1、困難氣道的處理氣道困難概念 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)作了如下定義：氣道困難，是指在經過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和(或)困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前sp0290的患者無法維持Sp02在90以上；喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分；困難氣管插管(dificulttrachealintubation)是指常規(guī)喉鏡下插管時間超過10min或插管次數(shù)超過3次。一.概述定義:一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難。尚無統(tǒng)一衡量標準。氣道困難的程度分級：Mlalampati分級 患者取坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，

2、根據(jù)所能見到的口咽結構進行分級：I級可見咽腭弓、軟腭、懸雍垂；級可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮蓋；級僅能見到軟腭；級能見到舌根，無法看到軟腭。隨著分級增加，困難插管的發(fā)生率也升高。 并發(fā)癥：氣道的直接損傷、低氧血癥、高碳酸血癥、心血管系統(tǒng)的興奮或抑制、腦損傷等原因：1、氣道解剖異常：解剖生理變異（短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬合、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大等）、局部或全身性疾病影響、創(chuàng)傷后致畸形等。2、局部或全身疾患：肌肉骨骼病（頸椎強直、顳下頜關節(jié)強直、彌漫性骨質增生和莖突舌骨韌帶鈣化等）、內分泌病（肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、糖尿病等）、炎癥和腫瘤等。

3、3、局部炎性反應：壞疽性口腔炎、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫等。 4、頜面部損傷：外傷、燒傷及瘢痕粘連 5、其他：飽食、妊娠、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等。氣道困難的識別：1、病史：喉鳴、打鼾、手術、外傷史，全身疾病情況，如呼吸功能損害和心血管疾病等。2、一般檢查：目測解剖外形，張口度，舌咽大小，頸部活動度，下頜間隙等。3、其他檢查：影像學檢查，喉鏡檢查。 二、處理方法預計氣道困難的病人，應在術前制定出可靠的插管方法，準備所需的特殊器具及各種搶救預案。鎮(zhèn)靜和局麻下進行氣管插管，不得輕易作全麻誘導。預計有困難氣管插管的常備器械： 面罩各種類型和型號的喉鏡 各種類型和型號的口咽通氣道和鼻咽通氣

4、道，緊急氣管切開器械 纖維支氣管鏡(FOB)：是目前處理困難插管最理想的方法之一，最大優(yōu)點是患者在保持自然頭位下完成插管，對口腔、咽喉粘膜組織損傷小。可吸痰給氧，安全性較高。 光棒(1ightwand)：是一根前端帶光源、整體可彎曲塑型的引導管。其進入聲門的標志是在與環(huán)甲膜部位相對應的皮膚上可觀察到清晰的橢圓形透亮點。操作應在充分表面麻醉下進行。要注意室內最好保持黑暗，從頸部觀察到的光亮度要明顯，否則可能不在氣管內。喉罩(1aryngealmaskairway，LMA) 放置LMA可不需肌松，不用喉鏡，對心血管的影響小，不會造成聲門、氣管內損傷，緊急狀態(tài)下應用有獨特優(yōu)勢。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會將其列

5、為“無法通氣、無法插管”困難氣道的急救方法，而且使用插管型喉罩還可經喉罩完成氣管插管。 食管氣管聯(lián)合導管(Esophagelatrachealcombitube，ETC)它兼有食管封閉式導氣管和常規(guī)氣管內插管的聯(lián)合功能，導管無論進入食管或氣管，都無需再次插管，只要改變通氣管即可正確通氣。操作簡單有效，可用來替代氣管導管用于緊急氣道管理。有研究指出，用ETC進行機械通氣時有明顯的氣流阻力，具體應用時要注意這一點。常見困難氣管插管的處理及對策 術前已確認或懷疑有困難氣管插管，應充分準備，慎重選擇插管方案，應避免使用同一種方法反復插管，切忌草率地盲目強行插管，這樣極易損傷咽喉部黏膜，引起出血、水腫，

6、增加繼續(xù)插管的困難，插管者應根據(jù)具體情況作相應調整處理后進行試插。會厭卷曲或過于寬大不能用鏡片挑起時，可用手指將甲狀軟骨輕輕下壓或左右推移，同時將喉鏡上提或輕微移動，可能會顯露出部分聲門。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管是解決困難插管的方法之一。但成功率與麻醉醫(yī)師的經驗和技術密切相關，它最大特點是充分的口咽氣管表面麻醉，適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者無記憶，無痛苦，保留了患者的自主呼吸，贏得了充分的時間。 困難氣管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插管，首要要準備工作充分，包括患者心理準備、完善的氣道表面麻醉、抑制呼吸道分泌藥物和適量的鎮(zhèn)靜藥。盲探經鼻氣管內插管，滴入麻黃素收縮鼻腔粘膜血管，操作應輕柔，依據(jù)氣管導

7、管內氣流聲的強弱來判斷導管尖端與聲門的位置和距離。也可以PetCO2 指導下經鼻盲探氣管插管。麻醉快誘導后出現(xiàn)未預料到的困難插管時，應首先保持呼吸道通暢，保證正常氧合，排出二氧化碳。反復插管可能會造成喉頭水腫出血，甚至導致面罩通氣困難。若不能進行面罩通氣，又不能進行氣管插管，患者會很快出現(xiàn)腦缺氧，甚至生命受到威脅。應立即采取以下措施：(1)插入喉罩；(2)經環(huán)甲膜穿刺施行氣管內噴射通氣；(3)插入食管一氣管聯(lián)合導管(ETC)；(4)外科手術建立氣道(包括環(huán)甲膜切開、氣管切開)。若未準備以上器械，也可行雙管法插管，即氣管導管插入食管后保留導管，并將氣囊充氣堵住食管，用另一根氣管導管順第一根導管的

8、上方插入，在聲門處受阻時切忌使用暴力，應輕柔地改變導管方向直至插入氣管，確定在氣管內后拔除食管內的導管。逆行導管引導插管：以上各種方法都失敗后可采用逆行導管引導插管，逆行導管引導插管不需要特殊設備。各級醫(yī)院均可進行，但對患者損傷較大，只能作為補救措施，不宜首選。 高頻通氣 ：用于環(huán)甲膜穿刺緊急氣道開放和氣管異物時的通氣方式。 J形導絲逆行引導氣管插管盲探氣管插管光棒引導插管、喉罩引導插管、纖支鏡引導插危急氣道處理其他三、介紹幾種特殊氣道處理技術1.J形導絲逆行引導氣管插管適應癥困難氣管插管頭頸部創(chuàng)傷、頸關節(jié)炎、顳頜關節(jié)強直、牙關緊閑等。需抑制氣管插管反應合并冠心病、瓣膜心臟病、充血性心力衰竭等心臟病、眼內壓和顱內壓增高的患者。2.經鼻盲探氣管插管清醒合作的困難氣管插管者逆行插管無法進行者3.光棒引導插管4.危急氣道處理末預知的困難氣道，無法面罩供氧，無其他處理措施雖預知困難氣道，但處理遇到困難，且情況不充許再拖延緊急時,先接呼吸機,然后接高頻噴射機.不可長時間應用，為氣管切開爭取時間。LMA普通型插管型 LMAProSeal