每款按均值扣分17.定期（至少每半年一次）評價臨

60、床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。每款按均值扣分262、 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。1按照相關(guān)規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）輸血治療知情同意書入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患