1、連續性血液凈化的護理技術南京醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心 呂小林 概念 是指所有連續、緩慢清除溶質、水分、致病介質和毒素，調節內環境，對臟器功能起保護和支持作用的各種血液凈化技術連續性血液凈化治療指征復雜的ARF 肝功能衰竭腎病綜合征無法控制的水腫 乳酸酸中毒 全身炎癥反應綜合癥 （SIRS） 嚴重創傷多器官功能衰竭 (MODS) 擠壓綜合癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 中毒、降溫急性重癥胰腺炎 急性、慢性心功能衰竭急性腫瘤溶解綜合癥 急性溶血電解質紊亂：高鈣、高鈉血癥連續性血液凈化治療范圍臨床應用范圍在不斷擴大，已遠遠超過了“腎臟替代治療”領域，擴展到了非腎臟病領域已成為各種危重病救治

2、中的重要手段之一連續性血液凈化CRRT與CBP連續性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）連續性血液凈化治療（Continuous Blood Purification, CBP） CBP的主要治療作用部分替代腎臟功能 清除炎癥介質、有害的生物活性物質、清除內源性毒素、變性蛋白等調節內環境平衡(容量、離子、酸堿、溫度)我科已成功開展的血液凈化技術CVVH（連續性靜脈靜脈血液濾過）HVHF (高容量血液濾過)CVVHD（連續性靜脈靜脈血液透析）CVVHDF（連續性靜脈靜脈血液透析濾過）SCUF（緩慢連續性超濾）PE（血漿置換）DFPP

3、（雙重血漿置換）HP （血液灌流）CPFA（連續性血漿濾過吸附）IA（免疫吸附）CRRT技術的優勢能較好地維持血流動力學的穩定持續、穩定地控制氮質血癥、維持水電酸堿平衡為營養支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障在血流動力學不穩定、存在出血傾向時，仍能順利進行治療清除促炎和抗炎性介質和血管活性物質消除各類頑固性水腫控制各種高分解高代謝狀態我院CRRT技術覆蓋科室重癥監護病房 急診科老年醫學科 心胸外科 心血管內科 普外科腦外科 呼吸科燒傷科 神經內科骨科 血液科婦產科 腫瘤科介入科 消化科內分泌科 微創外科 日間CRRT(Day-time CRRT)日間進行CRRT治療時間8-12小時各種治療集中

4、在日間夜間停止CRRT日間CRRT優點血流動力學穩定能有效清除尿毒癥毒素為營養治療創造條件減輕濾器凝血使患者在夜間獲得足夠的休息減少夜間醫護工作量降低費用,符合國情歷年CRRT治療數量血液凈化中心血漿置換數量CRRT主要技術要素血管通路濾器及血液管路透析液置換液超濾率抗凝技術CRRT技術要素-血管通路常用的血管通路中心靜脈單針雙腔導管股V常用，留置時間較短頸內VCRF常用，留置時間較長動靜脈直接穿刺CRRT時一般不用動靜脈內瘺尿毒癥患者用 血管通路潛在的護理問題感染流量不足或堵塞相關因素無菌操作不嚴護理不當使用時間過長護理措施治療前后嚴格消毒留置導管接口及導管出口部皮膚保持雙腔導管與導管接口清

5、潔，治療時用無菌紗布覆蓋 ，妥善固定使用前抽除管腔內肝素和可能的凝血塊 、 忌推保持導管口敷料清潔干燥、定期換藥、污染后及時更換雙腔導管為CRRT專用護理措施正確封管回血后用NS沖凈導管內血液肝素封管：NS2ml+濃肝素1ml (50mg) 低分子肝素 尿激酶 抗生素+抗凝劑劑量: 導管上有明確標識，勿超過護理措施血流量不足原因打折導管貼壁導管栓塞 血壓低處理防斷裂出血、滯留血管旋轉導管，調整導管的位置尿激酶溶栓 減少超濾、升壓更換導管CRRT技術要素濾器及管路選擇合適的濾器 超濾系數：30ml/(h.mmhg) 尿素清除比例高 通透性高：清除促炎和抗炎性介質 生物相容性好：減少補體激活，補體

6、活化 血液相容性好：抗凝性能好，APF-10S 、AN69 膜 濾器容積的選擇：根據病人的病情、血液動力學穩定 濾器及管路理想的濾器濾器血液腔既有較小的預充容量，又有較大的血膜接觸面積動脈端必須對血流滯留小 能將血流均勻的分配到所有的纖維束中減小端帽和端口之間的空間內表面不應該有死腔和不規則面防止纖維內腔塌陷 阻塞(空氣 凝血纖維) 表面光滑以減少細胞激活濾器及管路理想的血液管路較小的預充容量內壁光滑 泵管濾器及管路潛在的護理問題 體外循環管道和濾器的凝集護理措施 維持體外循環管路和濾器的壽命護理措施1.保持合適的血流速度血流量維持在180200ml/min回路通暢 護理措施2、減少因準備不充

7、分而引起的血泵暫停病人機器血管通路液體護理措施3、動脈壓報警，必須及時排除提示血流量不足檢查血路的通暢情況調整血管通路的位置，保證充足的血流量護理措施4、降低血液粘滯度置換液前稀釋法給予每12小時生理鹽水100200ML沖洗管道及濾器護理措施5、合理使用抗凝劑有效防止凝血不引起機體出血護理措施6.無抗凝劑時采用生物相容性好的濾器肝素鹽水預充濾器及管路保持血流通暢每20分鐘用100200ml生理鹽水沖洗血路管道和濾器沖洗過程中加以震動，促使粘附在濾器上的紅細胞流動避免在血液管路中輸血，以免增加凝血的危險護理人員的經驗護理措施7、選擇合適的血濾器及管路常用的濾器：AV400、AV600、F60 (

8、費森)、AN69(金寶)、APF-10S(旭化成)常用的透析器：F6 (費森)、14L(金寶)護理措施8、早期發現濾器的凝血現象濾器中有可見的黑線兩側端蓋有血凝塊單位時間內超濾明顯減少護理措施9、早期發現管道的凝血現象管路中血液顏色變深靜脈壓增高現有的血流量下超濾明顯減少機器報警護理措施10、其他相關因素正確的肝素預沖技術：20mg/500ml，排盡氣泡，浸泡1030分鐘避免空氣進入循環管路：誤操作、無肝素合適的靜脈壺血液平面：2/3護理人員的經驗：較重要CRRT技術要素透析液、置換液、超濾液透析液商品透析液腹膜透析液 透析機自制碳酸氫鹽透析液（較理想） 透析液-腹膜透析液優點：使用方便缺點：

9、可引起乳酸代謝障礙易致患者血糖升高易致患者發生低鉀血癥價格較昂貴， 41元/2000ml患者醫療費用負擔加重碳酸氫鹽透析液優點：提高治療質量減少患者的醫療費用CRRT技術要素置換液商品置換液 含有乳酸鹽 老年 DM 肝衰 休克 低氧不適 利用靜脈營養輸液袋配制 不含乳酸鹽，可當透析液用On-line HDF機器生產 方便 、更符合生理要求CRRT技術要素透析液、置換液、超濾液潛在的護理問題 體液過多或體液不足 有感染的危險 電解質、酸堿失衡 有體溫過低的危險相關因素：液體出入不平衡不良后果 體液過多 心衰、肺水腫 死亡 體液不足 低血壓、 休克 死亡 體液過多或體液不足明確兩個概念 CRRT出

10、超 CRRT出超=機器顯示脫水量-沖水量 凈出超（患者脫水量） 凈出超=CRRT出超+其他出量-其他入量體液過多或體液不足護理措施1.動態監測、準確評估患者的容量狀況： BP、HR、SPO2、CVP、ABP2.制定液體平衡目標：出入量3.準確設置置換液、透析液及超濾速度4. 準確實時記錄5.注重患者及機器的主訴：心慌、胸悶、呼吸困難、機器報警體液過多或體液不足有感染的危險相關因素 置換液污染 無菌操作不嚴護理措施置換液進血且輸入量大，配制及使用時一定要嚴格查對 、嚴格無菌操作嚴格識別液體，標識清楚透析液/置換液現配現用、妥善存放在運輸過程中應注意保持無菌，避免污染 換液時不能污染置換液接頭，一

11、旦污染，必須立即更換電解質、酸堿失衡相關因素 液體配制不當 液體輸入錯誤 護理措施 正確配制 動態監測患者血電解質、酸堿情況個體化調整置換液和透析液的成分有體溫過低的危險相關因素置換液、透析液溫度過低體外循環的丟失 護理措施加熱器、加熱袋的使用患者保暖提高室溫包裹循環管道和濾器：觀察濾器CRRT技術要素抗凝技術理想抗凝用量小，維持體外循環時間長不影響或改善膜的生物相容性抗血栓作用強而抗凝作用弱藥物作用時間短，且僅限于濾器內監測方法簡單，方便，最適合床旁進行長期使用無嚴重不良反應過量時有拮抗劑 CRRT技術要素抗凝技術充分指標 維持濾器壽命12天抗凝劑種類 普通肝素（全身、局部） 低分子肝素(速

12、碧林、法安明、吉派林） 局部枸櫞酸鹽 無肝素延緩凝血的措施合理適當使用抗凝劑保持血流量的通暢定期生理鹽水沖洗濾器及管路避免空氣進入血循環嚴密觀察濾器及管路凝血情況CRRT其它潛在的護理問題失血管路破損連接不緊密內瘺針或導管滑脫凝血護理措施CRRT其它潛在的護理問題與消毒劑有關的反應使用高生物相容性的血路管道、濾器使用前用生理鹽水沖洗血路管道、濾器預防性地使用葡萄糖酸鈣、地塞米松CRRT治療中常見的報警空氣報警漏血報警動脈壓報警靜脈壓力高報警靜脈壓力低報警濾器前壓力報警跨膜壓報警平衡報警CRRT治療中常見的報警原因及護理方法報警可能原因護理方法空氣報警管路安裝不緊密檢查管路連接靜脈壺液面過低濾網

13、漂浮調整液面更換管路靜脈壺內有氣泡雜質去氣泡換管路血流量不足檢查血管通路測血壓靜脈壺表面不光潔酒精擦拭換管路濾器前報警濾器壓力大凝血換濾器CRRT治療中常見的報警原因護理方法報警可能原因護理方法漏血報警濾器膜破損換濾器探測器污染廢液壺不光潔壺內廢液不滿超濾液渾濁酒精擦拭廢液壺裝滿液換管路假報警（黃疸利福平）采用假廢液壺動脈壓報警血流量不足檢查血管通路動脈管受壓扭曲解除受壓扭曲低血容量監測血壓CRRT治療中常見的報警及原因護理方法報警可能原因護理方法靜脈壓力高報警.患者體位改變變換體位.回路受壓扭曲解除受壓扭曲.管路凝血清除血塊 換管路靜脈壓力低報警1.管路斷開或有裂隙換管路2.濾器與V壓監測點

14、間管路受壓 扭曲解除受壓 扭曲3.泵速太慢或壓力報警限太高改變泵速 重設警限4.壓力傳感器漏氣 連接壓力傳感器的保護罩堵塞換傳感器CRRT治療中常見的報警及原因護理方法報警可能原因護理方法跨膜壓報警1.濾器凝血換濾器2.濾液管扭曲/關閉解除3.設置的超濾量過大重設4.血流量過低提高血流量平衡報警1.液袋懸掛不正確/搖擺/漏夜重懸掛/檢查2.液袋過大觸及機器周圍檢查是否觸及機器3.插入濾液袋針頭根部打折/扭曲解除大折 扭曲CRRT機器 PRISMA操作系統 優點：管道及濾器安裝方便預沖量?。?0ML超濾精確多種治療模式 缺點 英文 濾器ACH-10操作系統優點：中文界面，易于操作濾器選擇面廣多種治療模式缺點貝朗操作系統優點中文界面，易于操作濾器選擇面廣多種治療模式缺點機器操作系統主要部件：血泵、血液管路、透析器/血濾器、嬰兒秤、廣口瓶簡易操作系統優點：1、價格便宜、符合物價政策2、不需要復雜的管路、濾器及機器3、基層醫院可以使用4、移動方便簡易操作系統缺陷： 不能十分精確地保持液體平衡 （嬰兒秤、廣口瓶） 依賴于護