1、糖尿病并發乳 酸 性 酸 中 毒 護理 廣漢市人民醫院內三科 楊明瓊疾病定義 1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據。血乳酸水平超過正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。2.酸中毒的證據如pH7.35，血碳酸氫根20mmol/L，陰離子間隙18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結合血乳酸水平顯著升高即可確認為乳酸性酸中毒。疾病概述 一旦發生，病死率高，常高達50%以上。尤其血乳酸25mmol/L，則罕見存活者。起病較急。Diabetes Atlas comm

2、ittee. Diabetes Atlas, second edition. 2003實驗室檢查1.血丙酮酸相應增高，達0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH值明顯降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；陰離子間隙擴大，可達2040mmol/L。4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結果高低與預后有關。5.血酮體不增高或輕度增高。其他輔助檢查：約80%的病人白細胞10109/L以上可能與應激和循環血容量不足有關。臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴

3、惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。 酸中毒對循環與神經系統影響最大室性心律失常（高鉀），心肌收縮力降低（鈣的興奮收縮偶聯，酸中毒可以引起腎上腺髓質釋放腎上腺素，但又阻斷其對心臟的作用，PH降至7.2時，上述作用相等，當降至7.1以下，會出現心動過緩，這是因為酸中毒可抑制膽堿酯酶而使乙酰膽堿堆積。）以及血管對兒茶酚胺的反應性降低（血管擴張，血壓下降，尤其是毛細血管前括約肌最為明顯）。口服降糖藥物6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒許多藥物可引起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20世紀50年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發致死性LA，已在許多國家被停止應用。已知苯

4、乙雙胍可促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉變，實踐證實苯乙雙胍應用可使肝臟乳酸產生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關的LA絕大多數或由于劑量過大，或同時合并疾病如嚴重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少。現在國內外廣泛應用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內蓄積之故，其在降血糖時，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導致LA。鑒別診斷 臨床上，對昏迷、脫水兼酸中

5、毒、休克的患者，特別對原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA單獨存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發了酮癥酸中毒等，均應小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結合力、血氣分析等，大多可明確診斷。 治療乳酸性酸中毒預后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命：1.補液擴容是治療本癥重要手段之一。最好在CVP監護下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的

6、微循環灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。注意事項：避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；選用血管活性物質糾正休克時，應盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。治療2.補堿糾酸(1)補堿制劑：碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏

7、出血管外；亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒。(2)補堿方法：輕者口服碳酸氫鈉0.51.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2。但補堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內酸中毒，多數人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補堿給予1.3%NaHCO3100150ml加入生理鹽水內靜滴，嚴重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內總量5001500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當血pH值7.25時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。二氯醋酸一般用量為3550mg/kg體重，每天量不超過4g。亞甲藍用量一般為15mg/kg體重，靜脈注射。如病

8、情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯合靜滴，安全有效。治療3.補充胰島素糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。治療4.血液透析用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促進乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。5.其他注意給病人有效吸氧；注意補鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；每2h監測血pH值、乳酸和電解質；其他，參見DKA的一般措施。6

9、.除去誘因除去誘因是有效糾正乳酸性酸中毒并防止其復發的重要措施。治療手段包括病因治療、控制感染、給氧、糾正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物等。其他措施包括補鉀以避免低鉀血癥，必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質激素。護理1 急救配合：立即停用雙胍類降糖藥，吸氧，改善缺氧狀態。迅速建立兩條以上靜脈通道，糾正失水，并根據年齡，心肺功能調節滴速。注意中心靜脈壓變化，預防腦水腫。2 監測血糖：嚴密監測血糖對患者的恢復有重要作用。3 胰島素的應用 絕大多數患者都有胰島素相對或絕對不足，給予小劑量胰島素靜脈泵入每小時4-6U,每1小時監測血糖一次，同時注意補充鉀鹽，調整補鉀速度，注意胰島素的不良反應的觀察和

10、處理。4 遵醫囑正確留取標本送檢 做好尿糖，尿酮，血糖，血鈉，血鉀，血二氧化碳結合力，血PH值，二氧化碳分壓的監測，連續監測血乳酸水平。5 病情觀察；給予心電監護，持續監測心率，呼吸，SPO2，注意生命體征變化。觀察呼吸頻率和深度，口唇指端有無紫紺，SPO2的變化，隨時調整氧流量。觀察體溫，如體溫升高，做血培養，明確有無菌血癥。注意神志瞳孔變化，觀察尿量，準確記錄出入量。6 飲食護理觀察患者進食情況，合理安排三大營養素的攝入。一日三餐定時定量，限制糖的攝入，達到既能控制血糖，又能保證營養的攝入。7對癥護理休克患者注意保暖，觀察輸液速度意識模糊煩躁者應專人看護，適當制動，必要時使用約束帶及床擋，防止墜床，脫管。昏迷著加強翻身 ，做好皮膚護理，防止壓瘡發生。清醒患者取舒適臥位，給予心理支持，消除恐懼心理。暫未進食的患者，做好口腔護理留置尿管者，做好尿管的護理。血液透析者觀察穿刺處有無滲血，保持局部清潔，預防感染。8 出院指導：讓患者及家屬掌握糖尿病基本知識，本病重在預防，盡量避免服用苯乙雙胍，選用二甲雙胍，年齡大于70歲，有肝腎功能不全者，應禁用。定期監測血糖，適當運動，合理飲食，以保持血糖的長期穩定。護理體會糖尿病乳酸酸中毒發病急，常無特意性的癥狀及體征，診斷相對困難，且病情發展快，后果嚴重，病死率高，患者多伴有