1、小兒嘔吐的鑒別診斷(一)發病機制嘔吐是一種神經反射，過程極為復雜。由外周各器官和組織接受的外來或內源性的生物、物理和化學的刺激，經過體神經和內臟神經或血循環傳入中樞神經系統。在延髓的嘔吐樞(接受來自胃腸道及其他內臟神經激動)和在第四腦室底部的后極區，即化學感受器觸發區 (chemoreceptor trigger zone,CTZ) (接受來自血循環的化學和藥物的刺激)，反射信號經過迷走神經和脊神經下傳至各相應器官引起嘔吐反響。近年研討證明，多巴胺受體在CTZ對嘔吐的介導中有重要作用。CTZ還含有5-羥色胺、去甲腎上腺素、P物質、腦啡肽和氨基丁酸等。某些此類內源性神經遞質和神經肽均能經血液循環

2、或直接對CTZ作用而引起嘔吐。 吞咽活動是指將食物由咽部保送至胃的運動、是一系列由神經(體神經和植物神經、自主和非自主神經、中樞和周圍神經)、肌肉(橫紋肌和平滑肌、隨意肌和不隨意肌)、多相(化學、物理)活動相互協調進展的復雜生理過程。其中任何環節的器官性或功能性妨礙均可出現吞咽困難或其他異常(包括嘔吐)。 通常來自唇、咽、胃腸、膽道、腹膜、心臟、泌尿生殖等系統和器官的刺激，或不適的視覺、嗅覺、聽覺、味覺，甚至疼痛刺激均可經覺得神經傳導為催吐激動而超越嘔吐中樞的閾值界。此外，有時精神要素、顱內壓升高等刺激亦可引起嘔吐。催吐藥那么直接作用于嘔吐中樞。體內的異常代謝產物，如糖尿病人酮酸血癥、肝病、尿

3、毒癥等可刺激嘔吐中樞或CTZ而引發嘔吐。 嘔吐反響由腹肌、膈肌和肋間肌收縮、腹壓上升、屏氣、心悸、出汗、上段小腸及胃蠕動、下食管括約肌松弛和唾液分泌添加等多種機能變化組成。噁心常在嘔吐之前發生。年長兒可有預感而述咽或腹部不適，有的在一定程度上可受皮層控制。嬰幼兒往往表現出焦躁、做怪臉、打呵欠、面色慘白、出汗、流涎及不能吸吮拳頭等。早產嬰、足月新生兒和某些小嬰兒因神經系統發育未成熟常無任何吐前跡象。吐物可自口呼鼻孔同時噴出，加上吞咽反射和聲門開閉反射不協調，嘔吐物極易被誤吸。新生兒還由于胃容量小、身體需液量大，故易攝入過多;胃粘膜對溫度、容量、缺氧及化學刺激較敏感;經常平臥位;食管肌層彈力纖維發

4、育較差;下食管括約肌發育欠成熟、His角較鈍等緣由，致胃逆蠕動時胃內容物容易自食管逆出。 (二)病理生理 由于嘔吐的病因復雜多樣、嘔吐發生和繼續的時間不同、程度不等和年齡各異，所以，對機體產生的影響非常懸殊。輕者沒有任何影響，僅一過性不適。長期慢性嘔吐。可致消化性食管炎、低血容量、低鉀、低鈉、堿中毒等代謝紊亂。進一步那么貧血、營養不良、生長發育停滯。急重時可引起水電解質平衡紊亂、休克或誤吸、窒息、誘發心律不劑甚至死亡。因外科緣由引起者還可導致消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、休克、敗血癥等嚴重后果。那些運動神經功能不良的病兒也極易發生嘔吐后誤吸，需倍加警惕。 清淡、灰白色嘔吐物：這種嘔吐物大都來自食道

5、，稍帶粘性分泌物和咽下的奶水，因食管下端胃賁門不暢而滯留。這種情況;常見于食管閉鎖或狹窄，亦可見于賁門痙攣。如嘔吐物中混有奶塊，并有酸味，闡明嘔吐物來自胃，緣由很能夠是胃幽門狹窄、痙攣或肥厚。黃綠色嘔吐物：這種嘔吐物多來源于膽汁，常提示十二指腸壺腹以下腸腔有梗阻。糞便性吐物：這種嘔吐物是由于食物在小腸內停滯時間較長，經細菌和消化液的作用而產生臭味，常提示低位腸梗阻。血性嘔吐物：假設吐出的是鮮血，就是上消化道的動脈出血;假設是紫褐色的血，那么是靜脈出血;如是咖啡色吐物，闡明胃內有陳舊性出血。胃粘膜脫垂癥或食道裂孔疝也可見嘔吐物帶血。(一)反胃是指非強迫性的消化道分泌液或胃內容物自胃或食管流出口外

6、的景象。通常不伴有噁心或強迫性的腹肌收縮。反胃可以是生理性的，也可由病理性緣由引起。1、生理性初生數周的嬰兒進級后0.51h左右可見口腔有奶汁(含或不含乳塊)，即通常所稱“溢奶。嬰兒的食欲、睡眠、精神和體重增長均正常。常無明顯誘因可尋，多于78個月內自然停頓無需處置。2、病理性：1)喂養問題是指由于喂養技術不當所引起的“嘔吐。如母乳喂養時姿態不正確(如乳頭、乳暈與嬰兒嘴銜接不好、鼻貼近乳房、臥姿不正確等)、射乳過快、奶速過大致嬰兒吮吸及吞咽過快、奶量過多、奶頭內陷，吸吮困難人工喂養時奶溫偏低、奶頭孔直徑過小或奶中熱卡缺乏又喂次偏少，嬰兒常有非營養性吸吮而致胃內有多量氣味，奶后又未立位排出氣體，

7、奶后又未立位排出胃內氣體，或奶后給嬰兒做各種護理(改換尿布、洗澡、喂藥等)。在嬰兒不能咀嚼給固體食物、強迫嬰兒尤其是早產嬰進食、哭鬧前后進食等均可引起。2)先天性食管梗阻(1)管腔內和管壁性 由由食管本身構造異常所致完全性和不完全性梗阻。先天性食管閉鎖：食管閉鎖可合并或不合并食管氣管瘺，但常易并發脊椎、肛門、心臟、腎臟和肢體畸形。型(食管近遠端均為盲端、無食管氣管瘺)、型(食管近端有瘺管與氣管相連，遠端為盲端，下下胃通)、型(食管近端呈盲端，遠端有瘺管與氣管相通)、型(食管閉鎖、但上下段各以瘺管和氣管相連)和型(食管通暢，但某處有由下向前上方走行的瘺管與氣管交通) 。其中以型最常見，占90%以

8、上，其次為型，僅占5%7%。先天性食管閉鎖先天性食管閉鎖病兒有明顯的吞咽困難。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口腔或/鼻孔噴出。因奶汗未接觸胃酸，故吐物不含乳凝塊，也不含膽汗。新生我和常因誤吸出現呼吸困難和紫紺，吸“痰后明顯好轉。如此反復發作，早期繼發肺炎而危及生命。診斷主要靠食物內插入10號橡皮或硅膠管后攝胸腹立位X線平片。 先天性食管狹窄少見。病因不明，有各種學說。根據組織學可分為三型：即食管壁某段肥厚、膜蹼或隔膜及壁內氣管支氣管軟骨殘留。隔膜型者臨床表現可酷似食管閉鎖。食管鏡可以同時診治。食管狹窄病兒往往在生后數月添加輔食時出現進食時嘔吐、咽下困難、誤吸、反復呼吸道感染、體重下降和營養不

9、良等病癥。X線食管造影和內鏡檢查可以診斷。但多見于食管1/3段或下端的食管軟骨殘留常在手術時或病理診斷。本病能夠伴發于先天性食管閉鎖。 先天性食管反復畸形在先天性消化道反復畸形中其發病率僅次于回腸。臨床并不少見。可表現為囊腫、管狀或憩室樣。多見于食管下端右后縱隔處。有的與脊髓腔相通而伴發椎體畸形或髓腔內腫物。可合并腹腔內反復畸形。有時無任何病癥，僅在偶爾X線檢查胸部時發現腫物。有的以咳嗽、喘鳴、肺炎、咯血和胸痛等呼吸系統病癥為主訴。約15%病兒表現吞咽困難、惡心、嘔吐、上腹疼痛和便血。依托X線正側位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振檢查可手術前診斷。疑有椎管內腫物時還需椎管造影

10、。留意和淋巴瘤、神經源性腫瘤和血管瘤等鑒別。 賁門失緩和癥(賁門痙攣、特發性食管擴張癥)病因不明。有統計167例兒科病例中 5.3%為新生兒。由食管壁的膽堿能神經功能失常，致食管下端肌肉收縮、下食管括約肌壓力上升、食物滯留于食物內，逐漸擴張，粘膜發生炎性改動和潰瘍構成。吞咽困難程度不等，進展性加重，有時受精神要素影響。內容為不含乳凝塊的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出，有時含咖啡色粘液。長久以后，出現消瘦、貧血和營養不良。兒童可訴由消化性食管炎引起的燒心或胸痛。X線照片加鋇餐造影可以診斷。食管鏡檢和測壓法運用漸廣。 胃食管反流是指胃、部分十二指腸內容物反流入食管的景象。在小兒除部分屬生

11、理性在生后810個月左右消逝外，其他病理性者可引起嚴重并發癥。本病是近年國內外小兒外科研討的熱點之一。緣由復雜多樣，其中主要是食管下段的食管下端括約肌壓(lower esophageal sphincter,LESP)非正常地繼續降低所致。其他如His角較大、膈肌彈性、腹壓、食管粘膜皺襞、胃容量等要素使食管的抗反流屏障功能降低、食管廓清才干下降，使胃和十二指腸功能異常，發生胃食管反流，進而致食管粘膜炎性改動、潰瘍、出血及狹窄等。 有人以為50%的GER在新生兒和嬰兒期發病，其中60%80%生后一周內有放射狀嘔吐，40%有幽門狹窄。吐物可含膽汁和咖啡色血性液。年長兒可有胸骨后灼感、咽下疼痛、吞咽

12、困難及喘鳴、哮喘、窒息和慢性呼吸道感染病癥。有統計指出，哮喘病兒的25%80%，慢性呼吸系疾病約46%63%伴有GER!某些與神經精神要素有關的疾病，如腦癱，智力低下，反芻及頭頸、上部軀干不同運動姿態的Sandifer綜合征，某些食管閉鎖術后都可合并GER。日久，便血、貧血、慢性營養不良、甚至小兒生長發育緩慢均可發生。診斷GER的方法中常用的有X線食管及胃鋇劑造影。它可以確診，并分出輕及重型。測定LESP，1.96kpa(20cm H2O)時有診斷意義。在十二指腸胃反流根底上發生的胃食管反流是小兒胃管反流的主要類型之一，空腹及臥位時的胃食管段雙pH監測在病理性反流中診斷意義更大。此外，內鏡、同

13、位素掃描及超聲波檢查也有助于綜合判別和鑒別診斷。食管裂孔疝本病是較常見的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的發育不良而異常寬大，平臥或腹壓升高時，胃底、賁門和部分食管上滑入縱隔，呵斥胃內容反流至食管內，引起粘膜炎癥、甚至潰瘍和出血，最后構成瘢痕狹窄。病兒嘔吐食物，可含咖啡色或紅色血液。平臥和夜間加重。最終食管狹窄，吞咽困難，貧血和營養不良。呼吸道病癥，如咳、喘及炎癥均可由誤吸引起，嚴重時可呼吸暫停或猝死。診斷主要靠食管和胃的X線鋇劑造影，碘油和泛影葡胺用于幼小嬰兒防止鋇劑誤吸。小嬰兒改半坐位和添加食品粘稠度可使嘔吐明顯減輕。 先天性短食管很稀有。賁門與部分胃底位于縱隔。可因受壓引起吞咽困難胃液反流，引

14、起食管炎癥和潰瘍而“嘔血。X線鋇劑造影才干確診。留意和食管裂孔疝區別。 (2)管腔外性由食管外先天性疾患致食管受壓。進食后出現吞咽困難景象，尤其在進食固體食物時吞咽困難明顯。此時可有嘔吐、誤吸或窒息。可見于先天性血管環包繞食管的病例。臨床少見。 3.后天性食管疾病： 1)食管炎癥和狹窄由于多種先天性和后天性疾病，如胃食管反流、賁門失緩和癥、肺炎、猩紅熱、白喉、幽門螺桿菌感染、哮喘等致病兒反復嘔吐、胃酸刺激食物粘膜致炎癥、潰瘍和狹窄。出現反胃或嘔吐的急癥還有常見的幼兒誤服家用堿水、蓄電池內堿性液或工業用強酸強堿等腐蝕性液體，致急性食物粘膜或/和肌層損傷，引起炎癥、穿孔或構成狹窄。2)食管異物如錢

15、幣、別針、魚刺、瓜子、花生、豆類、棗核、塑料玩具等。輕者可致唾液多、下咽不暢和嘔吐：重者可引起胸骨后燒灼感和疼痛，甚至穿孔、膿腫構成、破潰后可成食管瘺。在年幼兒還可因異物向前壓迫氣管而呼吸困難。3)食管后膿腫病因有咽后壁膿腫向下延伸、各種緣由引起的食管穿孔，繼發膿腫、縱膈淋巴膿腫、氣管切開套管壓迫性潰瘍及脊柱結核性膿瘍等。因壓迫梗阻、吞咽困難或疼痛而反胃和嘔吐。還有報告因部分氣管支氣管淋巴結炎癥后遺粘連，致食管部分擴張，假性憩室構成，食物潴留。粘膜炎性改動，引起反胃。4)外傷食管外傷除異物的緣由以外，多屬醫源性，如內鏡檢查和注射治療食管靜脈曲張時誤傷、插胃腸減壓管或人工通氣時等。此時嘔吐物往往

16、呈血性。根據病史、X線造影及照片不難診斷。食管閉鎖行食管端端吻合術后胸腔引流管內有泡沫狀液體時，常表示吻合口瘺、病兒口腔也可有泡沫狀粘液反流。 5)反芻國內文獻少見報道。多見于3-4個月嬰兒將已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他們抬頭，伸舌和下頜，節律性地咀嚼和吞咽直到出現反流。此時有的食物溢出口外，有的那么被咽下。嬰兒的心情好并顯得機警。家長常以嘔吐或體重不增為主訴。有時發生于母親對嬰兒患病的驚慌、壓制或無法介入時，智力低下或精神欠正常的嬰兒可表現繼續性反芻。此時，護士或他人添加對嬰兒的撫育和維護時可以恢復。 6)其他當腹腔內壓力因腫物、腹水、器官增大及呼吸困難吞氣致腸脹氣而升高時，膈膨升、食管

17、下段或胃扭曲、新生兒麻醉撤離后均能夠出現反流或反胃。 (二)嘔吐是指胃或部分小腸內容物被強迫性地經口排出。常伴有噁心并有強力的腹肌收縮。 引起嘔吐的眾多病因又可分為梗阻性、反響性和中樞性三大類。前者常為外科性緣由，后二者多由內科疾病引起。1、梗阻性嘔吐可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。1)先天性消化道畸形 包括管腔內閉鎖、狹窄或管壁發育不良或管外壓迫。在新生兒，這是外科性嘔吐的最主要病種。消化道自上而下有食道閉鎖、胃改動、幽門痙攣、幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜、十二指腸閉鎖或狹窄、環狀胰腺、腸旋轉不良、空回腸閉鎖或狹窄、腸無神經節癥(巨結腸)、巨結腸炎緣病、直腸肛門畸形(包括肛

18、門閉鎖或狹窄及有時合并的直腸泌尿系瘺、直腸陰道瘺、直腸前庭瘺、一穴肛等)及消化道反復畸形等。此外，小左結腸綜合征、巨膀胱細小結腸腸蠕動不良綜合征少見。還有胃壁肌肉發育不良合并胃穿孔、胎糞阻塞綜合征、胎糞性腹膜炎臨床上不太少見。胎糞性腸梗阻在我國各民族均稀有。腸壁外壓迫可由先天性十二指腸、空回腸前異常纖維膜或索帶、胎糞性腹膜炎后遺粘連、十二指腸前門靜脈、腸系膜裂孔疝、嵌頓腹股溝斜疝或橫膈疝等病引起。食管裂孔疝也屬于畸形病因呵斥的不全性消化道梗阻而嘔吐。 2)后天性消化道疾病如腸管或腹腔炎癥后遺粘連、嬰兒常見的急性腸套疊(回盲、回結或回回型等)、胃腸道異物(毛發團、胃結石等)及少見的乙狀結腸改動早

19、產嬰可見乳凝塊腸梗阻。幼兒可因便秘而引起腹痛和嘔吐，伴有尿潴留。蛔蟲性腸梗阻和腸改動那么只是由于大中城市內化肥的普遍運用才變得少見。 由于腸梗阻的病因不同、病程不一(急性或慢性)、性質各異(完全性、不完全性或突發性)及病變位置有別(高位、中位或低位)，所以嘔吐發生的時間、性質、內容、顏色及量等臨床表現有明顯差別，其中病因與年齡的關系嚴密。 2、反射性嘔吐多由胃腸道微生物、物理或化學性刺激引起，有時為多種要素混合呵斥。 1、內科性(1)吞咽綜合征 新生兒在產程中吞咽羊水、母血、胎糞等引起。生后即吐，多在12天自愈。(2)嬰幼兒呼吸道感染時鼻咽部粘液引起張口反射，或偶見水腫的懸雍垂或手指入嘴引起。

20、(3)小兒的呼吸和消化道病毒、細菌、甚至支原體和真菌感染是極為常見的病因。各年齡組的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他傳染病如百日咳時都可因嚴重咳嗽致腹壁和橫膈肌肉收縮誘發嘔吐。消化不良、急性胃腸炎、感染性腹瀉、病毒性肝炎等消化道疾患及新生兒和早產嬰的壞死性小腸結腸炎時嘔吐病癥更為常見，甚至以此為主訴就診。新生兒破傷風時可拒乳嘔吐。(4)過敏性疾患 如添加麩類食物、過敏性紫瘢時腸痙攣引起。(5)消化性潰瘍 常見幽門螺桿菌感染時。晚期因潰瘍瘢痕引起幽門梗阻可致明顯嘔吐。(6)食物、藥物及化學中毒 鍋、吐根、洋地黃、茶堿、水楊酸鹽、麻醉藥撤除時、碘制劑、芥末、扁豆及腐肉中毒等。給嬰幼兒喂藥時也要呵斥嘔吐。(7)代謝及內分泌疾患 如腎上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮尿癥、果糖血癥、遺傳性酪氨酸血癥、半乳糖血癥等。2、外科性(1)消化道器官炎癥、穿孔及腹膜炎 如胃或十二指腸潰瘍或外傷、腫瘤引起穿孔、急性闌尾炎、