1、第章護理風險管理與危機管理(ppt)優選第章護理風險管理與危機管理學習目標： 明確護理風險所在 掌握風險發生規律 提高風險防范能力 有效回避護理風險 為病人提供“安全的、有序的、優質護理”。出錯是人的本性人非對賢孰能無過醫院高危行業風險無時不在，無處不在警惕風險發生，時刻提高警惕“健康所系，性命相托！”護理工作存在難度及風險？病人維權意識的提高病人和家屬提出“專業化”問題患者或家人多渠道獲取醫學知識途徑新聞媒體不負責任的炒作護理安全高要求與護理風險低意識的反差管理者的困惑與無奈個案1右腳手術之病人不愿使用便器，堅持要下床至廁所家屬自行扶病人下床，使用輪椅推至公廁因病人術后肢體乏力，脫褲子時重心

2、不穩而跌倒，造成左股骨粗隆骨折。住院病人因不安全操作年死亡人數臺灣：6,000-20,000人（Elma Heidemann,2003)美國：45,000-98,000人丹麥：1,500-5,000人（人口500萬） （11%的住院病人受到嚴重傷害）住院病人因不安全操作的不良事件臺灣：28萬人次（邱淑緹,2003)美國猶他州：2.9%澳大利亞：16.6%英國:11.7%The background（背景）Source: Jesper Poulsen , 2003前言我國的病人安全形勢也不容樂觀。前言The background案例1：湖北一家醫院就曾發生錯抱嬰兒案。兩產婦住進了同一家醫院待產，

3、又于某日同時各生下一名男嬰。護理人員疏忽，結果將甲的嬰兒給了乙，乙的嬰兒給了甲。 l周后，兩位產婦分別抱著對方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要輸血，一查血型，才發現孩子的血型不符合遺傳學規律。甲的丈夫對此產生了懷疑，認為其妻對已不忠實。與他人有了外遇所以才有了這樣一個“血型不符”的孩子。甲有口難辯，遂找到孩子出生的醫院，要求查對原始材料。幸虧該醫院很正規，原始資料保存完整，通過核對產婦的指紋等確認該該子不是甲所生，并根據甲提供的線索找到了乙，真相終于大白。 分析：病人姓名、床號查對錯誤造成案例2：有一名出生剛40天的患兒，因輕咳、間斷性抽搐3天于16時40分在某醫院兒科住院

4、，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項醫囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認為是5%的氯化鈣10ml一支發出。值班護士也沒有查對，便將氯化鉀當作氯化鈣加入10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現面色蒼白、口唇發紺、心跳停止，經搶救無效死亡。搶救結束發現推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發現問題的癥結。 分析：藥名查對失誤。案例3 ：一位死于醫院的76歲的女性患者的死因被確定，患者于死亡當天16點接受了值班護士為她進行鼻飼營養處置，可這位護士誤將經鼻飼管注入的營養

5、液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。分析：將鼻飼營養液錯當成靜脈用藥，用法查對錯誤。案例4：患者梁某于2009年12月7日入住某醫院一附院，行宮頸癌根治術。術中醫院錯將200毫升“AB”型血輸注給血型為“O”型的患者，使之出現急性溶血性反應，經醫院全力搶救，患者脫離危險。 分析：血型查對不當案例5 ：一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在接通輸液通路12小時之后，護士發現患者呼吸、心跳停止，究其原因發現輸液管與靜脈留置管分離、脫節，大量血液從靜脈留置管流出，醫護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血

6、過多死亡。分析：接通留置管后沒有常規檢查護理服務的對象是人、是生命，作為一名臨床護士，如何對護理質量和護理安全負責？有時候，與學歷無關，與資歷無關，與經驗無關，只與責任心和各項制度是否落實有關。我國未準確記錄醫療缺陷的數量，但按 2004年入院患者 6669萬人推算。每年可能發生醫療不良事件至少有233萬例。美國醫學會發表的一文中指出，醫療事故最常見的原因是用錯藥，在美國每年可引起7000例死亡。醫療、護理的核心價值是什么？醫院品質最重要的保障是什么？工作中，我們最關心的是什么？The most important thing前言以病人為中心！注重病人安全！The most important

7、 thing前言一、風險與風險管理（一）風險與風險管理概念風險是指在未來的某一時間發生某種不良事件的可能性。風險管理是研究風險發生規律和風險控制技術的一門新興管理學科。一、風險與風險管理（二）風險的分類1.按風險對象分類（1）財產風險（2）人身風險（3）責任風險（4）信用風險案例濰坊某醫院的一次手術中，因為未認真查對，手術室工作人員誤將心臟手術和扁桃體手術的兩患兒置換，導致應做心臟手術的患兒切除了扁桃體，應做扁桃體手術的患兒卻打開了心臟，給患兒造成了嚴重的后果，在全國也造成了極大的影響。 一、風險與風險管理（二）風險的分類2.按風險性質分類（1）純粹風險（2）投機風險（3）收益風險一、風險與風

8、險管理（二）風險的分類2.按風險原因分類（1）自然風險（2）經濟風險（3）技術風險（4）政治風險（5）法律風險（6）社會風險二、護理風險概述概念： 護理風險：是指因護理行為導致醫院、患者或護士遭受損失和傷害的可能性。是一種職業風險。護理風險事件是指護士在為患者提供護理服務過程中有可能發生的一切不安全事件。護理風險管理是指對現在和潛在的護理風險進行識別、評估、處理、評價，有組織、有系統地消除或減少護理風險事件的發生及風險對醫院或患者帶來的危害和經濟損失，以最低成本實現最大安全保障的管理活動。護理風險管理體系組織機構體系、流程管理體系、規章制度體系護理安全是指在實施護理服務全過程中，患者不發生法律

9、和規章制度允許范圍以外的心理、生理結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，包括避免一切護理缺陷和消除一切安全隱患。護理風險的分類直接風險間接風險常見護理風險的類型意外事件：碘過敏、自殺、跌倒并發癥：產婦的羊水栓塞錯誤執行治療護理記錄缺陷職業安全事件：護患糾紛護理管理不善儀器設備故障案例1 病員：慢支并感染，肺心病及肺氣腫。護士甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，完成靜脈穿刺固定鐘頭后，病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護理員乙繼續完成醫囑。護士乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于

10、四環素刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。 經過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。案例靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發現止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后囑繼續熱敷，但并未報告醫生。止血帶松解后4個小時，護理員乙發現病人右前臂掌側有2*2厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護理員乙才向醫生和院長報告。院長組織會診決定轉上級醫院，因未聯系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠

11、端23已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫院為等待家屬意見，轉院后第三天才行右上臂中下13截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。 結果經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫療責任事故！ 護理風險的特點多樣性和廣泛性：猶如一把雙刃劍難以預測性：指護理風險的發生帶有很大的偶然性、突然性和個體差異性。難以預測不等于不能預測。難以防范性：難以防范不等于不能防范。制定相應的防范和應對風險發生時的預案難以歸因性：原因和累積性：后果的嚴重性：病情加重、或者造成新的損害、甚至生命危險。輸血錯誤同時拿二包血，不同血型，不同病人輸血結果：錯誤流程是讓我們做正確的事制

12、度是防止我們做錯誤的事三、護理風險產生的原因（一）護理工作方面的因素1.護士人群因素2.護士主觀因素3.工作時段因素4.臨床經驗因素護士個人因素 主觀原因不認真負責主動性差粗心大意 客觀原因技術水平低業務素質不高護理管理原因分析護理人員風險護理人員的臨床經驗是建立在對大量病例的直接觀察和診治的動態體會之上，護理人員的的臨床經驗直接影響其對病癥的認知和判斷力。影響護理人員認知能力的因素包括：主觀因素、身體因素、情緒因素、環境因素、患者的疾病因素等。對于少見病，護理人員能夠認識的只有少數；對于罕見病，能夠認識的則鳳毛麟角。護理人員風險 上海通過調查認為：在689條危險因素中，高危人群（平時毛躁，粗

13、心大意的護士）占38.6，高危環節（護理中易出錯的環節）占29.9，高危時段（交接班過程中等）占21.6。重點關注的護理人員： 進修護士、實習護士、新上崗的人員 工作時注意力分散、情緒狀況不良、業務能力欠缺的人員 身體欠佳的人員 自律性差的人員 護患交流障礙者。三、護理風險產生的原因（二）患者本身的因素1.個體差異與病情的復雜性2.患者不合作或遵行為依從性差3.患者和家屬對醫護結果的期望值過高。三、護理風險產生的原因（三）醫療器械，藥品，血液等因素。（四）管理因素1.系統因素2.護理技術常規不健全或不完善3.護理管理制度不健全或有缺陷用藥管理風險過期藥品外觀相似的藥品配伍禁忌用藥途經錯誤護理人

14、員對藥品性能掌握不全藥品使用過程在存在的風險：按標準配制管理因素 1護士人力不足或安排不當 2物品準備不足或未處于備用狀態 3搶救設備準備不足或未處于備用狀態 4緊急意外及關鍵環節預見性不足 三、護理風險產生的原因（五）醫療技術的局限性因素（六）護患溝通因素四、護理風險管理的程序 護理風險識別-風險評估-風險處理-護理風險效果評價。四、護理風險管理的程序 （一）護理風險識別1.護理風險識別主要關鍵點建立非懲罰性不良事件報告制度審查醫療記錄和護理記錄觀察臨床醫療和護理活動分析患者的投訴信息審查訴訟與賠償記錄四、護理風險管理的程序 （一）護理風險方法2.護理風險識別的主要方法及時收集相關信息分析掌

15、握見風險規律預測防范護理風險四、護理風險管理的程序 （二）護理風險評估1.描述2.定量分析風險的危險性=風險嚴重程度*風險頻率四、護理風險管理的程序 （三）護理風險處理1.護理風險預防建立風險管理制度加強風險教育加強法律法規培訓加強患者安全督導 充分發揮不良事件報告系統作用加強護理記錄管理四、護理風險管理的程序 （三）護理風險處理2.護理風險控制護理風險規避加強風險預防降低風險損失護理風險轉移四、護理風險管理的程序 （四）護理風險管理效果評價效益比值判斷風險管理效益的高低對護理風險管理效果進行信息統計及反饋護理執業風險規章制度主要分為以下幾類：護理交接班制度查對制度搶救制度科室藥品、設備保管使

16、用制度護理會診制度病房安全制度其它制度：如突發事件處置制度等。輸液安全管理宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫院，為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。丁香園（/bbs）網友說：手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現感染院內感染風險深圳婦兒醫院1998年4月至5月，深圳市婦兒醫院發生了嚴重的醫院感染暴發事件該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發生感染166例，切口感染率為56.85

17、%.龜型分枝桿菌為主的混合感染 原因：浸泡手術器械滅菌的戊二醛濃度配制錯誤。 46人索賠2681萬 案例6 深圳婦兒醫院產婦切口感染！肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-5個/g肥皂含菌濃度：1106-7個/g在病區和診室，請立即停用固體肥皂！在病區和診室，請立即停用固體肥皂！目標四：減少醫院感染的風險患兒于2009年1月24日收入院，1月25日白班護士XX為其護理，在掰安瓿時不慎將手刮傷，未引起重視，未進行各種防護，繼續為其做各種操作，如：吸痰，插胃管、更換尿布等等。1月29日患兒化驗結果顯示：艾滋病抗體陽性。 針刺傷：職業防護不到位 1病室、走廊缺乏防護措施 2醫院基礎

18、設施、設備性能及物品配置欠完善 環境因素跌倒發生的地點3pm-9pm各種治療結束,離床鍛煉多;1am-7am此時間段下床,缺少照顧者扶持,好發心律失常,血壓變化;睡眼惺忪,睡夢中突然下床而眩暈跌倒發生的時間段分布管理篇患者在使用呼吸機時遇停電的應急預案預防患者發生誤吸的措施和處理預案預防患者化療藥物外滲的措施和預案防范患者發生墜床、摔傷的預案預防患者燙傷的措施和管理預案預防患者意外傷害發生的措施和預案患者轉科、轉運護理安全管理規定制定患者安全管理預案 （指南)制定病區安全管理預案 （指南）預防火災發生管理預案預防被盜預案及發生后處理程序突然停電處理預案病區門衛管理規定陪護人員的管理規定規范遇上

19、述事件如何處理和上報抓重點環節交接班制危重患者床頭交接班查房制落實護士長每天三次查房評估制 護士長對重點患者心中有數，每天巡視并評估。 護士實施班班評估，接班首先評估危重患者。記錄制注重患者的主訴，報告醫生并記錄；報告制實施重點患者報告制。有潛在醫療糾紛、 特殊患者、疑難危重患者，有護理并發癥 等，須及時上報護理部。抓關鍵措施護理計劃制有護理計劃、有護理重點； 制定新業務、新技術護理流程和規范。常規護理制本專科疾病合并其他專科疾病的患者， 須制定相應的護理常規。提問制護士長在上、下班前提問當班新護士，可能 會發生什么情況？表現是什么？預見性提示 護士注意事項。提醒制 下班前，互相提醒有沒有未完

20、成的工作或需特 殊交班的事項。預防并發癥列出常見護理并發癥護理標識牌高危警示青霉素過敏預防跌倒、預防墜床鼻飼沖洗液（腹腔、膀胱）多個用藥途經（兩個通路）特殊用藥（硝酸甘油等）規范關鍵過程管理實施：住院患者壓瘡護理常規住院患者預防跌倒/墜床管理制度（評分表、報告表、告知書、制度） 住院病人交接記錄預防、處理輸血和輸液反應的應急預案規范護理物品、儀器的管理建立帳冊，規范管理專人管理，定位放置處于備用狀態先培訓，后使用：制定各專科儀器操作程序卡。不合格儀器、設備、設施、物品，須掛不合格標志，或注明確規定（練習操作）。用藥管理 （標準）制定安全用藥管理規定(二人核對；化療藥、毒麻劇限藥管理；多種藥滴壺

21、入。規范高危藥品的存放不得與其他藥物混放 高濃度電解質制劑氯化鉀、3%的氯化鈉等 肌肉松弛劑與細胞毒性藥單獨存放、有醒目標志藥品儲備的種類和數量由藥劑科和科主任共同商定。標識：藥物過敏、特殊藥毒麻劇限藥：特殊管理盡可能改進制度、流程！讓護士做對容易，做錯難！“防呆”系統的建立兩人核對、三查七對、微量泵管理、點眼藥（散瞳）、檢驗管與化驗單的顏色、建立檢驗系統和監視系統90%的病人不安全是系統缺陷造成的規范重點時段管理節假日 提示：護士長節假日前安全檢查的項目 提醒：護士長須特別注意的關鍵環節夜間、中午交接班工作繁忙或閑暇時護士考試前護理交接班常見問題： 重事務性工作 忽視病情評估和記錄 不掌握重

22、點患者和特殊患者 皮膚交接不落實 注意要點： 夜間交接 夜間吸痰 夜間觀察 節假日安全常見問題護士長：人力配備不足護士：的責任、態度、紀律危重患者基礎護理質量、搶救質量病區管理-儀器、物品、藥品壓瘡、摔倒、意外傷實習護士帶教九、規范護理技術管理新業務、新技術準入制制定護理技術操作規范培訓與考核十、規范護理記錄修定、完善護理記錄書寫標準規范專科護理記錄頻次不合格病歷（護理）不出科，護士長是出院病歷檢查員設計專科護理記錄表 （深靜脈置管、呼吸機、斷指再植等）一技之差一念之差發生事故的根源： 南丁格爾在1859年就提出了：醫院首先應具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的原則！第二節 護理危機管

23、理一、危機與危機管理（）危機與危機管理的概念1.危機 是指嚴重危害到組織或個人成，和生死的緊要關頭和緊急事件。2.危機管理 就是為應付各種危機情景所進行的規劃決策，動態調整，化解處理，員工訓練等活動過程。一、危機與危機管理危機無處不在。 美國著名咨詢顧問史蒂文芬克危機管理： 危機就像死亡和納稅一樣難以避免。第二節 護理危機管理一、危機與危機管理（二）危機的特征與發展階段1.危機的特征2.危機發展的階段第一階段 潛伏期第二階段 突發期第三階段 蔓延期第四階段 解決期危機的特點突發性緊迫性破壞性聚焦性危機離我們遠嗎？護患關系引發危機案例1信任危機劍拔弩張護理服務引發危機 一值班護士在催欠費患者及時繳納住院費用時對患者說：“我都告訴你好幾次了，你欠款1000多元了，今天無論如何要讓你的家人把錢交了，否則我們就停止用藥了 使得患者情緒低落，家屬不滿意，引發糾紛。案例2良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒技術水平引發危機案例3護理溝通引發危機 一患兒以發燒收入傳染病病房，入院后責任護士給予入院介紹，只告知家屬紫外線燈的開關不能隨意打開，未解釋。 次日早晨6點護士巡視