1、腦卒中患者的康復訓練1概要1.目的2.依據3.神經功能缺損的評分標準4.神經系統功能康復 -早期（床上訓練） 后期（下床訓練）定義 康復是指應用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。在擬定有關康復服務的實施計劃時，應由殘疾人本人、家屬及他們所在社區的參與。目的為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質量，應及時住院搶救治療同時制定早期與恢復期的康復治療程序，積極及早與正確的康復治療，將使80的病人的功能明顯改善，只有1020的病人留有嚴重或中度殘疾。康復目標學習和使用代償性技術 手杖 步行器 輪椅 支具爭取最大限度的功能獨立依據1.自發恢復： 病灶周圍水腫的消退，血管 的自

2、發再溝通，側枝循環的開放2.以后恢復： 腦的可塑性（腦有適應能力）結構和功能上有修改自身以適應改變了的實際情況 突觸發芽、失神經支配后的超敏感性、區域性功能重組、次要通路開放、脫抑制 依據3.突觸發芽：從未受累神經的腦的樹突中萌發向受累區生長的新芽4.失神經支配后的超敏感性: 失神經支配部分靶細胞對神經遞質可增強突觸后的反應，對持續存在的傳入神經的傳入變得敏感5.區域性功能重組：與豐富的環境刺激有密切的關系腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分的內容及標準 我國第四屆腦血管學術會議推薦應用腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（MESSS）來評定腦卒中損傷的程度。 MESSS的基礎是斯堪的那維亞評

3、分量表（SSS），SSS和美國國立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性資料。 中國腦卒中患者神經功能損傷評分標準評價內容 得分 評價內容 得分意識（最大刺激、最佳反應） V度正常 01. 提問：年齡；現在是幾月份。 IV度不能抵抗外力 1 相差2歲或1個月都算正確 度抬臂高于肩 2 都正確 0 度平肩或以下 3 一項正確 1 度上肢與軀干夾角450 4 都不正確進行以下檢查 度上肢與軀干夾角450 52.兩項指令：握拳、伸掌；睜眼、 0 6閉眼，可示范 手肌力 均完成 3 度正常 0完成一項 4 度不能緊握拳 1均不能完成，進行以下檢查 度握空拳，能伸開 23. 強烈局部刺激

4、健側肢體 度能屈指，不能伸 3 定向退讓 6 度能屈指，不能及掌 4定向肢體回縮 7 度指微動 5肢體伸直 8 0 6無反應 9 下肢肌力 水平凝視功能 度正常 0 正常 0 度不能抵抗外力 1 側方凝視功能受限 2 度抬腿450以上，踝或趾 2 眼球側方凝視 4 可動面癱 度抬腿450左右，踝或趾 3 正常 0 不能動 輕癱，可動 1 度抬腿離床不足450 4 全癱 2 度水平移動，不能抬高 5語言 0 6 正常 0 步行能力 交談有一定困難，需借助表情 正常行走 0 動作表達；或流利但不易聽懂， 2 獨立行走5米以上，跛行 1 錯語多 獨立行走，需拐杖 2 可簡單交流，但復述困難，語言 5

5、 他人扶持下可以行走 3 多迂回，有命名障礙 能自己站立，不能走 4 詞不達意 6 坐不需支持，但不能站立 5上肢肌力 臥床 6ADL功能評定日常生活活動評定（Activities of daily living, ADL) 是人在獨立生活中反復地進行的最必要的基本活動 Barthel 指數分級法（Barthel index of ADL ）分3級10項評分法（見表） 大于60分者為良； 6041分為中，有功能障礙，稍依賴； 小于40分者差，依賴明顯或完全Barthel ADL指數功能獨立性評定 （Functional independence measure, FIM)自我照料括約肌控制轉移

6、行走交流社會認知三 康復治療腦卒中康復的治療技術包括物理治療（各種促進技術）作業治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統康復治療加速、催化早期康復介入的意義康復治療姜從玉,胡永善.康復訓練促進腦梗死后功能恢復機制的基礎研究進展.中華物理醫學與康復雜志.2002,24(7):443-44517 康復介入的時機國內外學者一致認為康復是醫學與社會發展的需要，康復應從疾病發生時就開始，必須與臨床治療同時進行。腦血管病：病情穩定48-72小時后即可開始。文獻顯示發病1月內開始康復其功能提高48.56%，1月后開始僅提高20%；王玉龍等.康復早期介入是現代康復的特征.中國康復.2003,18(3):185-1

7、87Sherril , Susan R. Early intervention care in the acute stroke patient . Arch Phys Med Rchabil , 1986,67:319-32118412312 適應癥 禁忌癥病情穩定，合并癥、并發癥得到控制有明顯的持續性神經功能缺損；有耐受主動性康復訓練的體質；預計可以達到康復治療目的的。病情過于嚴重：深昏迷、顱壓過高、嚴重精神障礙、血壓過高嚴重系統性合并癥：心絞痛、急性心梗、房顫、急性腎衰、嚴重風濕病、嚴重感染、糖尿病酸中毒。康復的適應癥與禁忌癥19廢用綜合征誤用綜合征過用綜合征康復過程中的并發癥20急性期

8、康復治療 肌肉按摩按摩對患側肢體是一種運動感覺刺激，并可促進血液和淋巴回流。對防治廢用性或營養性肌萎縮，深靜脈血栓形成有一定作用。按摩動作應輕柔、緩慢而有規律。 被動活動關節對昏迷或完全偏癱的病人，應作患肢關節的被動活動，以利于防治關節攣縮和變形。活動順序應從近端關節至遠端關節，活動幅度應由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動運動恢復。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。 床上活動 早期床上活動是腦卒中康復的重要內容之一。要使患者盡快從被動活動開始，通過自助的活動過渡到主動的康復訓練程序上來。急性期主動型訓練都是

9、在床上進行的 目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓練后達到獨立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉換床上活動1.良肢位的擺放 良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢，是早期抗痙攣的重要措施之一（至少每2小時更換一次體位！）平臥位良肢位擺放（紅色為患側）患側臥位良肢位擺放251.良肢位的擺放健側臥位良肢位擺放2.被動運動肩關節的屈伸運動床上活動262.被動運動肩關節的外展運動肩關節的內旋外旋床上活動272.被動運動肘關節的屈伸運動腕關節的內旋外旋床上活動282.被動運動指關節的屈伸運動髖關節的外展運動康復介入措施292.被動運動髖關節的旋外旋內膝關節的屈伸運動康復介入措施302.被動運

10、動踝關節的屈伸運動踝關節的內旋外旋康復介入措施312.被動運動橋式運動(為行走做準備)仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面Bobath握手康復介入措施322.被動運動Bobath握手抱位雙膝床上轉身(有輔助)康復介入措施332.被動運動床上轉身(自助)坐起康復介入措施34床上訓練目的患者不需他人幫助自己從平臥位向患側翻身并從患側起坐，則表明患者軀干肌的功能基本恢復。這提示床上的訓練基本可以結束了。運動訓練應按照發育的順序和不同姿勢反射水平進行：從翻身坐坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站立平衡步行來進行恢復期康復治療步行訓練 爭取生活自理重要環節 步行前準備-扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖練習雙腿交替前后邁步和重心轉移 扶持步行或平行杠內步行 改善步態訓練，重點糾正劃圈步態 上下臺階訓練，開始“健腿先上，病腿先下”-任其自然恢復期康復治療作業治療 ADL動作訓練-進食、個人衛生、穿衣、洗澡、書寫 、工藝治療-編織、刺繡、繪畫、