1、第十七章 胃十二指腸疾病病人的護理學習目標1.掌握胃十二指腸潰瘍、胃癌病人手術前后護理措施，重點掌握胃大部切除術后常見并發癥及其護理。 2.熟悉胃十二指腸潰瘍的外科治療適應證、并發癥；熟悉胃癌的病因、分類、癥狀、體征及治療原則。3.了解胃、十二指腸的解剖生理特點。4.學會認知胃十二指腸疾病與生活方式的相關性，指導病人養成健康的生活習慣；能運用胃十二指腸疾病護理知識對病人實施整體護理。解剖和生理概要胃為一弧形囊狀器官，位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱賁門，是胃唯一的相對固定點。下端與十二指腸相連的出口部位為幽門。分上、下兩緣：下緣偏左，呈弧形突出為胃大彎；上緣偏右，凹陷為胃小彎

2、。解剖和生理概要腹段食管與胃大彎的交角稱為賁門切跡，其黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內容物向食管逆流的作用。分為3個區域：上1/3為賁門胃底部U區；中1/3為胃體部M區；下1/3為幽門部L區。胃與周圍器官有韌帶相連，憑借韌帶固定于上腹部。胃的解剖和生理小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈十二指腸的解剖和生理十二指腸位于幽門和空腸間，長25cm左右，形成C狀包繞胰頭，分四部 球部:潰瘍的好發部位降部:后內側中下1/3是膽總管和胰管的共同開口水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部的末端前方下行升部:十二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標志第一節 胃十二指腸潰瘍病人的護理胃十二指腸潰瘍：指胃、十二指腸局限性圓

3、形或橢圓形的全層黏膜缺損，也稱消化性潰瘍。外科治療指征：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、藥物治療無效的頑固性潰瘍以及胃潰瘍惡性變等。潰瘍水腫帶粘膜糾集概述急性穿孔是胃、十二指腸潰瘍嚴重的并發癥。起病急、病情重、變化快，需要緊急處理。若診治不當可危及生命。胃十二指腸潰瘍出血是上消化道出血中最常見的原因。潰瘍大出血是指潰瘍侵蝕動脈引起明顯出血癥狀，表現為大量嘔血和柏油樣便，甚至發生休克前期或很快進入休克狀態。幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發作可形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣水腫時，能引起幽門梗阻。【病因和病理】（一）活動期的胃十二指腸潰瘍可以逐漸加深侵蝕胃或十二指腸壁，由黏膜至肌層，穿破漿膜

4、而形成穿孔。十二指腸潰瘍穿孔好發于十二指腸球部前壁，而胃潰瘍穿孔好發于胃小彎，其余分布在胃竇及其他部位。【病因和病理】病理：急性穿孔時，有強烈刺激性的胃酸、膽汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化學性腹膜炎。導致劇烈腹痛和大量腹腔滲出液，約68h后細菌開始繁殖并逐漸轉變為化膿性腹膜炎。因強烈的化學刺激、細胞外液的丟失及細菌毒素吸收等因素，可導致病人休克。活動期的潰瘍深達肌層，若潰瘍向深層侵蝕，可引起出血或穿孔，多為單發。【病因和病理】（二）胃十二指腸潰瘍大出血：潰瘍基底部的血管壁被侵蝕并導致破裂出血。胃潰瘍大出血好發于胃小彎，出血源自胃左、右動脈及其分支。十二指腸潰瘍大出血好發于球部后壁，出血

5、源自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。【病因和病理】病理：大出血后血容量減少、血壓降低、血流緩慢、可在血管破裂處形成凝血塊而暫時止血。由于胃腸道蠕動和胃十二指腸內容物與潰瘍病灶的接觸，暫時停止的出血可能再次出血。【病因和病理】（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：潰瘍引起幽門梗阻的原因有痙攣、炎癥水腫及瘢痕三種。前兩種梗阻是暫時的、可逆的，在炎癥消退、痙攣緩解后梗阻解除。瘢痕性幽門梗阻則是永久性的，必須手術治療。瘢痕性幽門梗阻是由潰瘍愈合過程中瘢痕收縮所致。【病因和病理】早期部分梗阻，胃排空受阻，胃蠕動增強而使胃壁肌肉代償性肥厚，胃輕度擴大。后期，胃代償功能減退，失去張力，胃高度擴大，蠕

6、動消失。胃內容物滯留，促使胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢進而致胃黏膜糜爛、充血、水腫和潰瘍。胃內容物滯留，食物不能進入十二指腸，導致病人吸收不良而引起貧血、營養不良等；嘔吐引起水電解質丟失，導致脫水、低氯低鉀性堿中毒。 護理評估【護理評估】（一）健康史：了解病人的年齡、性別、職業及飲食習慣等。了解病人發病過程、治療及用藥情況，特別是非甾體抗炎藥如阿司匹林、吲哚美辛，以及腎上腺皮質激素、膽汁酸鹽等。了解病人既往是否有潰瘍病史及胃手術病史等。【護理評估】（二）身體狀況：1.胃十二指腸急性穿孔（1）癥狀：多數突然發生于夜間空腹或飽食后，表現為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速擴散至全腹，疼痛難以忍受，常伴面色蒼

7、白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降等表現。當胃內容物沿右結腸旁溝向下流注時，可出現右下腹疼痛，疼痛可向肩部放射。繼發細菌感染后，腹痛加重。【護理評估】（2）體征：病人表情痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動，腹式呼吸減弱或消失；全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板狀”強直，以左上腹部最為明顯；叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音；聽診，腸鳴音減弱或消失。隨著感染加重，病人可出現發熱、脈快，甚至腸麻痹、感染性休克。【護理評估】2.胃十二指腸潰瘍大出血：（1）癥狀：嘔血、黑便：是上消化道出血的主要癥狀，具體表現取 決于出血量和出血速度。主要癥狀為嘔血和解柏油樣黑便， 多數病人僅有黑便而無嘔血，迅猛的出血而出

8、現大量嘔血和紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、頭暈、目眩，甚至暈厥。多數病人曾有典型潰瘍病史，近期常有服用阿司匹林等藥物的情況。量和速度 【護理評估】循環系統改變：若出血緩慢，病人血壓、脈搏改變不明顯。若短時間內失血量超過800ml，可出現休克癥狀，表現為焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸淺快、血壓下降等。（2）體征：腹部體征不明顯。腹部稍脹，上腹部可有輕度深壓痛，腸鳴音亢進。腹痛嚴重者，應注意伴發穿孔。【護理評估】3.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：（1）癥狀：嘔吐宿食與腹部脹痛：是幽門梗阻的主要表現。早期，病人有上腹部膨脹不適、陣發性胃收縮痛，伴有噯氣、惡心與嘔吐。嘔吐多在下午或夜

9、間發生，量大，1次可達10002000ml，嘔吐物含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，故病人常自行誘發嘔吐以減輕癥狀。【護理評估】水、電解質及酸堿平衡失調及營養不良：病人常有少尿、消瘦、便秘、貧血等慢性消耗表現以及合并有脫水、低鉀低氯性堿中毒。（2）體征：營養不良性消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹部隆起可見胃型和蠕動波，上腹部可聞及振水聲。【護理評估】（三）輔助檢查：1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔：實驗室檢查：血常規檢查可發現白細胞計數及中性粒細胞比例增加。影像學檢查：腹部X線檢查80%見膈下游離氣體，是協助明確診斷的重要檢查。診斷性腹腔穿刺可抽出草綠色混濁液體或含食物殘渣

10、。【護理評估】2.胃十二指腸潰瘍大出血：實驗室檢查：血常規檢查可出現紅細胞計數、血紅蛋白值、血細胞比值進行性下降。胃鏡：急診胃鏡可以明確出血部位和原因，出血24h內，胃鏡檢查陽性率可達80%。【護理評估】3.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：鹽水負荷試驗：空腹情況下置胃管，注入0.9%生理鹽水溶液700ml，30分鐘后經胃管回吸，若回吸液體超過350ml，提示幽門梗阻。纖維胃鏡檢查：可確定梗阻及梗阻原因。X線鋇餐檢查：如6h胃內尚有1/4鋇劑存留者，提示胃潴留，24h仍有鋇劑存留者可診斷瘢痕性幽門梗阻。【護理評估】（四）心理-社會狀況：了解病人對疾病的態度；情緒是否穩定；對疾病、檢查、治療及護理是

11、否配合；對醫院環境是否適應；對手術是否接受及程度；是否了解康復知識及掌握程度。了解家屬及親友的心理狀態；家庭經濟承受能力等。【處理原則】1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔（1）非手術治療：病情輕者，多采取非手術治療。主要措施：禁食、持續胃腸減壓，輸液以維持水、電解質平衡并給予營養支持，全身應用抗生素控制感染，經靜脈給予H2受體阻斷劑或質子拮抗劑等制酸藥物。若治療68h后病情仍繼續加重，應立即行手術治療。【處理原則】（2）手術治療：主要治療方法，根據病人情況結合手術條件選擇手術方式。方法包括單純穿孔縫合、胃大部切除術、穿孔縫合術加高選擇性迷走神經切斷或選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術。胃大部切除術的方式

12、包括畢I式、畢II式。腹腔鏡下單純穿孔縫合術穿孔處胃大部切除術 切除范圍:胃的遠側的2/33/4。Theodor Billroth畢羅(Billroth)氏式【處理原則】2.胃十二指腸潰瘍大出血：考慮緊急手術止血的指征包括：迅猛出血，短期內發生休克。60歲以上的老年病人伴有動脈硬化癥，難以自行止血，對再出血耐受性差，應及早手術。近期出現過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻。藥物治療過程中，發生大出血。纖維胃鏡檢查發現動脈波動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。出血48h內進行，反復止血無效，拖延時間增加危險【處理原則】手術方法：包括潰瘍在內的胃大部切除術。貫穿縫扎術。在貫穿縫扎處理潰瘍出血后

13、，可行迷走神經干切斷加胃竇切除或幽門成形術。【處理原則】3.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：是手術治療的絕對適應證。（1）術前準備：禁食、胃腸減壓，以溫生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清；糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養狀況；維持水、電解質平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。（2）手術方式：胃大部切除為主，也可行迷走神經干切斷術加胃竇部切除術。老年人、全身情況差或合并其他嚴重內科疾病者可行胃空腸吻合加迷走神經切斷術。常見護理診斷常見護理診斷1.焦慮：與疾病知識缺乏、環境改變及擔心手術有關。2.急性疼痛：與胃十二指腸黏膜受侵蝕或胃腸內容物對腹膜的刺激及手術創傷有關。3.營養失調：低于機體需要量 與攝入不足及

14、消耗增加有關。4.有體液不足的危險：與潰瘍大出血、禁食、穿孔后大量腹腔滲出液、幽門梗阻病人嘔吐而致水、電解質丟失等有關。5.潛在并發癥：出血、感染、吻合口破裂或瘺、術后梗阻、傾倒綜合征等。 護 理 措 施護理措施（一）術前護理：1.飲食護理：根據病人情況，指導病人飲食應少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物。2.用藥護理：督促病人按時應用減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物，并觀察藥物療效。3.急性穿孔病人的護理：病人立即禁食、水，胃腸減壓，減少胃內容物繼續流入腹腔；監測生命體征、腹痛、腹膜刺激征及腸鳴音等變化。若病人有休克癥狀，應平臥。根護理措施據醫囑及時補充液體和應用抗生

15、素，維持水、電解質平衡和抗感染治療；做好急癥手術前的準備工作。4.潰瘍大出血病人的護理：嚴密觀察嘔血、便血情況，并判斷記錄出血量；監測生命體征變化，觀察有無口渴、四肢發冷、尿少等循環血量不足的表現；病人應取平臥位；禁食、水；若病人過度緊張，應給予鎮靜劑；遵醫囑，及時輸血、補液、應用止血藥物，以糾正貧血和休克；同時，做好急癥手術前的準備工作。護理措施5.幽門梗阻病人的護理：完全性梗阻病人禁水、水，不完全性梗阻者，給予無渣半流質，以減少胃內容物潴留。遵醫囑輸血補液，改善營養狀況，糾正低氯、低鉀性堿中毒。做好術前準備，術前3天，每晚用300-500ml溫生理鹽水洗胃，以減輕胃壁水腫和炎癥，以利于術后

16、吻合口愈合。6.對擬行迷走神經切除術病人的護理：術前測定病人的胃酸，包括夜間12h分泌量、最大分泌量及胰島素試驗分泌量，以供選擇手術方法參考。護理措施7.心理護理：對于急性穿孔和大出血的病人，及時安慰病人，緩解緊張、恐懼情緒，解釋相關的疾病和手術的知識。（二）術后護理：1.休息與活動：病人術后取平臥位，血壓平穩后取低半臥位。臥床期間，協助病人翻身。若病人病情允許，鼓勵病人早期活動，活動量因人而異。對年老體弱或病情較重者，活動量適當減少。護理措施2.維持體液平衡：病人禁食期間，應維持水、電解質平衡；及時應用抗生素；準確記錄24h出入量，以便保證合理補液；若病人營養狀況差或貧血，應補充血漿或全血，

17、以利于吻合口和切口的愈合。3.飲食護理：病人拔除胃管當日可飲少量水或米湯；第2日進半量流質飲食，若病人無腹痛、腹脹等不適，第3日進全量流質，第4日可進半流質飲食，以稀飯為好，第10-14日可進軟食。少進食牛奶、豆類等產氣食物，忌生、冷、護理措施硬及刺激性食物。進食應少量多餐，循序漸進，每日5-6餐，逐漸減少進餐次數并增加每次進餐量，逐漸過渡為正常飲食。4.病情觀察：監測生命體征，每30分鐘1次，病情平穩后延長間隔時間。針對病人疼痛的性質，適當應用止痛藥物。5.引流管的護理：妥善固定胃腸減壓管和引流管，保持通暢，尤其是胃管應保持負壓狀態。觀察并記錄胃管和引流管引流液體的顏色、性質和量。護理措施6

18、.早期并發癥的觀察和護理：（1）術后胃出血：表現：胃大部分切除術后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24h內不超過300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止，如術后短期內從胃管不斷引流出新鮮血液，24h后仍未停止，甚至出現嘔吐和黑便，則系術后出血。處理：多行非手術止血，包括禁食、應用止血藥物和輸新鮮血液。當非手術療法不能止血或出血量大時，應行手術止血。護理措施（2）胃排空障礙：術后410日表現：胃切除術后，病人出現上腹持續性飽脹、鈍痛、伴嘔吐含有食物和膽汁的胃液。X線上消化道造影檢查顯示：殘胃擴張，無張力，蠕動波減少而弱，胃腸吻合口通過欠佳。處理：多數病人經保守治療而好轉，包括禁食、胃腸

19、減壓，腸外營養，糾正低蛋白，維持水、電解質和酸堿平衡，應用促胃動力藥物等。若病人經保守治療，癥狀不改善，應考慮可能合并機械性腸梗阻。護理措施（3）吻合口破裂或吻合口瘺：早期嚴重并發癥之一。原因：與縫合不當、吻合口張力過大、組織供血不足有關，以貧血、低蛋白血癥和組織水腫者易發生。表現：多在術后1周左右，表現為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流出含腸內容物的混濁液體。護理措施（4）十二指腸殘端破裂：是畢II式胃切除術后早期最嚴重的并發癥。原因：多為十二指腸殘端處理不當；或者因空腸輸入襻梗阻致十二指腸內張力過高所致。護理措施表現：多發生在術后2448h內，臨床表現為突發性上腹部劇痛、發熱和

20、腹膜刺激征；白細胞計數增加；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體。處理：一旦診斷，應立即手術治療。護理措施（5）術后梗阻：包括吻合口梗阻和輸入袢梗阻、輸出袢梗阻，后兩者見于畢II式胃切除術后。輸入袢梗阻：有急、慢性兩種類型。A.急性輸入袢梗阻表現：表現為突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。病情進展快，不久即出現煩躁、脈速、血壓下降等休克表現。護理措施原因：系輸出襻系膜懸吊過緊壓迫輸入襻，或輸入襻過長穿入輸出襻與橫結腸系膜的間隙孔形成內疝所致。處理：屬閉襻性腸梗阻，易發生絞窄，應緊急手術治療。護理措施B.慢性不完全性輸入袢梗阻，也稱“輸入袢綜合征”。表現：餐

21、后半小時左右上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。原因：多因輸入襻過長扭曲或輸入襻過短在吻合口處形成銳角，使輸入襻內膽汁、胰液和十二指腸液排空不暢而滯留。由于消化液潴留在輸入襻內，進食后消化液分泌明顯增加，輸入襻內壓力增高，刺激腸管發生強烈的收縮，引起噴射性嘔吐，也稱“輸入襻綜合征”。護理措施處理：不完全性輸入袢梗阻應采取保守治療，包括：禁食、胃腸減壓、營養支持等方法。若無緩解，可行手術治療。輸出袢梗阻：表現：上腹部飽脹、嘔吐食物和膽汁。鋇餐檢查可明確梗阻部位。護理措施原因：系胃大部切除術后胃腸吻合口下方輸出襻因粘連、大網膜水腫、炎性腫塊壓迫所致。處理：若保守

22、治療無效，應行手術治療。護理措施吻合口梗阻：原因：吻合口過小或吻合口的胃壁或腸壁內翻太多，或因術后吻合口炎癥水腫出現暫時性梗阻。表現：進食后出現上腹飽脹感和溢出性嘔吐；嘔吐物含或不含膽汁。X線鋇餐檢查可見造影劑完全留在胃內。若非手術治療無效，應行手術解除梗阻。術后梗阻對比1.吻合口梗阻:見于BillrothI 、式嘔吐食物，不含膽汁2.輸入段梗阻:見于Billroth 式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為大量不含食物的膽汁急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁3.輸出段梗阻:見于Billroth式嘔吐食物和膽汁護理措施7.遠期并發癥的觀察和護理：（1）傾倒綜合征：系由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控制，導

23、致胃排空過快所產生的一系列綜合征。根據癥狀出現的早晚分兩種類型：早期傾倒綜合征：表現：多于進食后30分鐘內，病人出現心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等表現，伴有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。多數病人經調整飲食后，癥狀能減輕或消失。護理措施原因：多因餐后大量高滲性食物快速進入十二指腸或空腸。致腸道內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質，加上滲透壓作用使細胞外液大量移入腸腔，從而引起一系列血管舒縮功能的紊亂和胃腸道癥狀。處理方法：少量多餐，避免過甜、過咸、過濃流質食物，宜進食低碳水化合物、高蛋白飲食。進餐時限制飲水。進餐后平臥1020分鐘。術后半年到1年能逐漸自愈。如癥狀不緩解，應用生

24、長抑素治療。手術治療應慎重。護理措施晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征。病人表現為餐后24h出現頭暈、心慌、無力、出冷汗、脈細弱甚至暈厥，也可導致虛脫。原因：進食后，胃排空過快，含糖食物迅速進入空腸后被過快吸收使血糖急速升高，刺激胰島素大量釋放，而當血糖下降后，胰島素并未相應減少，繼之發生反應性低血糖。處理方法：飲食調整、食物中加入果膠延緩碳水化合物吸收等措施，癥狀即可緩解。癥狀嚴重者，可應用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射，每日3次，能改善癥狀。護理措施（2）堿性反流性胃炎：病人表現為上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液體及體重減輕。抑酸劑治療無效，較頑固。一般應用胃黏膜保護劑、胃動力藥及膽汁酸結

25、合藥物。癥狀嚴重者考慮手術治療。護理措施（3）潰瘍復發：病人再次出現潰瘍癥狀、腹痛、出血等癥狀。可采取保守治療，無效者可再次手術。（4）營養性并發癥：病人表現為體重減輕、營養不良、貧血等癥狀。病人應調節飲食，給予高蛋白、低脂飲食，補充鐵劑和豐富的維生素。飲食調整結合藥物治療，營養狀況可改善。護理措施（5）殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術后5年以上，殘留胃發生的原發癌，好發于術后2025年。病人表現為上腹部疼痛不適、進食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，纖維胃鏡可明確診斷。（三）健康指導：1.用藥指導：遵醫囑指導病人服用藥物時間、方法、劑量及藥物副作用。避免服用對胃黏膜有損害性的藥物，如阿司匹林

26、、吲哚美辛、皮質類固醇等。護理措施2.飲食指導：告訴病人術后一年內胃容量受限，飲食應定時，定量，少量多餐，營養豐富，逐步過渡為正常飲食。少食腌、熏制食品，避免進食過冷、過硬、過燙、過辣及油煎炸的食物。3.出院指導：告知病人出院后注意休息、避免過勞，保持樂觀的情緒，同時勸告病人廢棄喝酒、吸煙等身體有危害性的不良習慣。告知病人及家屬有關手術后期可能出現的并發癥的相關知識。第二節 胃癌病人的護理胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位。年平均死亡率為25.53/10萬，好發年齡在50歲以上，男女發病率之比2：1。【病因和病理】1.地域環境與飲食因素：胃癌發病有明顯的地域性差別。日本、俄羅斯、南非、智利等國家較

27、北美、西歐、印度等國家或地區發病率高；我國西北和東北部沿海地區胃癌的發病率較南方地區明顯高。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群胃遠端癌發病率高；食物中缺乏新鮮蔬菜和水果與發病有一定關系。吸煙與發病也有一定關系。【病因和病理】2.幽門螺桿菌感染：幽門螺桿菌（HP）感染是引發胃癌的主要因素之一。我國胃癌高發區成人HP感染率在60%以上，較低發區成人HP感染率明顯高。3.癌前病變：癌前條件是指一些增加胃癌發病危險性的良性胃疾病和病理改變，如胃息肉（尤其是腺瘤）、慢性萎縮性胃炎及為部分切除后的殘胃。癌前病變是指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學改變，并未達到惡性病變，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變

28、化，如胃黏膜上皮的異型增生。 癌前疾病： 癌前病變：與胃癌相關的胃良性疾病，有發生胃癌的危險性較易轉變為癌組織的病理學變化萎縮性胃炎（1.2%-7.1%）胃息肉（ 10%-50%）殘胃炎（ 1%-5%）胃潰瘍（ 1%-5%）腸型化生異型增生癌變率癌前狀態【病因和病理】4.遺傳和基因：遺傳與分子生物學研究顯示，有血緣關系的胃癌病人的親屬其胃癌發病率比對照組高4倍。近期資料顯示胃癌與癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因及轉移相關基因等改變有關。（二）病理：1.大體分型（1）早期胃癌：指癌組織僅限于黏膜和黏膜下層。早期胃癌根據病灶形態分三型：I型隆起型，癌灶突出于胃腔。【病因和病理】II型淺表型，癌灶較平

29、坦，沒有明顯的隆起與凹陷；II型還有三個亞型：IIa淺表隆起型、IIb淺表平坦型和IIc淺表凹陷型。III型凹陷型，較深的潰瘍。早期胃癌多發生于胃的中下部，賁門部較少見。（2）進展期胃癌：癌組織超過黏膜下層侵入胃壁肌層，為中期胃癌；病灶達漿膜下層或超過漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉移，為晚期胃癌。中、晚期胃癌統稱為進展期胃癌。【病因和病理】國際按Borrmann分型法分為四型：I型（結節型）：邊界清楚且突入胃腔的塊狀腫塊。II型（潰瘍局限型）：邊界清楚、略隆起的潰瘍狀癌灶。I 型 結節型潰瘍局限型II型III型型潰瘍浸潤型彌漫浸潤型III型（潰瘍浸潤型）：邊緣模糊不清楚的浸潤性潰瘍狀癌灶。IV型

30、（彌漫浸潤型），癌組織沿胃壁各層全周性浸潤生長而致邊界不清。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱為皮革胃，此型惡性程度最高，轉移較早，預后最差。【病因和病理】2.組織學分型：世界衛生組織1979年提出的分類法，將胃癌組織學分為常見的普通型和少見的特殊型。普通型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。特殊型主要有：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌等。3.胃癌的擴散與轉移：直接浸潤；淋巴轉移：主要轉移途徑；血行轉移：常發生于晚期胃癌，常見轉移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉移最常見；腹腔種植。 護理評估【護理評估】（一）健康史：了解病人的年齡、性別、職業及飲食習慣等；

31、了解病人發病過程、治療及用藥等情況。了解病人既往是否有潰瘍病史及胃手術病史等。【護理評估】（二）身體狀況：1.癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，少數病人有類似潰瘍病的上消化道癥狀，無特異性，故早期胃癌診斷率低。進展期胃癌最常見的臨床癥狀是疼痛和體重減輕，病人常有明顯的上消化道癥狀，如上腹部不適、進食后飽脹，因病情發展而上腹部疼痛加重，食欲減退、乏力、消瘦，部分病人伴惡心、嘔吐。【護理評估】晚期胃癌病人常出現貧血、消瘦、營養不良甚至惡病質等表現。腫瘤部位不同的特殊表現：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等上消化道出血癥狀。2.體征：多有

32、上腹部壓痛，部分病人可觸及上腹部腫塊。癌腫轉移可出現相應癥狀，如轉移到骨骼時，可有骨骼疼痛；胰腺轉移出現持續性上腹痛并放射至背部；遠處淋巴結轉移常見于左鎖骨上淋巴結。【護理評估】（三）輔助檢查：1.實驗室檢查：血常規可有貧血表現，大便隱血試驗可呈持續性陽性，胃液分析進展期胃癌病人表現為無酸或低胃酸分泌。2.X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影檢查，早期胃癌主要為黏膜相異常。進展期胃癌與大體分型基本一致。胃癌X線鋇餐影像【護理評估】3.纖維胃鏡檢查：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織做病理學檢查，為目前最可靠的診斷手段。早期胃癌可呈現一片色澤灰暗的黏膜，或局部黏膜粗糙不平呈顆粒狀；進展期胃癌

33、可表現為凹凸不平、表面污穢的腫塊，或不規則的較大潰瘍，常見滲血及潰爛。A，B隆起型癌；C，D潰瘍型癌；E，F潰瘍浸潤型癌；G，H，I彌漫浸潤型癌 【護理評估】（四）心理-社會狀況：病人面對胃癌對生命的危險、不確定的疾病預后、各種復雜而痛苦的治療等問題所產生的心理反應，如焦慮程度，能否很好地應對。家庭經濟與社會支持情況；病人對疾病及擬采取的治療方式及術后康復鍛煉知識的了解和掌握程度；親屬尤其是配偶對本病及其治療、疾病預后的認知程度及心理承受能力。【處理原則】早期胃癌無特異性癥狀，病人就診率低。為提高早期胃癌診斷率，對于有胃癌家族史或既往有胃病史的人群定期檢查。下列人群應作胃的相關檢查：40歲以上

34、有上消化道癥狀而無膽道疾病者；原因不明的消化道慢性失血者；短期內體重明顯減輕，食欲減退者。治療方法以手術治療為主的綜合治療。【處理原則】1.手術治療：胃癌手術治療可分為根治性手術和姑息性手術兩類。2.其他治療：全身治療：包括化療、生物免疫治療、中醫中藥治療等。局部治療：包括放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。化療用于根治性手術的術前、術中和術后，可延長生存期。晚期胃癌應用適量化療，可緩解癌腫的發展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。可采用全身化療、腹腔灌注化療、動脈介入治療等。常見護理診斷常見護理診斷1.焦慮：與環境改變、擔心手術及胃癌預后有關。2.疼痛：與癌癥及手術創傷有關。3.營養失調：低于

35、機體需要量 與攝入不足及消耗增加有關。4.潛在并發癥：出血、感染、吻合口破裂或瘺、術后梗阻、傾倒綜合征等。 護 理 措 施護理措施（一）術前護理：1.改善營養：病人應少量多餐，進食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物。營養狀態差的病人，術前應予以糾正，必要時靜脈補充血漿或全血，以提高手術的耐受力。術前1日進流質飲食。2.術前準備：協助病人做好術前各種檢查及手術前常規準備。3.心理護理：做好安慰工作，解釋相關的疾病和手術知識。護理措施（二）術后護理：1.體位與活動：病人全麻清醒后，血壓平穩后取低半臥位。病人臥床期間，協助病人翻身。病情允許者，鼓勵病人早期活動。2.飲食護理：術后暫禁食，禁食期

36、間，遵醫囑靜脈補充液體，維持水、電解質平衡并提高必要營養素；準確記錄24h出入水量，以便保證合理補液；若病人營養狀況差或貧血，應補充血漿或全血。拔除胃管后由試驗飲水或米湯護理措施逐漸過渡到半量流質飲食、全量流質飲食、半流質飲食、軟食至正常飲食。3.病情觀察：監測生命體征，每30分鐘1次，病情平穩后延長間隔時間。4.胃管與引流管的護理5.疼痛護理：根據病人疼痛情況，適當應用止痛藥物。6.并發癥的觀察與護理護理措施（三）健康指導：1.知識宣教：向病人及家屬講解有關疾病康復知識，學會自我調節情緒，保持樂觀態度，堅持綜合治療。2.飲食指導：指導病人飲食，定時定量，少量多餐，營養豐富，逐步過渡為正常飲食

37、。少食腌、熏制食品，避免進食過冷、過硬、過燙、過辣及油煎炸的食物。3.并發癥預防指導：告知病人及家屬有關手術后期可能出現的并發癥的表現。護理措施4.出院指導：告知病人注意休息、避免過勞，同時勸告病人戒酒、戒煙等。向病人及家屬講解化療的必要性和副作用。定期門診隨訪，如有不適及時就診。課堂小結1.胃十二指腸潰瘍是指胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，也稱消化性潰瘍。2.十二指腸潰瘍穿孔好發于十二指腸球部前壁，而胃潰瘍穿孔好發于胃小彎，其余分布在胃竇及其他部位。3.胃十二指腸急性穿孔多數突然發生于夜間空腹或飽食后，表現為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速擴散至全腹，疼痛難以忍受，常伴面色蒼白、出冷

38、汗、脈搏細速、血壓下降等表現；體征：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板狀”強直，以左上腹部最為明顯；叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音；聽診，腸鳴音減弱或消失。課堂小結4.嘔血、黑便是胃十二指腸潰瘍大出血主要癥狀，具體表現取決于出血量和出血速度；循環系統改變，若短時間內失血量超過800ml，可出現休克癥狀。體征：腹部稍脹，上腹部可有輕度深壓痛，腸鳴音亢進。5.嘔吐宿食與腹部脹痛是幽門梗阻的主要表現，嘔吐大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁；水、電解質及酸堿平衡失調及營養不良：慢性消耗表現以及合并有脫水、低鉀低氯性堿中毒。體征：營養不良性消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上腹部隆起可見胃型和蠕動波

39、，上腹部可聞及振水聲。課堂小結6.胃大部切除術的方式包括畢I式、畢II式。7.掌握急性穿孔、潰瘍大出血、幽門梗阻術前護理措施。8.掌握胃大部切除術術后并發癥的觀察與護理。9.胃癌淋巴轉移為主要轉移途徑；血行轉移以肝轉移最常見。10.纖維胃鏡檢查可直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織做病理學檢查，為胃癌目前最可靠的診斷手段。課堂測驗1.服用下列哪種藥物可誘發胃十二指腸潰瘍大出血（ ）A.抗生素 B.化療藥物 C.抗酸藥 D.阿司匹林 E.降壓藥2.瘢痕性幽門梗阻最突出的表現（ ）A.上腹部脹痛 B.大量嘔吐宿食 C.上腹部膨隆D.營養不良 E.便秘3.胃十二指腸潰瘍大出血的主要表現為

40、（ ）A.惡心、嘔吐 B.上腹部脹痛 C.有便意感D.頭暈、心悸、出冷汗 E.嘔血和排柏油樣便課堂測驗4.以下診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔的最有意義的依據是（ ）A.上腹部明顯壓痛 B.板狀腹 C.腹式呼吸減弱D.移動性濁音陽性 E.X線檢查時膈下有游離氣體5.關于瘢痕性梗阻梗阻病人的術前準備，下列最重要的是（ ）A.心理護理 B.皮膚準備 C.補堿性藥D.連續3個晚上用溫鹽水洗胃 E.備血、皮試課堂測驗6.男性，46歲，胃潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。行畢II式胃大部切除術后第8天，突發上腹部劇痛，嘔吐頻繁，每次量少，不含膽汁，嘔吐后不緩解。體檢：上腹部偏右有壓痛。首先考慮并發了（ ）A.吻合口梗阻

41、B.傾倒綜合征 C.十二指腸殘端破裂D.急性輸入襻梗阻 E.輸出襻梗阻課堂測驗7.女性，47歲，突發左上腹部刀割樣劇痛5h，伴惡心、嘔吐來院急診。體檢：T36.1，Bp85/55mmHg，P116次/分鐘。病人呈急性面容，表情痛苦，蜷曲位、不愿移動。腹式呼吸減弱，全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部最為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。既往有胃潰瘍病史。（1）首先考慮的疾病是（ ）A.急性膽囊炎穿孔 B.胃潰瘍急性穿孔 C.壞疽性闌尾炎課堂測驗D.絞窄性腸梗阻 E.急性胰腺炎（2）為明確診斷，首選的檢查是（ ）A.胃鏡檢查 B.腹部X線檢查 C.胃酸測定 D.B超 E.CT（3）該病的誘發因素中，下列無關的是（ ）A.服用降壓藥 B.刺激性食物 C.過度勞累D.情緒波動 E.服用激素類藥物（4）該病人的護理措施中，不正確的是（ ）A.半臥位 B.禁飲食 C.持續胃腸減壓課堂測驗D.靜脈輸液 E.應用抗菌藥8.女性，58歲，患十二指腸潰瘍6年。今晨起突然排出大量柏油樣黑便，并出現惡心、頭暈、心悸