1、膽道鏡診療技術-修改版膽道鏡的歷史發展1923年，Bakes發明了類似喉鏡樣“膽道鏡”，術中觀察膽總管下端成功，并在柏林外科學會上正式發表，此后該鏡被公認為是膽道鏡的最早形式。1930年，Barlet由膽囊瘺道插入膀胱鏡窺視膽囊成功。膽道鏡的歷史發展1965年，美國醫生Shore與ACMI公司研制成了光導纖維膽道鏡，即軟性膽道鏡。此鏡鏡身長50厘米，末端可以彎曲，焦距可自由調節，成像清晰，使用較前十分方便。此鏡不僅術中可以使用，而且也可經術后T管竇道進行膽道鏡檢查和治療，無疑擴大了膽道鏡的應用范圍，故Shore纖維膽道鏡是膽道鏡發展史上的一個重要里程碑。膽道鏡的歷史發展1971年，日本醫科大學

2、教授常岡健二組成纖維膽道鏡開發委員會，町田制造所率先參加試制。十年后日本成為纖維膽道鏡的主要甚至唯一的輸出國，研制成了各種型號纖維膽道鏡。纖維膽道鏡電子膽道鏡膽道鏡的歷史發展中國纖維膽道鏡技術始于1978年，北京醫科大學第一臨床醫院在國內首先發表此項技術的臨床應用。中國雖然起步較晚，但后來者居上，發明了著名的“慧星征”，在病例數量和技術水平方面都達到了世界先進水平。POC的應用始于20世紀70年代中期，但直到2004年奧林巴斯公司研制出經口電子膽管鏡（PVCS）后，POC才真正發揮其作用2006年波士頓科學又研制出SpyGlass膽管鏡（外徑10 Fr），2006年11月經美國FDA批準開始應

3、用于臨床 2013年初引進中國膽道鏡的歷史發展大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點SpyGlass膽道鏡分類經皮膽道鏡硬性膽道鏡軟性膽道鏡：纖維膽道鏡電子膽道鏡經口膽道鏡（POC）膽道子母鏡單人操作膽道鏡（SOC）：SpyGlass經口直接膽道鏡：超細胃鏡膽道鏡分類術中膽道鏡：指手術切開膽總管，經膽總管切口插人膽道鏡進行檢查和治療。術后膽道鏡 ：指膽道手術后通過T管竇道或膽管空腸吻合術后空腸盲袢竇道及膽囊造瘺術后竇道而進入膽道進行檢查和治療。術前膽道鏡 ：指非手術方法先行經皮經肝膽道引流(PTCD)，然后再行竇道擴張術，待竇道被擴張至能容納膽道鏡進入膽道時，再行膽道鏡檢查和治

4、療。此種技術乃為真正的非手術方法，對術中、術后膽道鏡而言，此種膽道鏡技術又稱“術前膽道鏡” 膽道鏡分類經皮膽道鏡硬性膽道鏡軟性膽道鏡：纖維膽道鏡電子膽道鏡經口膽道鏡（POC）膽道子母鏡單人操作膽道鏡（SOC）：SpyGlass經口直接膽道鏡：超細胃鏡術后膽道鏡適應癥 1、已知或可疑膽道殘余結石； 2、膽道腫瘤或可疑膽道占位性病變，需取病理確診； 3、膽道晚期腫瘤，伴梗阻性黃疸需膽鏡下治療； 4、膽道畸形或狹窄； 5、膽道蛔蟲； 6、膽道出血； 7、膽道異物； 8、選擇性膽管造影； 9、硬化性膽管炎； 10、膽道動力學研究。禁忌癥 1、有明顯出凝血機能異常者慎用； 2、有嚴重心肺功能不全者慎用；

5、 3、膽道以外原因導致發熱者應暫停膽道鏡檢查。 術中膽道鏡適應征術前膽道疾病診斷不明，疑有膽道占位性病變，需術中明確診斷，如膽管梗阻狹窄，需取活檢，以便術式選擇術前與術中診斷不符肝內膽管結石量不多，手術取石困難時，可用術中膽鏡取石；可確診膽石是否取凈。膽囊造瘺取石，易遺漏膽管結石腹腔鏡下膽總管切開取石，可行術中膽道鏡檢查取石腫瘤定位-膽管粘液腺瘤優缺點 1、優點： （1）降低膽道術后殘余結石發生率； （2）術中有助于對病變的確診，為手術方式的選擇提供依據。 2、缺點：（1）術中膽道鏡操作不太方便，取石不如術后膽道鏡容易掌握；（2）使傷口顯露的時間延長以及鹽水和膽汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔鏡膽

6、總管切開取石使用膽道鏡時，易損傷膽道鏡。術中與術后膽道鏡取石的比較手術中應用膽道鏡取石對于較大結石可膽道鏡指導下用傳統器械協助取石，可較為順利地將大結石取出或破碎，故費時少，取石網不易損壞。術中取石可減少術后取石次數，增加取凈率。術后膽道鏡碎石取石較術中更方便快捷。注意事項術前應了解膽道結石的數量、大小和分布以及其他異常征象，做到心中有數不需麻醉，不需做腸道準備，病人檢查前不需禁食，采用正常飲食，但不要吃得過飽拔T管注意均勻用力，警惕T管斷裂注意觀察乳頭收縮，不可暴力通過，保護括約肌功能遵循一定的尋找方向，保證全面探查警惕任何增生性結節慧星征臨床上B超檢查和T管造影均明確提示有肝內膽管結石而應

7、用纖維膽道鏡檢查該支膽管卻未見結石，此時卻可只見該支膽管內有黃白色絮狀物從膽管壁長出，呈帶狀漂浮，頭小尾大，狀如“慧星”。如果沿此“慧星”狀物追根尋探，仔細探查其頭部（根部），將會發現有極度狹窄的膽管開口。在擴張此開口后定能從該膽管找到結石或死蛔蟲。“慧星狀物”實為從狹窄膽管開口之肝管內噴出至大膽管的膿液。慧星征北京醫科大學第一附院張寶善教授將此種現象總結為“肝內膽管有慧星征必有結石，但不能逆反”。并將此一規律命名為“慧星征定律”，該定律是我國在世界上首先發現，并在全國各大醫院近2000例次纖維膽道鏡檢查取石中得到證實慧星征(comet sign)定律的發現，對防止纖維膽道鏡檢查時遺留膽管結石

8、具有實際臨床指導意義，并具有重要的理論和學術價值。操作原則進進退退見腔進鏡操作要領先檢查膽總管下段、再檢查左肝管各分支，再檢查右肝管各分支，按順序逐一膽管檢查才不致于遺漏各膽管分支充分碎石，防止竇道損傷取石網引導進入角度過大膽管支放置引流管不可暴力，用鏡身測量長度嚴防引流管脫出，黃金6小時膽管狹窄 這種情況也是取石中的常見困難，個別病例處理起來十分棘手。有時狹窄為管狀，開口狹窄如針孔，膽道鏡無法進入該支膽管取石，甚至使取石失敗。通常肝內膽管狹窄多為膜樣狹窄，可用取石網或膽道鏡鏡身擴張狹窄局部，反復多次常可解除狹窄，并可將結石取出。也可應用微波經膽道鏡治療膽管狹窄。如果為膽管管狀狹窄，則可行纖維

9、膽道鏡內瘺擴張術及支撐管支撐治療 。竇道十二指腸瘺有個別病例因T管壓迫十二指腸而發生竇道十二指腸瘺，表現為纖維膽道鏡經竇道易進入十二指腸，卻難以進入膽道。此時應尋找通向膽道的瘺口，在十二指腸腸腔內是找不到膽道瘺口的，應將纖維膽道鏡退出十二指腸腔，在腸腔外瘺口處仔細尋找，如見有膽汁外溢，定能找到通向膽道的瘺口，沿竇道進入膽道再進行纖維膽道鏡檢查取石。引流管必須導絲引導放射線下植入。竇道未形成PTCDENBD碎石注意事項為防止損傷膽管壁，碎石時光導纖維或探頭尖端貼近結石膽管內灌注流水，保障充分視野進進退退邊碎邊取兩鏡聯合保膽取石術警惕壁內結石膽囊管結石嵌頓繼發性膽總管結石葫蘆膽膽總管一期縫合處理膽

10、管狹窄的注意事項硬性膽道鏡優勢軟性膽道鏡易造成鏡子損傷警惕結石嵌頓電切更換葡萄糖取石網籃經皮經肝膽道鏡經皮經肝膽道鏡（PTCS）是指先行經皮經肝膽道穿刺引流術（PTCD），繼之進行PTCD竇道擴張術，待竇道被擴張到能容納膽道鏡進入膽道時，再進行膽道鏡檢查和治療。經皮經肝膽道鏡適應癥梗阻性黃疸：肝膽管擴張而不能確診者，病情危重者可先行PTCD膽道減壓剖流，再做PTCS檢查明確梗阻部位和原因。晚期膽管腫瘤：可用PTCS行姑息性置管擴張引流術治療，或行腫瘤化療和激光治療，或置人放射性同位素探頭復雜的肝內膽管站石：不能手術取凈的病例可用進行取石。膽管結石病人：年老不能耐受手術者，可用PTCS取石。膽管

11、良性狹窄的擴張：如外傷性狹窄、膽腸吻合口狹窄。PTCS最適用情況不適于手術或手術難以解決的多次膽道手術后結石復發結石較少，局限于一支或或部分肝葉遠端膽管擴張當膽道或肝移植術后膽腸吻合狹窄時，PTCS下行吻合口柱狀球囊擴張術，并可留置相應直徑的硬質塑料支撐管或內外引流管以防止吻合口再次狹窄經皮經肝膽道鏡相對禁忌 （1）肝內膽管不擴張者。 （2）出凝血機制障礙。 （3）肝腎功能衰竭。 （4）肝臟病變，如伴肝硬化門脈高壓、肝血管瘤等。 （5）心功能衰竭者。 （6）不合作者。經皮經肝膽道鏡操作方法 膽道鏡自經皮肝竇道進入膽管，先尋找 確認肝門部，依次檢查肝總管，膽總 管，以及Oddi括約肌開口部，然后

12、檢 查肝內膽管其他方法與術后膽道鏡相同。經皮經肝膽道鏡操作方法PTCD擴張竇道PTCS經皮經肝膽道鏡并發癥 1、膽道出血：多發生在出凝血機能異常的患者，在穿刺肝實質或擴張竇道時發生，也可因拉取較大結石時發生。 2、膽漏或膽汁性腹膜炎：一般發生在穿刺或更換引流管過早或引流管脫落時。 3、發熱：為一過性，應保持引流管通暢，必要時用抗生素。 4、惡心、嘔吐：一般發生在進行竇道擴張時或檢查、取石過程中，注水過快刺激所致。 5、心血管意外經皮經肝膽道鏡的臨床意義PTCS擴大了膽道鏡的應用范圍術中、術后應用膽道鏡，必須通過手術方法建造與膽管相通的竇道后方能施行，而對從未手術過的膽道疾病病例常感無能為力。PTCS可直接用非手術方法，經PTCS竇道進行膽道檢查和治療，痛苦小，安全易行。由于