1、醫療模式(msh)變革勢在必行張松倫我國醫改歷來被分為市場派、政府（行政）派和介于其間的社會派，本文主張打破舊的生物醫療模式(msh)，建立新的生理-心理-社會醫療模式，大力(dl)主張“模式派”。因為現在占主流的生物醫療模式長期、嚴重忽視了社會及心理因素，逐步形成了“過度醫療、對抗醫療、消耗醫療”三座大山，成為引發醫患矛盾和醫療危機的活火山，從世界范圍看，無論各國醫改如何進行，如果醫療模式不變革，醫療的基本矛盾都將無法最終解決。兩會期間，全國人大代表、中國工程院院士鐘南山再發狠話：“ HYPERLINK /news/yigai/ t /article/20140312/_blank 醫改走到

2、今天有點走不下去了，這當中有好幾個標志：改了這么多年，看病貴看病難、醫患關系、醫護人員積極性等問題基本沒有解決。”鐘南山強調， HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫患矛盾不是簡單的醫生和患者之間的事情，是因為醫改里頭存在致命缺陷。和鐘南山一樣，大部分社會輿論傾向于把 HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫患矛盾歸結為社會公信力淪喪、 HYPERLINK /news/ t /article/20140312/_blank 醫療衛生制度出了問題。比如，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心

3、主任蔡江南也認為，醫患矛盾的根源不在于醫患雙方，而在于我國醫療制度和體制問題。在他看來，制度和體制問題不解決，醫療服務質量無法提高，醫療就永遠是我國最差的服務行業。協和醫學院(xuyun)公共衛生學院教授劉遠立則提出，影響 HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫患關系(gun x)的主要(zhyo)因素有三個：醫療服務是否安全優質，醫患之間是否有良好的溝通，醫療事故處理機制是否公平有效。根源是體制還是醫療質量？或者兼而有之？不過，除了普遍認同的醫療制度和體制，還有哪些因素影響醫患矛盾？中國青年報一項統計顯示，在2000年至2014年2月的

4、177篇醫患矛盾報道中，98起是因為患者對治療效果不滿，17起是由于患者不信任醫生治療方案，另有11起是患者認為醫護人員態度不佳。這當中，真正存在醫療事故的只有6起。國家衛生計生委2013年發布的 HYPERLINK /hos/ t /article/20140312/_blank 醫院場所暴力 HYPERLINK /article/20131121/content-437318.html t /article/20140312/_blank 傷醫情況稱，患者對治療方案和效果、檢查結果不滿意進而遷怒醫生，這部分比例占八成以上，只有3起真正和醫院有醫療糾紛。由此看來，患者對治療方案和效果不滿意是

5、醫患矛盾的直接主因之一。那么醫療制度和體制是否直接導致了這個結果呢？對比醫療制度相對成熟、優越的發達國家醫療質量數據，會有不一樣的發現。美國醫學科學院（Institute of Medicine）1999年發表的一篇有關醫療服務安全性和質量的報告指出：美國每年大約有10萬人死于“醫療差錯”，超過了乳腺癌、艾滋病和交通事故死亡人數的總和。1992年1996年，全美每年有1萬名內科醫生、5.03萬名精神科醫生、2.45萬名技術人員成為醫療暴力受害人。據歐洲醫療質量委員會報道，歐洲每十個人中就有一人在接受醫療診治中遭受本可避免的傷害和痛苦。而澳大利亞在1995年的全國調查中發現，至少有16.6%的患

6、者在診治過程中不同程度上遭受過醫療傷害。上述事實表明，盡管(jn gun)這些發達國家的醫療體制非常優越、相對成熟，但醫患關系依舊十分緊張。這是全球普遍的現象，而醫療服務安全性和質量是影響醫患關系的重要因素之一。這種情況在發展中國家更為嚴重。世界衛生組織提供(tgng)的數據顯示，發展中國家大約77%的醫療安全問題源自藥品，比如假藥、偽劣藥品。同時，約50%的醫療設備存在不同程度的問題。美國科學院院士、哲學家、紐約哈斯廷中心主任丹尼爾卡拉漢提出醫學的目的：形成新的優先項目計劃梗概一文，其核心內容是：1.世界各國或地區都不同程度地面臨嚴重(ynzhng)醫療危機；2.現代醫學，特別是在發達國家中

7、，醫療界過度重視技術、治療，而忽視人類疾病的預防、照料，忽視社會因素、精神因素和心理防治對疾病的影響；3.現代醫學繼續把完全消滅疾病和阻止死亡視為其首要目標，這是不切實際的；4.現代醫學對“疾病”和“健康”的認識尚存在某些缺陷。現行醫學模式是危機的主要罪魁之一因此，我們不難推論，醫療危機蔓延全球，并非僅因醫療政策導致，其罪魁禍首實際是現行醫學模式。需要改變的絕不僅僅是制度上的“醫改”，而是醫學模式的“醫改”。什么樣的醫學模式(msh)更優越？相對于傳統的生物醫學模式，這里必須推崇“生物(shngw)-心理-社會醫學模式”所倡導(chngdo)的理念。早在1977年，“生物-心理-社會醫學模式”

8、就由美國紐約州羅徹斯特大學教授恩格爾（Engel）率先提出，并呼吁該模式應取代現行的生物醫學模式。與生物醫學模式不同，“生物-心理-社會醫學模式”是一種基于系統論和整體觀的醫學模式，它要求醫學把人看成是一個多層次、完整的連續體。也就是說，在健康和疾病問題上，要同時考慮生物、心理和行為以及社會各種因素的綜合作用。不幸的是，幾十年來，新的醫學模式雖然被認同，卻沒有在臨床上得到推廣。生物醫學模式依舊我行我素，甚至走向極致，逐步形成了“過度醫療、對抗醫療、消耗醫療”三座大山，阻礙了醫療改革發展的道路，使各國衛生部門，無論是發達國家還是發展中國家，在醫療改革中十分迷惘。泛濫的“過度醫療”第一座大山就是過

9、度醫療。過度醫療就是指超出需求的醫療服務，包括過度檢查、過度治療、過度開藥等。按照衛生主管部門的統計，中國衛生總費用2010年為19,600億元，而2005年衛生總費用僅為8,000多億元。5年間，醫療費用年均增長達到了13.6%。盡管這與醫療技術進步、居民收入增長、人口老齡化、疾病譜的改變(gibin)等因素相關，但一個不可忽視的因素就是過度醫療。據人民網報道，過度醫療(ylio)已成為不合理醫療費用上漲的重要因素之一。我國“非合理(hl)用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫藥定價、非參保對象享受醫保待遇、非離退休人員享受離退休待遇”現象一直較為嚴重。據估算，醫療機構濫開藥、濫用檢查等行為

10、，導致醫療資源浪費2030。如再加上藥品回扣、藥價虛高、亂收費，醫保基金浪費和流失比例不低于50。是什么原因導致過度醫療？一是政府補貼的不足。這造成醫院的生存和發展依賴市場，強化了醫院的趨利傾向，催生了“以藥養醫”、“以檢養醫”現象，使醫患關系走上了惡性循環。二是利益驅動。在我國既不合情又不合理的執業環境下，醫生職業收入較低，其高技術、高風險與低收入的矛盾比較突出。三是醫療舉證責任倒置的負面影響。醫生為了在可能發生的醫療訴訟中舉證和免責，對患者進行了超出疾病本身的檢查和治療，也就是所謂的“防御性醫療”。致命的“對抗醫療”我們接著再來審視第二座大山，就是“對抗醫療”。本來許多疾病是可以通過“生態

11、方法”自愈的，但是施加了種種對抗性醫療措施后，往往是“病沒有治好，反而越治越壞了”。隨著生物學、化學、物理學的發展，“對抗醫療”在百年前登堂入室，并且以“循證”實驗為基石，使“對抗醫學”迅速變成一門“科學”。這門“科學”卻有著致病的對抗性特質。一是對抗性診斷(zhndun)。“看得見的理論(lln)”，“眼見為實，耳聽為虛”，“可重復(chngf)”，這些都是醫學作為“科學”的一個原則。但是，根據“生物-心理-社會醫學模式”，人體是一個復雜的系統，不僅僅是由70%的水和若干蛋白質、脂肪、鈣、鐵、銅、鎂等多種元素組成。人體組織、細胞之間的相互聯系以及由此產生的心理、社會行為，構成了健康與疾病平衡

12、系統，許多病因并非總能夠用儀器“查”出來。因此，現行醫學的誤診率、誤治率確實很高；常見病的誤診率為27%左右，惡性腫瘤的誤、漏診率高達40%。二是對抗性治療。人的機體、心理力量和社會行為有自我修復機能，即“自然治愈力”。這是人戰勝疾病、預防疾病中不可忽視的重要機能。而在藥廠、醫療器械商推波助瀾的“贊助”下，種種理論用科學的名義輕易推翻了“外因通過內因起作用”的普遍原理。簡單粗暴的用藥、動刀在鏟除“病源”的同時，也不分青紅皂白抹殺了人體內在“元氣”。有趣的是，西藥的藥名和療法名多與對抗醫學模式有關。例如：消炎藥的英文名為anti-inflammatory，抗生素的英文名為anti-biotic，

13、退熱藥的英文名為anti-pyretic等等。“Anti”的實際意思是對抗、敵對、競爭。根據藥品名就可以理解，“對抗醫學”治病的原則主要就是對抗體征，其實是“對抗機器”檢查的結果。比如降血脂，化驗檢查是高脂血癥；抗高血壓，血壓計測量出血壓超過“正常值”；抗血糖，血糖儀測出血糖超過“正常值”；用抗生素，在局部發現或想象有細菌；“退熱”，其實發熱是身體的一個重要的自動自我保護等等。經過對抗治療后，人體的化驗結果可能正常了，但往往身體和機能卻被拖垮了。越來越多的證據表明(biomng)，許多慢性病如果遵循“生物(shngw)-心理-社會醫學模式”的原則來管理，是可以預防、延緩或部分痊愈的。但經化學藥

14、物狂轟亂炸后，人體往往免疫力低下、肝腎損傷、激素失衡，無法再有逆轉(nzhun)機會。蠶食經濟的“消耗醫療”第三座大山是消耗醫療。它正在蠶食人類經濟發展的GDP，使許多家庭，甚至國家都不堪重負。這里所說的消耗醫療有三個含義，一是生理上的，對抗醫療導致患者的自修復、自組織、自愈能力下降枯竭，導致社會和家庭負擔沉重；二是經濟上的，過度醫療使患者“傾家蕩產、人財兩空、因病返窮”；三是資源上的，按照“生物醫學模式”的規律辦醫，這導致醫療管理效率低下， HYPERLINK /invest/ t /article/20140312/_blank 醫療投資重復且貪大求多，醫療人力資源浪費嚴重等。中國醫療危機

15、可以簡單地概括為“看病難”和“看病貴”。“看病難”和“看病貴”的深層次問題是醫療資源的嚴重短缺（戲稱“嚴重貧血”）和醫療資源的嚴重浪費（戲稱“惡性腫瘤”）。有關部門估計，我國醫療資源浪費占醫療總費用30%以上，嚴重地區可達40%50%。從宏觀上看，每年醫療資源浪費是政府財政投入的165%275%，即中國每年浪費的醫療資源，超過政府財政在醫療衛生方面的投入，其巨大缺口當然是由那些不幸的患病者承擔。從微觀上看，醫療資源的浪費表現在診療方法不合理、 HYPERLINK /hos/hot/ t /article/20140312/_blank 醫院管理效率低下、醫療資源不均衡、藥品流通、高新技術濫用、

16、特權階層無效醫療等方面。就美國而言，美國湯森路透醫療分析(fnx)中心提交的報告顯示，美國醫療系統每年浪費5,050億至8,500億美元，也相當于美國醫療預算的三分之一。我們不妨詳細看一下湯森路透報告中的美國醫療浪費情況：（一）每年為防范醫療事故而濫用(lnyng)抗生素和化驗，這在被浪費的醫療資源中占37%；（二）22%的醫療資源浪費來自弄虛作假，每年有2,000億美元為此埋單，譬如虛假(xji)醫療證明、收取回扣等；（三）辦事低效及行政冗員，造成18%的醫療資源浪費；（四）每年有500億至1,000億美元用于醫療事故，占浪費總額的11%；（五）每年用于糖尿病等可避免病癥的醫療費用為300億

17、至500億美元；（六）醫療紙張使用，造成6%的醫療資源浪費；心理和社會(shhu)因素去哪兒了？歸根結底(gu gn ji d)，無視“生物(shngw)-心理-社會醫學模式”導致了上述三座大山。在這些錯誤理念指導下，醫療界嚴重抬高了醫學的生物屬性，幾乎完全忽視了醫學的心理屬性和社會屬性，“心理療法和社會行為療法”這兩把低成本、高產出的利器被棄之不用。羊毛出在羊身上，巨大的損耗、傷害和浪費都會轉嫁到社會，轉嫁到患者身上，成為引發醫患矛盾和醫療危機的活火山。冰凍三尺非一日之寒。按傳統生物醫學模式建立起來的高（過分細分專科體制）、大（醫院規模）、上（高新技術設備和高檔藥品）的醫療體系，雖然不經濟、

18、又不利于醫療公平和可及性，但仍極大影響或左右著我們的健康觀、疾病觀、治療觀。在此背景下，我們應該滿懷希望地看到，“生物-心理-社會醫學模式”在更高層次上實現了醫療本質的回歸，實現了對人的尊重。這種理念不僅重視人的生物生存狀態，而且更加重視人的社會生存狀態。它結合生物和社會屬性，來理解人的生命、健康和疾病，來尋找疾病現象的機理和診斷治療方法。醫生不僅要關心患者的軀體，而且要關心患者的心理；不僅要關心患者個體，而且要關心患者的家屬、關心患者的后代、甚至關心其家庭。在這種醫療模式下，醫生(yshng)就可以有條件做好“白衣天使(bi y tin sh)”，做到世界衛生組織提出的五星級醫生標準：1.醫療保健提供者：提供高質