1、心力衰竭的診治同濟大學附屬同濟醫院 羅明心衰的概念心力衰竭是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征心衰的概念心力衰竭是各種嚴重心臟疾病所共有的一個主要“最后共同通道”心衰的概念心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足,同時出現肺循環和(或)體循環淤血的表現一收縮功能下降性由于異常增高的左心室充盈壓,使肺靜脈回流受阻,而導致肺循環淤血舒張性心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全心衰的概念一種以心室功能障礙和神經激素變化為特點,臨床上伴有運動耐量降低,液體潴留,存活率降低的綜合征心衰的流行病學（一）美國近500萬人患心衰（每年新發50萬人

2、）65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲心衰的患病率在逐年增加Framingham研究中心衰患者的死亡率 診斷時間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67%根據NYHA分級每年心衰死亡率 NYHA - 級 NYHA 級 10-25% 40-50%1980、1990、2000年上海地區2178例心力衰竭患者病因分布- 不同病因在3個年度住院患者中的構成比(%) - 1980年 1990年 2000年- 風濕性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9*冠心病 31.1 40.6 55.7高血壓 8.5 10.3 13.9#擴張型心肌病 6.0 6.9 7.5其他

3、 7.6 18.0 14.0-*注：與1980年比較，*P0.0001；與1990年比較，*P40%LVEF 40%LVEF 35%LVEF 30%累計存活率時間 (天)Log rank=50; p0.00011.00.90.80.7036573010951460生存率和 LVEF1.00.90.8036573010951460Log rank = 6.2p=0.012BNP 17.9 pg/mlBNP 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearp0.0001Overallp50%,舒張功能(E/A值)不應小于1.2 定量或定性房室內徑,心臟幾

4、何形狀室壁厚度,室壁運動心包、瓣膜及血管結構,瓣膜狹窄定量、關閉不全程度測量LVEF,左室舒張末期容量 (LVEDV)和收縮末期 容量 (LVESV) 心衰的識別 左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診 * 運動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏需與衰老、去適應作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留: 下肢或腹部腫脹 * 無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、心律失常或肺循環或體循環事件)發現患者有 心臟擴大或心衰證據心衰患者臨床評估(一） 心臟病性質及程度判斷* 病史及體格檢查* 二維超聲心動圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多

5、巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET心衰患者臨床評估(二) 心功能不全程度判斷* NYHA 心功能分級* 6分鐘步行試驗心衰患者臨床評估(三) 液體潴留的評估* 體重* 頸靜脈怒張* 下肢及骶部水腫* 腹水. 胸水心衰患者臨床評估(四) 實驗室檢查* 血尿常規* 電解質(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時）* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）* HIV（HIV高危時）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細胞瘤時）* 醛固酮（懷疑原發性醛固酮增多癥時）心衰患者臨床評估（五） 不宜采用的方法* 常規使用心

6、內膜心肌活檢 * 常規Holter* 已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影* 常規測量去甲腎上腺素或內皮素水平循證醫學證據PROMISE（Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation）目的 評估米力農對重度慢性心衰存活率的療效。 隨機雙盲安慰劑對照，多中心。 1088例NYHA III-IV級 LVEF 0.35的病人，在基礎治療同時給予米力農10mg x 4d或安慰劑，隨訪平均6.1個月。結果死亡率米力農組30%，安慰劑組24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV級者死亡率增加53%（P=

7、0.006 ）心功能III級者死亡率增加3% （P=0.86）住院率增加44% VS 39%（P=0.041）心血管不良反應增加 11.4% VS 6.5%（P=0.006） 有關ACEI的臨床實驗試驗名稱 ACEI n 年份 隨訪時間 結果SOLVD 依那普利 2569 1991 2255月 死亡率下降16%（P=0.0036） （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（P0.002） 進行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFT II依那普利 804 1991 0.55.7年 2年死亡率18% VS 25%（ P=0.016） VS （平均2.5年） +硝酸酯ATLAS 賴諾普利

8、 3164 1999 3958月 死亡率+住院率下降12%（P=0.002） （平均45.7月） 住院率下降13%（P=0.021） 心血管住院率下降16%（P=0.05） 心衰住院率下降24%（P=0.002） ACEI 治療心力衰竭試驗例數心功能治療藥物隨訪死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II *804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m 36%0.002*

9、 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗死亡率資料總結*ACEI組對照組機會比P 值（n=6391） （n=6372）（95% CI）6周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)0.0001總計1467 (23.0%)1710 (26

10、.8%)0.80 (0.74-0.87)0.0001MDCMetoprolol in Dilated Cardiomyopathy目的:評估Metoprolol 對擴張型心肌病存活率的影響383例DCMP（年齡1675歲，LVEF0.40）在基礎治療同時隨機雙盲給予Metoprolol 100-150mg/d 1218個月或安慰劑MDC結果死亡或需心臟移植 20.1%VS12.9% 下降34%,P=0.058 需心臟移植 10.1%VS1.0%(P=0.0001) 死亡率 10.1% VS 11.9% (NS) LVEF(6個月)0.260.11 VS 0.320.13 (P0.0001) (

11、12個月)0.280.12 VS 0.340.14 (P0.0001) 生活質量、運動時間明顯延長(P0.01和P=0.046)比索洛爾治療心衰的臨床試驗試驗名稱 藥物 病例數 年份 結 果 CIBIS 比索洛爾 641 1994 死亡率20.9% VS 16.6% (NS) 5mg/d 猝死率5.3% VS 4.7% (NS) 室速室顫 2.2% VS 1.3% 住院率 28 VS 19.1% (P0.01） 心功改善1級以上 15% VS 21.3% (P0.03) CIBIS II 比索洛爾 2 647 1999 死亡率下降34% (P0.0001） 10mg/d 心血管死亡下降29%

12、(P=0.0049) 住院率下降29% (P=0.0006)卡維地洛治療心衰的臨床試驗試驗名稱 年份 病例數 結果Carvedilol 1996 1094 總死亡率下降64(P0.001)Heart Failure Study （EF 0.35) 進行性心衰3.3% VS 0.7% 猝死3.8% VS1.7% 聯合終點下降38%（P0.001) MOCHA 1996 345 總死亡率下降73% (P0.001) （EF 0.35) 18-85歲 US Carvedilol 1996 366 心衰進展 下降48% (P=0.008) Heart Failure Study （EF 0.35) 死

13、亡率 下降77% (P=0.048) 18-85歲 PRECISE 1996 278 死亡率4.5% VS 7.6% (P=0.26) （EF 0.35) 死亡和住院 19.6% VS 31% (P=0.029) 心功能惡化 3% VS 15% (P=0.001) COPERNICUS 2001 2289 總死亡 下降35 (P=0.0014) （EF 0.25) 死亡或住院 下降24% (P0.001) MERIT-HFMetoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure目的評估美托洛爾CR/XL

14、治療充血性心衰對死亡率，住院率、生活質量和改善癥狀的療效。3991例，4080歲，LVEF0.40NYHA IIIV級，在ACEI和利尿劑,地高辛基礎上用美托洛爾或安慰劑（隨機雙盲）結果總死亡率下降34 (P0.00009)心血管死亡下降38% (P0.00003)猝死下降41% (P0.0002)心衰惡化死亡下降49% (P0.0023)RALES目的 評價螺內酯是否能降低重度心衰病人的死亡率1663例NYHA III-IV級，LVEF0.35在接受ACEI、襻利尿劑基礎上,隨機雙盲給予螺內酯25mg/d和安慰劑結果 死亡率下降30% (P0.001) 進行性心衰和猝死減少30% 住院率減少

15、30%(P0.001)心力衰竭治療目的提高生存率降低病殘率提高運動能力，改善癥狀提高生活質量減少神經激變化延緩或阻斷充血性心力衰竭的發展，降低危險因素改變病情的治療 腎素-血管緊張素-醛固酮系統 腎素 AT I AT II血管收縮 醛固酮ACEATII 一類受體保鈉 排鉀 纖維化交感神經系統 去甲腎上腺素 腎上腺素-1-腎上腺素能受體 HR; -受體下調 ;心臟毒性 -B慢性心力衰竭治療策略的選擇 A期治療策略: A期可稱為心衰前期預防心衰的發生是這一階段的主要治療策略。積極有效的控制高血壓及其他心血管危險因素,如糖尿病、高脂血癥等,可有效預防心衰的發生 慢性心力衰竭治療策略的選擇B期治療策略

16、: B期病人有心臟結構改變但無心衰癥狀血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE I)加受體阻滯劑是這一階段的標準治療如果不能耐受ACE I,可換用血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 對并有猝死高危險性,特別是左室射血分數 0. 3的病人預防性植入ICD,可通過減少心臟性猝死而降低總死亡率, 已被AHA /ACC列入ICD植入的a類適應癥慢性心力衰竭治療策略的選擇C期治療策略:同B期治療,即ACEI加受體阻滯劑;醛固酮拮抗劑,用于中、重度心衰;利尿劑和洋地黃用于改善癥狀; 對并有心臟收縮不同步者,如QRS寬度120ms者,采用CRT治療;對左室射血分數30%或250mol/L應當特別小心。監測間隔：治療前、每

17、一劑量治療1-2周后、治療3月、6月；收縮壓降低（90mmHg）應當特別小心。 受體阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療Risk factors(HT, LDL , DM, etc)AtherosclerosisLVHCADMyocardialischaemiaCoronary thrombosisMyocardial infarctionArrhythmia &Loss of muscleRemodellingVentriculardilatationEndstageheart diseaseHeart failureSudden death心血管病的發展歷程b blockade(a blockad

18、e)15.612.411.97.8SOLVD (1991)CIBIS-IIMERIT-HF (1999)利尿劑地高辛利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛ACEI利尿劑地高辛-受體阻滯劑ACEI1510 5 0一年死亡率（%）NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IV嚴重程度左室功能 死亡率US CarvedilolCIBIS IIMerit HFCOPERNICUSCAPRICORN Post MI ASLVD/HF -受體阻滯劑與心功能不全 阻滯劑在心衰的應用慢性心力衰竭，LVEF35-40%NYHA、級患者，病情穩定者NYHA 級心衰患者，需待病情穩定（4天內未靜脈用藥；已無液體

19、潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。無禁忌癥或不能耐受阻滯劑不能應用于“搶救”急性心衰患者，包括難治性心衰需靜脈給藥者。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用阻滯劑、地高辛亦可應用 Time course of effect of blockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration123456789101112Months阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率60次/分）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用受體阻滯劑的副作用體液儲留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2

20、周后常致心衰惡化。可加大利尿劑用量。乏力心動過緩和傳導阻滯：和阻滯劑劑量大小成正比。如心率 55次/分，或出現、度房室阻滯，應將阻滯劑減量或停用。 低血壓：特別是同時阻滯受體的藥物，首劑或加量的24-48小時內發生。可將ACE抑制劑或擴血管劑減量或與阻滯劑在每日不同時間應用。一般不將利尿劑減量。阻滯劑的起始和維持治療 起始治療前病人已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量 阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/日、比索洛爾1.25mg/日、 卡維地洛3.125mg一日二次）。每2-4周劑量加倍。 達最大耐用受量或目標劑量后長期維持。不按照病人的治療反應來確定劑量。受體阻滯

21、劑的起始劑量、目標劑量和遞增程序受體阻滯劑名稱 起始劑量 遞增劑量 目標劑量 遞增間期 (mg) (mg/day) (mg/day)比索洛爾 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 數周-月美托洛爾 6.25 12.5，25， 50，75，100 150 數周-月美托洛爾琥珀酸鹽緩釋劑 12.5 25， 50， 100，200 200 數周-月卡維地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 數周-月證據表明與低危亞組相比，高危CHF患者，如高齡，嚴重的心衰，腎功衰竭和糖尿病同樣受益。高危患者應該接受BB。而許多普通的醫生卻在這類患者應用BB時猶豫不決。ErdmannBB

22、應用不充分臨床實踐中的主要問題 開始用藥時是否有心率的限制？ 大多數的專家一致認為，即使心率低至45-50次/分， 只要患者能耐受完全可以應用。 但要注意應從小劑量開始并緩慢地增加劑量。在心 率慢的患者可能需要停用或調整地高辛的劑量。臨床實踐中的主要問題臨床實踐中的主要問題 開始用藥時是否有收縮期血壓的限制？ 在這一問題上專家們有輕微的意見分歧； 一些專家認為只要無癥狀，血壓80-90mmHg可應用；而另一些人則推薦100mmHg為界點。在血壓偏低的患者，可能需要調整其他降低血壓的藥物如：利尿劑和硝酸酯，以便使用-受體阻斷劑。 首次應用時如何向患者解釋？ 患者應該被告知可能出現的副作用如：體位

23、性低血壓。但還應說明大多數人均耐受良好，出現副作用時可對癥處置，不需停藥。還應告知-受體阻斷劑短期內不會改善癥狀甚至可能輕度惡化，而3-4個月后肯定會出現療效，癥狀減輕、生活質量提高，有助于延長存活期。臨床實踐中的主要問題 阻滯劑長期治療心衰的效應與短期治療的負性肌力作用截然不同：治療3月，一致改善收縮功能，LVEF增加治療412月，能逆轉心肌重塑臨床實踐中的主要問題 患者因心衰入院后是否應該停止-受體阻斷劑？ 這要根據具體情況：最佳的選擇是充分應用利尿劑治療體液潴留。遇到嚴重的心衰，如肺水腫或需要應用正性肌力藥物時，應該停用-受體阻斷劑。不十分嚴重的心衰，通常無須撤藥，但可能需要減量。臨床實

24、踐中的主要問題 慢阻肺（COPD）的患者能否應用-受體阻斷劑？ 只要沒有氣管痙攣因素參與，-受體阻斷劑可應用于COPD患者。因此，多數的吸煙者可獲益于-受體阻斷劑。最近，一項對心梗后患者的研究發現，-受體阻斷劑對有無COPD均可降低死亡率。為減小氣管痙攣的危險，選擇性1-受體（bisoprolol和metoprolol）優于非選擇性的制劑。但是，哮喘是所有-受體阻斷劑使用的禁忌癥。 BB應用時的監測低血壓：特別是有阻滯作用的制劑易于發生，一般在首劑或加量的2448小時內發生。可將ACE抑制劑或擴血管劑減量或與阻滯劑在每日的不同時間應用。一般不將利尿劑減量。液體潴留的心衰惡化：常在起始治療35天

25、體重增加，如不處理，12周常致心衰惡化。應告知病人每日秤體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯臨床實踐中的主要問題 BB治療心衰的最大耐受劑量Bisoprolol 1.25mg Qd 10mg/day CIBIS IIMetoprolol 12.5mg Qd 200mg/day MERIT-HFCarvedilol 3.125mg Bid 25mg Bid/day US Carvedilol program達最大耐受量或靶劑量后長期維持。根據患者的耐受性進行劑量調整，而不是按照病人的治療反應來確定劑量臨床實踐中的主要問題洋地黃在心力衰竭治療中的再評價地高辛地高辛對神經激素的作用

26、降低血漿去甲腎上腺素降低周圍神經系統活性降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性提高迷走神經張力促使動脈減壓反射正常化洋地黃治療心衰的適應癥房顫：降低心室率有癥狀的心力衰竭：改善心室功能和癥狀尚不推薦用于NYHA I級聯合使用地高辛和受體阻滯劑優于兩種藥物的單用洋地黃使用的絕對禁忌癥洋地黃過敏者洋地黃中毒所致的心力衰竭以下各種心律失常禁用： 顯性預激綜合征合并心房撲動、心房顫動 室性心動過速 病態竇房結綜合征及度或高度房室傳導阻滯 低鉀血癥所致的心律失常 在復律前24小時內應停用地高辛。洋地黃使用的相對禁忌證肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風濕性心臟病心包縮窄急性心肌梗死高動力循環性心力衰竭

27、肺心病左心室舒張功能障礙重癥心肌炎洋地黃的使用劑量維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.25mg70歲、腎功能受損者、瘦小：0.125mg Qd或Qod控制房顫心室率:0.3750.50mg/d地高辛的主要副作用心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導阻滯）胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）神經精神癥狀（視覺異常、定向力障礙，昏睡及精神錯亂）。螺內酯在重度心力衰竭治療中的作用Cardiac and vascular damage*Hypertension, Heart Failure, Ischemia, Ventricular Dysfunction,Arrhythmia, Edema

28、, Stroke, End-Stage Renal DiseaseMyocardialFibrosisCentral Pressor EffectsThrombotic PhenomenaSodiumRetentionVentricularArrhythmiasCatecholaminePotentiationPotassium and Magnesium LossEndothelialDysfunctionVascular FibrosisDELETERIOUS EFFECTSOF ALDOSTERONEDELETERIOUS EFFECTSOF ALDOSTERONEThe Contemp

29、orary ViewDelyani, Exp Opin Invest Drug 1998. Zannad, Eur Heart J 1995.Brown et al, Hypertension 1998.*In the absence of aldosterone-receptor blockade, aldosterone may cause cardiac and vascular damage.螺內酯的臨床適應癥和劑量1.嚴重心力衰竭（NYHA-級）,(經過ACE抑制劑和利尿劑治療）2.檢測血鉀（5.0mmol/L）和肌酐（250mol/L）3.給予螺內酯每日25mg4.使用4-6天后檢

30、測血鉀和肌酐5.血清鉀在5-5.5mmol/L，劑量減半 血清鉀在5.5mmol/L則應停藥。6.如果治療1個月后癥狀仍持續存在，而血鉀正常，可增加劑量至每日50mg。1周后復查血清鉀和肌酐。螺內酯的不良反應高血鉀: 易患因素： 血清肌酐大于1.6 mg/dL 血鉀4.2 mEq/L 大劑量ACE抑制劑乳腺增生癥（男性）10%血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在心力衰竭治療中的應用血管緊張素受體拮抗劑 - 藥物名稱 每日劑量(mg) - 氯沙坦(Losartan) 50-100 纈沙坦(Valsartan) 80-320 依貝沙坦(Irbesartan) 150-300 坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16 替米沙坦(Telmisartan) 40-80 埃普沙坦(Eprosartan) 400-800 -ARB在心衰的應用ARB治療心衰有效，但未證實相當于或是勝于ACE 用于不能耐受ACE抑制劑者受體阻滯劑禁忌癥者，可以ARB(Val-Heft 試驗的纈沙坦)和ACE抑制劑合用。 ARB 和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及惡化腎功能 鈣拮抗劑在心力衰竭中應用只能選擇性使用鈣拮抗劑在心衰治療中的作用缺乏心衰療效證據，不宜用于心衰治療心絞痛或高血壓，可使用氨氯地平和非洛地平避免