1、PAGE PAGE 39醫院(yyun)感染管理手冊使用說明根據醫院感染管理辦法的有關(yugun)規定，為了(wi le)加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全，使臨床各科室的醫院感染管理規范化，我們特制定了劉營中心衛生院醫院感染管理手冊。要求每一位醫務人員必須掌握醫院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。內容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監測記錄（空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫護人員職業暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到

2、：1、本手冊是科室醫院感染管理工作質量考核依據，各項內容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應由監控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對科室醫院感染管理的質量進行考核（標準附后），考核結果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目 錄臨床(ln chun)科室醫院感染(gnrn)管理小組職責 頁 醫院感染管理監控醫師(ysh)職責 頁 醫院感染管理監控護士職責 頁 醫

3、務人員在醫院感染管理中的職責 頁 本科室醫院感染管理小組成員 頁 科醫院感染管理小組年度工作計劃 頁 一季度醫院感染管理活動記錄 頁 一季度醫院感染培訓記錄 頁 一季度醫院感染管理質量考核記錄 頁一季度醫院感染病例登記表 頁一季度職業暴露登記表 頁二季度醫院感染管理活動記錄 頁二季度醫院感染培訓記錄 頁二季度醫院感染管理質量考核記錄 頁二季度醫院感染病例登記表 頁二季度職業暴露登記表 頁三季度醫院感染管理活動記錄 頁三季度(jd)醫院感染培訓(pixn)記錄 頁 三季度醫院感染管理(gunl)質量考核記錄 頁三季度醫院感染病例登記表 頁 三季度職業暴露登記表 頁 四季度醫院感染管理活動記錄 頁

4、四季度醫院感染培訓記錄 頁四季度醫院感染管理質量考核記錄 頁四季度醫院感染病例登記表 頁四季度職業暴露登記表 頁年度抗生素使用登記表 頁本年度醫院感染病例匯總表 頁多重耐藥菌感染病例登記表（1） 頁 醫院感染管理小組年度工作總結 頁 監測報告單粘貼處： 頁 醫院感染管理質量考核評分標準 頁臨床科室醫院感染管理小組職責一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低(jingd)本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。三、監督(jind)本科室抗菌藥物使

5、用情況。四、組織本科室預防與控制(kngzh)醫院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記。九、按時參加醫院組織召開的醫院感染管理會議。醫院感染管理監控醫師職責一、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程(cozuguchng)和消毒隔離制度，

6、做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防(yfng)、控制醫院感染知識的培訓。四、對本科(bnk)醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。五、科室發現醫院感染病例要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助調查醫院感染發病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。七、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫院感染管理監控護士職責一、負責參

7、與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促(dc)本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。三、負責組織(zzh)本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物(fiw)安全管理等項工作。五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理(hl)應用原則，做到合理使用。3、掌握醫院(yyun)感染診斷

8、標準。4、參加預防控制醫院(yyun)感染知識培訓。5、掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告預防保健科。本科室醫院感染管理小組成員組 長：副 組 長：監控(jin kn)醫生：監控(jin kn)護士：1 科醫院感染管理小組年度工作(gngzu)計劃 組長： 一季度醫院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監測情況：重點疾病監測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥

9、物合理使用情況：職業暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：一季度醫院感染管理質量控制(kngzh)反饋張貼一季度醫院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內容： 一季度醫院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數： 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術數： 無菌手術感染率： （1.5）外線燈管照射強度70uWcm2，低于者應隨時更換。一季度職業(zhy)暴露登記表日期姓名部位銳

10、器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj)： 例二季度醫院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監測情況：重點疾病監測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：二季度醫院感染管理(gunl)質量控制反饋張貼二季度醫院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內容： 二季度醫院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人數 感染率： （1

11、0）本月(bn yu)無菌手術數： 無菌手術(shush)感染率： （1.5）二季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj)： 例三季度醫院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監測情況：重點疾病監測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：三季度醫院感染管理質量控制(kngzh)反饋張貼三季度醫院感染(gnrn)培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內容： 三季度醫院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染

12、部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術數： 無菌手術感染率： （1.5）三季度監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境表面消毒效果監測消毒液、無菌物品滅菌效果監測說明(shumng):類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無菌

13、，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。三季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj)： 例四季度醫院感染管理小組工作記錄消毒滅菌、隔離：院感染病例監測情況：重點疾病監測、傳染病疫情、死亡病例報告情況：抗菌藥物合理使用情況：職業暴露預防情況：科室院感染管理小組自查情況： 科主任簽名：四季度醫院感染管理(gunl)質量控制反饋張貼四季度醫院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內容： 四季度醫院(yyun)感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是

14、否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術數： 無菌手術(shush)感染率： （1.5）本年度監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境表面消毒效果監測消毒液、無菌物品滅菌效果監測說明(shumng):類環境(hunjng)：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用

15、品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。四季度職業暴露登記表日 期姓 名部 位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj) 例本年度度抗生素使用(shyng)登記表月份病人住院總數抗生素使用數抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月本季平均本年度醫院(yyun)感染病例匯總表月 份感染人數出院人數感染率細菌培養率無菌手術感染率月 份感染人數出院人數感染率細菌培養率無菌手術感染率172839410511612多重耐藥菌感染(gnrn)病例登記表（1）編號姓名住院號臨床診斷檢出標本病原體抗生素耐藥情況主治醫師備注(bizh)：多重耐藥菌包

16、括：MRSA、VRE、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、ESBLs、MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌。醫院感染管理(gunl)小組年度工作總結 組長： 監測(jin c)報告單粘貼處：臨床科室(ksh)醫院感染管理質量考核評分標準 科室 時間(shjin)： 總分：100分 得分：項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（一）制度建設10分1. 組織與制度建設：1.1科室醫院感染管理小組1.2科室醫院感染管理小組職責1.3科室醫院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數2/31.5醫院感染控制基本知識掌握情況5分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，未回

17、答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫院相關部門發布的與院感相關的文件2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄2.4醫院感染手冊完成情況5分未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一項扣1分未完成扣3分（二）無菌原則20分嚴格執行無菌原則與操作規程：1.治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現用現配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次

18、，注明開啟時間4.藥物現用現配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫療器械采購部門統一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（三）消毒隔離20分嚴格執行消

19、毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規范；紫外線燈管清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時監測有記錄3.治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）5.連續使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前

20、加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服12.拖布分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實地查看，查看記錄一項不合要求扣1分（四）標準防護與手衛生10分1.工作人員了解標準防護的主要內容2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握洗手指征，執行六步洗手法4.規范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理10分實地查看，每項次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握