1、老年病人的護理管理長海醫院護理部 李建萍2013年3月15日第一部分 疾病管理 老年人各系統的老化改變呼吸系統 循環系統 消化系統 泌尿系統 內分泌系統 運動系統 神經系統 感覺系統 老年患者生理機能退化及疾病多發性、復雜性、突發性、病程長、猝死率高李偉峰等,老年醫學與保健2010,Vol,16.No.1 老年住院患者疾病譜及死因分析Elderly people and Chronic Pathologies (data ISTAT 2005)8,128,638,021,36,86,412,237,951,934,9128,716,745,264,946,418,812,83,912,918,

2、96,93,94,1diabeteshypertensionarrythmia, arthritisosteoarthritis(women only)heart diseasenervous diseases60-6465-7475 and overAverage, total population 糖尿病、高血壓、心律失常、關節炎、骨關節炎、心臟疾病、神經疾病類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140

3、200mmHg高血壓腦病:腦水腫、顱內壓增高，頭痛、嘔吐、煩躁不安、心跳慢、視物模糊、意識障礙甚至昏迷。以舒張壓升高為主，120mmHg惡性高血壓：急進性高血壓，舒張壓和收縮壓顯著增高，病情進展迅速（老年人較少見），常伴有視網膜病變，易并發心、腦、腎的嚴重并發癥，短時間內因腎衰而死亡高血壓高血壓常用抗高血壓藥物藥物治療的有效措施降壓水平是預防腦卒中及冠心病的根本提倡小劑量聯合或固定劑量復方制劑利尿藥、-受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素II受體拮抗藥及小劑量復方制劑均可作為初始或維持治療推薦應用每日口服1次，降壓效果維持24h，達到有效、平穩、長期控制老年人強調平緩降壓，長效制

4、劑，對可耐受者盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg藥物治療的護理強調藥物治療的重要性掌握降壓藥物知識必須遵醫囑按時按量服藥不能擅自突然停藥體位性低血壓的預防和處理高血壓高血壓防治高血壓非藥物治療措施減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當體力活動保持樂觀心態，減輕精神壓力戒煙、限酒血壓測量的注意事項安靜休息510min一般取坐位袖帶大小要合適充氣要快，放氣要慢（26 mmHg/s)成人一般以消失音作為舒張壓標志四定：定時間、體位、部位、血壓計冠心病冠心病的臨床分型梗死型：冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死心絞痛型：發作后胸骨后疼痛，一時性心肌供血不足隱匿性：靜息或負荷試

5、驗后ST段發生改變缺血性心肌病：心臟增大、心力衰竭、心律失常猝死型：原發性心臟驟停而猝死，多為心律失常所致冠狀動脈為什么會狹窄堵塞呢?輕度病變纖維斑塊動脈粥樣硬化的進程高血壓高血脂糖尿病冠心病血小板凝集斑塊我是血小板冠心病常用冠心病治療方案藥物治療：最基本治療，效果欠佳或無效時盡快外科手術或介入手術治療外科手術治療：創傷大，恢復時間長介入治療：如PCI術，是目前發展最快，最先進的心血管疾病治療方案，具有創傷小、痛苦少、恢復快、并發癥發生率低的特點導管進入冠狀動脈植入支架抽出導管，由支架撐開血管堵塞部位冠心病如何養護好冠脈這條“路”？堅持長期服藥抗血小板藥物降壓藥、降脂藥控制血糖保持健康的生活方

6、式:管嘴、邁腿保證定期復診保持健康的心理狀態冠心病COPDChronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆,通常呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。主要累積肺臟，但也可引起全身（或肺外）的不良效應COPD臨床表現咳嗽:首發癥狀咳痰：少量黏痰，清晨多，合并感染膿性痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶后期可并發肺源性心臟病，出現呼吸衰竭表現氣道痙攣Normal COPD COPD體征早期可無明顯體征 呼氣延長或呼氣時干啰音急性發作期 兩肺可聞及散在的干、濕啰音COP

7、D治療原則急性加重期：控制感染、祛痰鎮咳、解痙平喘、糾正缺氧和二氧化碳中毒、控制心力衰竭、注意水電解質平衡和營養補充穩定期：預防為主（戒煙）、控制職業性或環境污染、對癥治療、長期家庭氧療、中醫治療、康復治療、外科治療FEV1（第一秒用力呼氣量）作為反映氣流阻塞（obstruction）的指標COPD0: 危險FEV180%I: 輕度FEV180%II: 中度FEV179-50%III: 重度FEV149-30% IV: 非常嚴重 FEV130%2005年GOLD指南避免風險的因素；接種疫苗 按需加入短效支氣管擴張劑加入常規一個或多個長效支氣管擴張劑加康復治療若有復發性急性發作，加入吸入性糖皮質

8、激素如有慢性呼吸衰竭加長期氧療考慮手術治療COPD護理重點環境與體位教會縮唇呼吸和腹式呼吸有效清理呼吸道：濕度、咳嗽、胸部叩擊、體位引流營養支持并發癥防范心理支持健康宣教糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病第二部分 癥狀管理疼痛 Pain 疼痛是由感覺刺激而產生的一種生理、心理反應及情感上的不愉快經歷慢性疼痛是常見病癥好發部位以背部、下肢、頭面部居多經常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行走困難和康復緩慢的特點疼痛對老年人特別是臨終前老人的心理健康影響極大疼痛的評估疼痛 疼痛的類型根據發生機制和臨床特點軀體性疼痛內臟性疼痛神經性疼痛根據起病急緩和持續時間急性疼痛慢性疼痛疼痛 癌痛藥物治療注意事項口服給

9、藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥觀察不良反應癌痛藥物治療常用的給藥途徑口服給藥法直腸給藥法經皮膚給藥法舌下含服法肌肉注射法皮下注射法其他治療方法化療止痛放療止痛神經阻滯法手術止痛法心理治療氣功療法物理療法便秘 constipation 便秘是指正常的排便形態改變，大便次數減少，糞便干硬，排便困難，并需要用力排完后尚有殘便感每周排便次數少于3次，提示存在便秘排便頻率正常，但符合以上定義，仍視為便秘原因及類型根據胃腸道系統有無器質性疾病功能性飲食與排便習慣不良生理功能退行性改變長期臥床，使用便盆器質性胃腸道梗阻或蠕動異常醫源性便秘（藥物、手術）神經精神性便秘按糞便貯留部位不同，分為結腸性和直腸性便秘

10、 便秘 護理措施調整飲食結構，纖維素和水分活動、定時排便滿足私人空間需求 腹部按摩 便秘用藥護理一般不宜經常使用少用刺激性強的瀉藥口服瀉藥對直腸下糞塊堵塞者無效，需灌腸治療伴有腹痛者診斷未明前，不可濫用瀉藥便秘 大便失禁 fecal incontinence糞便隨時呈液態流出，不能自控常伴隨便秘和尿失禁發生多見于65歲以上老年人女多于男，多產婦發生率最高會傷害自尊的身體功能減退現象造成老年人焦慮、懼怕、尷尬嚴重影響日常生活與社會交往護理措施重建良好的排便習慣調整飲食局部護理應用止瀉劑針灸生物反饋治療健康指導：盆底肌鍛煉大便失禁 護理目標老年人表現出恢復排便自理的意愿和能力每天或每間隔一至兩天排

11、出成型的軟便肛周皮膚清潔、健康、無異味 尿失禁 uroclepsia尿液不受主觀控制而自尿道口溢出或流出老年人中最為常見的疾病，女多于男一些女性羞于就醫，就診率遠低于發病率衰老影響下尿路功能，但老年男性更多是由各種疾病引起可造成身體異味，皮膚糜爛，反復尿路感染老年人孤僻、抑郁原因之一類型急迫性尿失禁壓力性尿失禁充溢性尿失禁反射性尿失禁功能性尿失禁護理目標治療信心增強，主動配合，積極治療堅持行為訓練及藥物治療正確使用外引流和護墊飲食控制、活動鍛煉定期參與社交活動 尿失禁 行為治療盆底肌訓練：正確進行肌肉收縮膀胱行為治療：制定規律排尿計劃排尿習慣訓練間歇性導尿壓瘡發生因素內在因素外在因素誘發因素營

12、養不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和磨擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個體的社會狀態和吸煙等壓瘡Pressure ulcer2007NPUAP壓瘡的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處。分 項評 分得分感知機體對壓力所引起的不適感的反應能力1完全受限對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛感覺受限2非常受限只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟或煩躁方式表達機體不適。或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙3輕度受限對其講話有反應，但不是所有時間

13、都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感覺障礙4沒有改變對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適感覺缺失潮濕皮膚處于潮濕狀態的程度1持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態，每當移動病人或給病人翻身時就可發現病人皮膚是濕的2非常潮濕皮膚經常但不總是處于潮濕狀態。床單每天至少換一次3偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單4很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規換床單即可活動能力軀體活動的能力1臥床不起限制在床上2局限于輪椅行動能力嚴重受限或沒有行走能力3偶爾步行白天在幫助或無需幫助情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過4經常步行每天至少2次室外行走，白天醒時至少每

14、2h行走一次移動能力改變/控制軀體位置的能力1完全受限沒有幫助情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動2嚴重受限偶爾能輕微移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常或顯著的軀體位置變動3輕度受限能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大4不受限獨立完成經常性的大幅度體位改變營養平常的食物攝入模式1重度營養攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5d2可能營養攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規定食物量。

15、或者可攝入略低于理想量的流質或者管飼3營養攝入適當可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃完。或者管飼或TPN能達到絕大部分的營養所需4營養攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物摩擦和剪切力1已成為問題移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦2有潛在問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好

16、的位置，偶爾會滑落下來3無明顯問題能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 極高當Braden Scale12分時需上報總 分 壓瘡Braden評分壓瘡壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力磨擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）不可分期（Unstageable） NPUAP200

17、7壓瘡分期內層敷料清創膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼壓瘡傷口護理預防勝于治療壓瘡“預防壓瘡發生”被認為是最經濟的壓瘡護理手段深靜脈血栓 DVT下肢深靜脈血栓形成三大因素靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態DVT和PE（肺栓塞）密切關聯約80的PE患者發現有DVT（主要是無癥狀性）近50%腿部近端DVT的患者有無癥狀性PE PE典型癥狀呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體征為肺啰音肺動脈瓣區第二音亢進奔馬律遷移血栓深靜脈血栓 住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內發

18、生護理措施一般護理 平臥位療法護理 用藥護理 腫消散外敷的護理肺栓塞的觀察 出血并發癥的觀察彈力襪和彈力繃帶的應用深靜脈血栓 肺栓塞的觀察血栓機化過程一般需2W左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12W內最不穩定，極易脫落，因此在血栓形成后的12W內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞第三部分 安全管理跌倒與墜床 Fall地面通道照明樓梯扶手睡床室溫視覺問題平衡問題一過性腦缺氧暈厥頸動脈竇性暈厥骨質疏松癥心理因素藥物 跌倒危險藥物機 制藥 物降低警覺或抑制中樞性作用止痛藥（阿片類藥）精神活性藥（抗抑郁藥，長效苯二氮卓類，吩噻嗪）減少大腦血液灌注量抗高血壓藥（血管擴張劑）抗心律失常藥利尿劑引起直接前庭中毒氨基糖甙類藥大劑量袢利尿劑導致椎體外綜合征吩噻嗪跌倒與墜床 跌倒危險疾病疾 病損 害 的 功 能癡呆癥中樞性作用帕金森病、腦卒中、脊髓病、小腦退行性變、頸動脈竇過敏，周圍神經性病、基底椎關節功能不全神經運動性白內障、青光眼、與年齡相關的黃斑退行性變視力急性迷路炎，良性陣發性位置頭暈，聽力喪失前庭周圍神經性