1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理教學目標1、熟悉冠心病的概念、基本病因2、熟悉冠心病的臨床分型3、掌握急性冠脈綜合征的分類3、掌握心絞痛的治療要點和護理 4、掌握心肌梗死的治療和護理定 義 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病(CoronaryAtheroscleroticHeart Disease 縮寫CHD ) 。亦稱缺血性心臟病。 : 動脈粥樣硬化: 是在血脂異常及血管壁成分改變的基礎上導致血中脂質在動脈內膜中沉積，引起內膜灶行纖維性增厚及深部成分的壞死，崩解，形成粥樣物，并使動脈

2、壁變硬。 冠心病臨床分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死急性冠脈綜合征包括：不穩定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 本節主要內容心絞痛 穩定型心絞痛 不穩定型心絞痛心肌梗死心 絞 痛定 義：是由于冠狀動脈供血不足，導致 心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產生的 臨床綜合征分 類：穩定型和不穩定型心絞痛病因與發病機制基本病因：冠狀動脈粥樣硬化 其 他 病 因重度主動脈狹窄或關閉不全肥厚性心肌病嚴重貧血休克快速心律失常心肌氧耗增加發 病 機 制常見誘因 1、勞累 2、情緒激動 3、飽餐 4、寒冷刺激 5、急性循環衰竭臨床表現癥狀體征部位 性質 誘因 持續時間 緩解方式部位：

3、 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。 性質：壓迫、發悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發作時病人常不自覺地停止原來的活動 誘 因 體力勞動 情緒激動 飽餐 寒冷 吸煙 心動過速 休克 持續時間 疼痛出現后常逐漸加重，輕者35min，重者可達5 10min，很少超過30分鐘。可數天或數周發作一次，亦可一天內多次發作。 緩解方式：休息或含服硝酸甘油可緩解。實驗室檢查 心電圖：1、靜息心電圖 2、發作時心電圖 3、運動負荷試驗 4、24小時動態心電圖監測 超聲心動圖 放射性核素檢查 冠狀動脈造影治療要

4、點藥物治療發作時治療：硝酸甘油或硝酸異山梨醇： 擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量，同時擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，減輕心臟負荷 。：緩解期治療： 硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調整血脂藥物體外反搏治療介入治療經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)支架植入術手術治療常用護理診斷疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關活動無耐力：與心肌氧的供需失調有關潛在并發癥：心律失常、心肌梗死護理措施休息與活動飲食疼痛觀察用藥護理心理護理健康指導休息與活動 1、心絞痛發作時應立即停止活動，休息。 2、適當運動有利于側支循環的建立，提高病人的活動耐力。 活動安排避免競賽活動和屏氣用力動作避免精神過度緊張的工

5、作和長時間工作飲食注意事項：1、控制攝入總熱量2、低脂飲食3、低鹽飲食4、限制含糖食物的攝入5、一日三餐有規律，多食蔬菜水果，防止便秘。用藥注意事項：1、隨身攜帶，防止過期2、可在外出、就餐、排便前預防用藥3、服藥后疼痛持續不緩解，警惕心肌梗死 發生4、服藥后最好平臥5、靜脈用藥時防止低血壓發生6、青光眼、低血壓時禁用健康指導改變生活方式 合理膳食控制體重減輕精神壓力 適當運動 戒煙 避免誘發因素 自我監測病情 定期復查心 肌 梗 死（myocardial infarction）是指在冠狀動脈病變的基礎上，供應心肌某一節段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應心肌的缺血壞死。臨床表現為持續而

6、劇烈的胸痛、特征性心電圖動態演變、心肌酶增高等。屬于冠心病的嚴重類型。病因與發病機制常見誘因1. 管腔內血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內出血或血管持續痙攣2. 休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常3. 飽餐特別是進食大量脂肪4. 重體力活動、情緒過分激動、用力排便等臨床表現先兆發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。癥狀（一） 疼痛：部位、性質、持續時間及程度較心絞痛加 重。但部分病人表現為上腹、下頜及頸部疼痛。 全身癥狀：體溫39且持續約一周。 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐及上腹飽脹不適

7、。臨床表現臨床表現癥狀（二）心律失常：發病24h內多見，以室性心律失常常見。低血壓和休克：見于20病人，以發病數小時至一周內多見。心力衰竭：主要表現為左心衰竭。臨床表現體征：心臟體征：心臟輕度至中度增大，部分病人發病23日出現心包摩擦音。血壓及其他：幾乎所有病人均出現血壓降低。當伴有心律失常、休克或心力衰竭，可出現相應體征。臨床表現并發癥 乳頭肌功能失調或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征輔助檢查心電圖特征性變化：病理Q波 ST段弓背向上 T波倒置輔助檢查心電圖動態性改變（一）：起病數小時內 可無異常或 出現異常高大兩肢不對稱的T波輔助檢查心電圖動態性改變（二）： 數小時后，ST

8、段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數小時2天內出現病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在34天內穩定不變，此后大多永久存在輔助檢查心電圖動態性改變（三）： 如果急性心肌梗死早期不進行治療干預，抬高的ST段可在數日至2周內逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。輔助檢查心電圖動態性改變（四）： 數周至數月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復，但始終不出現Q波。輔助檢查心電圖定位診斷V1、V2、V3導聯 前間壁心肌梗死心電圖圖片II 、III、 aVF

9、導聯 下壁心肌梗死心電圖圖片V1V3導聯 急性前壁心肌梗死心電圖圖片V1V5導聯 廣泛前壁心肌梗死心電圖圖片輔助檢查 超聲心動圖 輔助檢查實驗室檢查血液檢查血清心肌壞死標記物增高處理要點一般處理休息吸氧監測阿司匹林解除疼痛處理要點溶栓治療代表藥物：第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療適應癥兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯0.2mV，肢導聯0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間12h，病人年齡75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發病時間已達1224h，但

10、如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓治療禁忌癥1.既往任何時間發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內腫瘤；3.近期（24周）活動性內臟出血（月經除外）；4.可疑主動脈夾層；溶栓治療5.入院時嚴重而未控制的高血壓（ 180/110mmHg） 或慢性嚴重高血壓病史；近期（3周）外科大手術；6.妊娠；7.活動性消化性潰瘍； 溶栓治療8.近期（24周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（10min）的心肺復蘇；9.近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 溶栓有效指征胸痛在2小時內基本消失；抬高的ST段2小時內下降超過50%； 2小時內出現再灌注性

11、心律失常（短暫的加速性室性自主心律，房室阻滯或者室內束支傳導阻滯突然消失，或一過性的竇性心動過緩等等）； 心肌酶CK-MB高峰提前（正常一般發病以后16-24小時達高峰）現在提前到14小時內。冠狀動脈造影介入治療經皮腔內冠脈成形術（PTCA）冠脈內支架植入術其他治療消除心律失常控制休克治療心衰其他治療抗凝療法受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉換酶抑制劑極化液療法冠心病二級預防A：長期服用阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。 B：應用腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(Blood Pressure） C：降低膽固醇(Cholesterol)

12、和戒煙(Cigarettes D：控制飲食(Diet)和治療糖尿(Diabetes) E：教育(Education)和體育鍛煉(Exercise) 護理評估病史患病及治療經過目前病情與一般狀況心理-社會資料護理評估身體評估意識狀態生命體征心臟聽診實驗室檢查常用護理診斷/問題疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關；自理能力缺陷 與急性期醫療限制活動有關；活動無耐力 與心肌氧的供需失調、臥床時間 長，虛弱、疲乏有關；有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床 上排便有關；潛在并發癥：心力衰竭、心律失常。護理措施一般護理1.休息與活動 護理措施一般護理2.飲食指導 流質半流質軟食普食 低鹽、低脂、低膽固醇、易

13、消化的食物；禁煙酒；避免濃茶、咖啡等3.保持大便通暢：防止便秘護 理四、溶栓護理五、心理護理六、康復護理護理二、病情觀察：進入CCU監護三、疼痛護理 1.吸氧 2.嗎啡健康指導運動指導飲食調節 戒煙 心理指導 康復治療用藥護理康復指導總原則運動中最大HR（=170-年齡）的6065 運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg, 出現心律失常或心電圖ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應退回到前一個運動水平。康復指導下列情況時應減緩運動進程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內活動時

14、，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。護理評價病人疼痛癥狀減輕或消失。知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導，臥床期間生活需要得到滿足。能敘述限制最大活動量的指征，了解并遵循活動計劃進行活動，活動耐力增強。護理評價能陳述預防便秘的措施，未發生便秘。經過嚴密病情監測，未發生心律失常、心力衰竭并發癥，或一旦發生能夠得到及時發現和處理。病人能自覺避免心力衰竭的誘發因素。加油喲下周三見心肌梗死的病理生理改變 心梗時，心肌代謝從有氧代謝轉向無氧代謝，供給心肌的能量(ATP)很快減少，心肌收縮漸停止。此變化于冠脈急性閉塞幾分

15、鐘內出現。在15-18分鐘內心肌細胞還存活著，此時如得到重新血液灌注，缺血損傷即停止,重新灌注后1-4天，心肌細胞可無壞死。管腔閉塞后2030分鐘，心肌即可有少數壞死。112小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤。4天后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成。約12周后壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化。在68周形成疤痕而愈合。時尚多彩精美配色純矢量圖圖表合集（附以下圖表，可一鍵刪除）01020304在此添加標題點擊添加文字說明或復制文本黏貼自此內容要言簡意賅在此添加標題點擊添加文字說明或復制文本黏貼自此內容要言簡意賅在此添加標題點擊添加文字說明或復制文本黏貼自此

16、內容要言簡意賅在此添加標題點擊添加文字說明或復制文本黏貼自此內容要言簡意賅在此添加標題在此添加標題 97%在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字 您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文

17、字。您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。總體目標順利完成您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。思想認識不斷提高您的內容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。部門管理不斷強化項目名稱點擊添加文字說明詳情點擊添加文字說明詳情項目名稱點擊添加文字說明詳情點擊添加文字說明詳情項目名稱點擊添加文字說明詳情點擊添加文字說明詳情項目名稱點擊添加文字說明詳情點擊添加文字說明詳情您的內容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框

18、中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內容打在這里或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION1234在此添加標題 點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹 點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹在此添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹在此添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹在此添加標題點擊添

19、加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹在此添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹01030204添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹添加標題點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹點擊添加文字說明詳情介紹01STEP03S

20、TEP02STEP04STEP在此添加標題在此添加標題在此添加標題在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字ASTEPBSTEPCSTEPDSTEP在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字0

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23、保留文字單擊添加詳細文字說明 單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明01020305在此添加標題在此添加標題在此添加標題在此添加標題在此添加標題04單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字01STEP02STEP03STEP04STEP在此添加標題在此添加標題在此添加標題在此添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留

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25、制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字010205040603添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字添加標題單擊添加詳細文字說明，或復制文本黏貼自此右鍵只保留文字添加 標題添加

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