1、穩定型冠心病個體化調脂治療的理想選擇 來 適 可(氟伐他汀)1安全調脂 減少事件動脈硬化和血脂危險因素和分層調脂治療策略調脂減少事件安全保證療效2血漿膽固醇主要存在于LDL和HDL之中Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.apoA-IIapoA-IapoB載脂蛋白B表面是單層磷脂和游離膽固醇核心為甘油三酯和膽固醇酯總膽固醇 TC 200 mg/dl LDL-C 40 mg/dl 三酰甘油TG 150 mg/dl mg/dlx 0.026= mmol/l( TG 為0.0113)3動脈硬化的后果和臨床表現American Heart Ass

2、ociation, 2000.穩定性心絞痛急性心肌梗死猝死不穩定心絞痛冠心病CHD腦血管病CVA外周血管病PAD中風短暫腦缺血發作 TIACerebrovascular Disease間歇性跛行Peripheral Arterial Disease4冠心病的藥物治療ABCDE 方案A-阿司匹林和抗心絞痛，B-受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運動。 5心血管保護藥物四種藥物聯合可以減少危險性達70%絕對風險降低14.1%. 相對危險 5年心血管事件無- -20%阿司匹林25%15%-阻滯劑25%11.3%ACE 抑制劑 25%8.4%他汀30%5.9%心血管事

3、件 = CV 死亡, MI, 或中風Fonarow G. Am J Cardiol. 2001;85:10A-17A. Yusuf S. Lancet. 2002;360:2-3.6冠心病的降脂治療目標冠心病患者中使用他汀類藥物治療可以明顯降低心血管事件的風險NCEP ATP III 指南: 冠心病患者LDL-C 治療目標為 100 mg/ dL ;即使在基線LDL-C較低（130 mg/d L)時，也應該開始使用降脂藥物治療。PCI 患者會從他汀類降脂治療中獲得更大地收益。 Corsini. Int J Clin Pract 2004;58:494503NCEP ATP III. JAMA

4、2001;285:248697 NCEP ATP III report (Grundy et al.) Circulation 2004;110:22739 Third Joint Task Force. Eur Heart J 2003;24:16011072型糖尿病血脂控制指南所有確診冠心病和2型糖尿病的患者均應該使用降脂治療來二級預防心血管事件的發生和死亡。應該使用他汀類藥物來一級預防2型糖尿病患者和其他心血管危險因素者的大血管并發癥。2型糖尿病患者一旦開始降脂治療，就應該使用中等治療劑量的他汀。對使用他汀類藥物的2型糖尿病患者，除非特殊情況，不必常規檢測肝功能或肌肉酶。Ann Inte

5、rn Med 2004;140:644-6498治療慢性穩定性心絞痛藥物的兩大陣營改善預后的藥物阿司匹林/氯吡格雷 受體阻滯劑 調脂治療 血管緊張素轉換酶抑制劑改善癥狀的藥物受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑中華心血管病雜志 2007,35(3):193-2069改善預后的藥物治療建議類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據水平A）所有冠心病穩定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值2）接受強化他汀類藥物治療，LDL-C的目標值20%為 冠心病等危癥。注：其他危險因素包括：年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖 和早發

6、缺血性心血管病家族史中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會. 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.14高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值 危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 80TC120LDL-C80*極高危病人1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病(CHD)+糖

7、尿病15調脂治療策略動脈硬化和血脂危險因素和分層調脂治療策略調脂減少事件16LDL-C和HDL-C硬幣的兩面Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001. /ncep_slds/menu.htmLDL-C1-mg/dl 降低CHD 風險 1%HDL-C1-mg/dl 升高 CHD 風險降低 3%17Resource:Ballantyne C et al. Clin Ther 2001; 23: 177192Ballantyne et al. 2001

8、來適可降低LDL-C， 同時顯著升高HDL-C他汀LDL-CHDL-C甘油三酯來適可 80 mg-38%*+21%*-31%*普伐他汀 40 mg -34%+12%-24%辛伐他汀 40 mg-41%+9%-18%阿托伐他汀 20 mg-43%+9%-26%18來適可有效降低心血管事件發生*心源性死亡或非致死性心梗，冠心病 冠脈事件的減少*(%)40353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT19來適可有效降低心血管事件Cardiovascular Drugs and Therapy Vol 18

9、67-75, 200447%35%心源性死亡所有原因的死亡20動脈硬化和血脂危險因素和分層調脂治療策略調脂減少事件降脂治療是為了減少心血管事件安全保證療效21降脂可以數周達標，降事件卻需要數年實現數天數年LDL-C 降低*炎癥減輕斑塊穩定內皮功能恢復缺血事件減少心血管事件減少*22來適可主要國際臨床試驗MACE = 主要不良心血管事件臨床試驗研究人群研究時期劑量 (mg/日)研究終點臨床結果 (血脂降低和冠心病危險減少） LiSA 重度粥樣硬化患者的心血管危險性12 月4080主要終點: 心源性死亡, 非致死性心梗和不穩定性心絞痛的發生顯著降低主要不良心血管事件 (p0.05)LDL 減少27

10、%FLARE（氟伐他汀與冠脈成形術后再狹窄研究）預防PTCA 術再狹窄發生40 周80主要終點: 再狹窄的發生次要終點：主要不良心血管事件和全因死亡沒有顯示對阻止再狹窄發生的影響顯著減少心梗和總死亡的聯合終點 (p=0.025)LDL 減少 33%LIPS （來適可干預預防研究）PCI 術后3.9 年 (中危)80主要終點: 主要心血管不良事件的發生顯著降低主要心血管事件 MACE 22% (p=0.01)糖尿病及多支血管病變患者顯著獲益LDL 減少27% (中位)ALERT （來適可在腎移植中的研究）腎移植患者56 年4080主要終點: MACE減少次要終點:心源性死亡和 非致死性心梗復合終

11、點顯示出減少MACE發生的趨勢 (p=0.139)顯著降低心愿性死亡或非致死性心梗得發生達 35% (p=0.005)LCAS （脂蛋白和冠狀動脈粥樣硬化研究）輕中度膽固醇水平冠心病患者2.5 年40主要終點: 冠狀動脈硬化的進展次要終點:主要不良心血管事件和全因死亡明顯阻止冠狀動脈粥樣硬化的進展 (p0.01)伴基線低HDL-C亞組明顯減少臨床事件的發生 (p=0.02)HYRIM（高血壓高?；颊吖芾碓囼灒└哐獕夯颊? 年40主要終點: 冠狀動脈硬化的進展次要終點:主要不良心血管事件和全因死亡明顯阻止冠狀動脈粥樣硬化的進展 (p250mg/dL, TG227mg/dL)明顯降低氟伐他汀治療組

12、運動負荷及心絞痛發作改善趨勢較大氟伐他汀安全性及耐受性較好33LIPS試驗：唯一針對PCI的循證研究來適可干預預防試驗的目的是確定來適可 是否可以減少首次成功進行PCI術后患者的主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiac Events ，MACE)。共有1677例患者符合下列入組標準:1880 歲成功進行了第一次PCI 1處病變在術前總膽固醇135270 mg/dL (3.57.0 mmol/L) 空腹甘油三酯(TG) 400 mg/dL ( 4.5 mmol/L) 在心肌梗死后24小時到4周內基線血脂檢測總膽固醇 212 mg/dL ( 5.5 mmol/L)糖尿病患者總

13、膽固醇 232 mg/dL參考文獻Serruys et al. JAMA 2002;287:32159來適可 干預預防研究Lescol Intervention Prevention Study34LIPS：PCI術后患者主要不良心血管事件(MACE)LIPS試驗研究了第一次成功PCI術后患者長期的心血管結局在膽固醇水平中等的患者，來適可 顯著減少了主要不良心血管事件的發生：MACE 下降22 % (p = 0.01)7008090100無MACEs的患者比例(%)0.03.5隨機入組后的年數PlaceboLescol2.03.04.01.0Serruys et al. JA

14、MA 2002;287:32159n = 1,677來適可 80 mg/天 vs. 安慰劑22 %35動脈硬化和血脂危險因素和分層調脂治療策略調脂減少事件他汀類藥物的安全性安全保證療效36來適可與臨床常用藥物聯合應用很少發生藥物間相互作用辛伐他汀阿托伐他汀來適可不良反應藥物積聚來適可的途徑較危險的途徑CYP 450 3A4CYP 450 2C9與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物 心血管藥物 (鈣離子拮抗劑， 氯吡格雷，貝特類，煙酸，地高辛，華法令)抗菌藥 (克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物 (茶堿)免疫抑制劑 (環孢素)胃腸道藥物 (奧美拉唑 )Ballantyne C et al. A

15、rch Intern Med 2003;163:553564Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:25727737來適可安全性的臨床意義-安全保障 來適可在臨床上可以放心地用于多種病理情況冠心病糖尿病高血壓腎功能不全老年來適可可與其他常用藥物安全地聯合用藥鈣通道阻滯劑氯比格雷煙酸貝特類地高辛環孢素大環內酯類抗生素咪唑類抗真菌藥38薈萃分析表明來適可安全性最高00.51.01.5后 者 不良方應較少2.0 前 者不良反應較少Silva M et al. Clinical Therapeutics 2006;28:26-35比 較 比值比 p值 OR氟伐他汀/阿托伐他汀 0.260 0.001普伐他汀/阿托伐他汀 0.506 0.001氟伐他汀/普伐他汀 0.536 普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀阿托伐他汀安全性高39用 法推薦起始劑量為40毫克/日，PCI術后推薦80毫克/日