1、慢性阻塞性肺病2021/4/261慢性阻塞性肺病Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD2021/4/262COPD定義慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態。氣流受限呈進行性，與肺對毒性顆?；驓怏w的異常炎癥反應相關。COPD主要包括慢性支氣管炎（chronic bronchitis）和肺氣腫（pulmonary emphysema）。2021/4/263慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流受限11123546879102021/4/264COPDASTHMANeutrophilsNo AHRNo steroid resp

2、onseEosinophilsAHRSteroid response10%“喘息性支氣管炎”COPD與哮喘之間的重疊2021/4/265WHO和世界銀行共同主持的研究顯示1990年COPD全球的發病率 -男性 9.34/1,000 -女性 7.33/1,00019851995年間，美國因COPD就醫的人數從930萬上升到1600萬。 1995年因COPD住院的人數估計為50萬，醫療費用估計達到147億美元。2021/4/266關于COPD2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?021/4/267美國死亡率年

3、齡調整的百分比變化 1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相對比例 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病中風其他腦血管病COPD所有其他死因2021/4/268關于COPD我國15歲以上人口COPD的患病率為 3.17% （1996年）。50歲以上人口患病率約為15%。2021/4/269Leading Causes of Deaths China (Cities), 2001 Causes of Death Death rate(1/105)Perce

4、nt1.Malignant tumors 135.5924.93 2.Cerebrovascular Diseases 111.0120.413.Cardiac Diseases 95.7717.614.Respiratory Diseases (COPD) 72.6413.365.Trauma and Toxication 31.925.876.Digestive Diseases 17.183.167.Endocrine, Metabolic 17.063.148.Urinary and Reproductive 8.551.579.Psychiatric Diseases 5.370.9

5、910.Neurologic Diseases 5.200.96 Total92.002021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿

6、別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15Leading Causes of Deat

7、hs China (Rural), 2001 Causes of Death Number(1/105)Percent1.Respiratory Diseases (COPD) 133.4222.462.Cerebrovascular Diseases 112.60 18.953.Malignant Tumors 105.3617.734.Cardiac Diseases 77.7213.085.Trauma and Toxication 63.6910.726.Digestive Diseases 24.144.067.Urinary and Reproductive 9.091.538.N

8、eonatal Diseases 7.911.269.Tuberculosis 7.381.2410.Infectious Diseases(non-TB) 6.591.11 Total92.142021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。

9、2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。202

10、2/7/152022/7/152022/7/152022/7/15慢性阻塞肺疾病(COPD)全球創議（2000年NHLBI和WHO）2021/4/2614lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLD2021/4/2615慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或伴有喘息，并以反復發作的慢性過程為特征。慢性支氣管炎是導致阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病、慢性呼吸衰竭最常見的原因（約80%）。2021/4/2616 病 因 外因（暴露）吸煙 職業粉塵和環境污染 感染因素 氣候

11、寒冷 過敏因素內因（宿主）免疫功能降低 自主神經功能失調（迷走N） 基因（1- 抗胰蛋白酶缺乏） 2021/4/2617吸煙是COPD的主要原因。COPD的發病率與吸煙明顯相關，煙草消費高的國家發病率也高。WHO估計全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人。在中、低收入國家，吸煙率快速上升。我國吸煙率37.62%，占全世界總吸煙人數的25%（1996年）。 病 因2021/4/2618病 因吸煙：副交感神經興奮，支氣管痙攣呼吸道粘膜纖毛運動受抑支氣管粘膜杯狀細胞增生，粘液分泌增多支氣管粘膜充血、水腫肺泡吞噬細胞功能減低2021/4/26192021/4/2620病 因職業粉塵和環境污

12、染： 大氣污染SO2、NO2等 室內污染 職業性粉塵有害物質吸入呼吸道，與水結合形成酸或堿，支氣管粘膜損傷，引起氣道慢性炎癥。2021/4/26212021/4/2622病 因呼吸道感染：首次發病有受涼、感冒史者：50%80%；COPD急性發作有受涼、感冒史者：60%90%；感染因素：細菌、病毒、支原體、衣原體；COPD發展和加重的重要原因。2021/4/2623病 因氣候因素：冬季、北方多見；呼吸道防御機能降低；反射性導致支氣管平滑肌收縮、黏膜循環障礙。2021/4/2624病 因過敏因素：多見于喘息性支氣管炎患者過敏體質過敏物質：塵螨、真菌、花粉2021/4/2625病 因年齡因素：呼吸道

13、組織退行性變；呼吸道免疫球蛋白減少，免疫功能減低；肺泡巨噬系統功能減退。2021/4/2626 COPD的發病機制 毒性物質 （吸煙，污染物，職業性物質） COPD遺傳因子呼吸道感染其他2021/4/2627毒性顆粒和氣體 肺部炎癥宿主因子COPD病理蛋白酶氧化應激抗氧化劑-修 復 機 制抗蛋白酶2021/4/2628COPD - Inflammatory mechanisms Cigarette smokeAlveolar macrophageCD8+ T cell?Neutrophil chemotactic factors Cytokines (IL-8) Mediators (LTB4

14、)ProteasesNeutrophil elastase Cathepsins Matrix metalloproteasesa1-Antitrypsin SLPI TIMPs_Mucous hypersecretion(Chronic bronchitis)Airway wall destruction(Emphysema)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998Protease inhibitorsNeutrophilEpithelial cellsO2-2021/4/2629炎癥 小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流

15、受限2021/4/2630 GSK氣流受限粘液-纖毛功能紊亂氣道炎癥結構改變全身因素COPD病理生理的多種因素2021/4/2631COPD的病理生理導致臨床表現炎癥粘液-纖毛功能紊亂氣道阻塞結構改變氣 流 受 限肺功能下降癥狀惡化 健康狀況惡化全身因素2021/4/2632呼吸道粘膜上皮細胞和纖毛受損a sheet of mucus on the ciliated surfacebacterial damage to the cilia and epithelium2021/4/2633Control smokerSevere COPDTurato et al. AJRCCM 2002Air

16、way leukocytes Increase in smokers with severe COPD 2021/4/2634Goblet cells in a smoker with COPD Saetta et al. AJRCCM 20002021/4/2635Airway muscle thicknessIncrease in COPDNon-smokerCOPDSaetta. 19982021/4/2636臨床表現 癥狀 體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音、哮鳴音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過清、聽診呼吸音減低2021/4/2637臨床表現2021/4/2638

17、胸部X線檢查慢性支氣管炎 胸部X線片肺紋理增多、紊亂2021/4/2639實驗室檢查血常規檢查痰培養與藥物敏感試驗2021/4/2640慢性支氣管炎的診斷標準咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發病持續3個月，并連續2年或以上；排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺結核、哮喘、支擴、肺癌、心臟病、心功能不全）；每年發病持續不足3個月者，有明確的客觀檢查依據（X線、肺功能）也可診斷。2021/4/2641慢性支氣管炎的臨床分型分型 單純型慢性支氣管炎 喘息型慢性支氣管炎分期 急性發作期：一周內癥狀加劇 慢性遷延期：遷延不愈一月以上 臨床緩解期：癥狀緩解二月以上2021/4/2642肺氣腫肺氣腫：指終末細支氣管遠

18、端（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。臨床主要表現為逐漸加重的呼吸困難。2021/4/2643肺氣腫阻塞性肺氣腫：由于支氣管慢性炎癥或其他原因逐漸引起的細支氣管狹窄，氣道阻力增加，終末細支氣管遠端氣腔過度膨脹、充氣，伴氣腔壁的破壞。非阻塞性肺氣腫：老年性肺氣腫、間質性肺氣腫、代償性肺氣腫、瘢痕性肺氣腫。2021/4/2644肺氣腫的形成機制支氣管慢性炎癥，細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣體排出障礙；支氣管慢性炎癥，小支氣管軟骨破壞，氣道失去正常支架作用，呼氣時支氣管陷閉，阻礙氣體排出；支氣管慢性炎癥，白細胞

19、和巨噬細胞釋放蛋白酶增加，損傷肺組織和肺泡壁；肺泡毛細血管受壓，血液供應減少，肺組織營養障礙，肺組織彈性減低；1-抗胰蛋白酶缺乏，彈性蛋白酶活性增強，分解彈性纖維。2021/4/2645 Emphysema Subtypes2021/4/2646Saetta et al. 1994Normal lung parenchyma2021/4/2647Saetta et al. ERJ 1994Centrilobular emphysema從呼吸性細支氣管開始，小葉中心肺泡破壞，外周肺泡較完整2021/4/2648Saetta et al. ERJ 1994Panlobular emphysema全

20、部肺泡均勻受損2021/4/2649臨床表現 癥狀 體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音、哮鳴音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過清、聽診呼吸音減低2021/4/2650胸部X線檢查HyperinflationNormal2021/4/2651胸部CT全小葉型肺氣腫小葉中心型肺氣腫2021/4/2652肺功能:正常和COPD2021/4/2653血氣分析低氧血癥二氧化碳潴留酸中毒或堿中毒電解質紊亂2021/4/2654 COPD的診斷COPD的診斷基于：(1)危險因子的暴露史；(2)不完全可逆的氣流受限的出現；(3)有或無癥狀的出現。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險因子暴露史的病人

21、均應進行有關氣流受限的試驗,即使他們沒有呼吸困難。對于COPD的診斷和評價來說，肺功能測定是一個金標準。2021/4/2655暴露于危險因子煙草職業室內/室外污染肺功能測定COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難2021/4/2656肺氣腫臨床分型氣腫型（紅喘型，PP，A型）支氣管炎型（紫腫型，BB，B型）年齡多見老年多見年輕體形明顯艘弱，無紫紺多肥胖，有紫紺咳嗽較輕較重咳痰粘液性，量少粘液膿性，量多氣喘明顯，多呈持續性較輕，感染時加重桶狀胸多明顯不明顯呼吸音減低多正常濕性羅音稀少多密布X線肺野肺過度充氣肺紋理增加X線心影狹長，垂直位心影擴大肺總量增加正常或輕度增加殘氣量明顯增加中度增加彌散量明顯減

22、少不一定FEV1顯著減低減低2021/4/2657肺氣腫臨床分型2021/4/2658COPD嚴重度分級 （2000年GOLD）（FEV1值為支氣管擴張劑應用后的FEV1）2021/4/2659COPD嚴重度分級 （2003年GOLD） 分級 特征 0級(危險期) 肺功能正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）危險因素暴露史 級(輕度) FEV1/FVC70%FEV180%預計值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） 級(中度) FEV1/FVC70%50%FEV180%預計值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） 級(重度)FEV1/FVC70%30%FEV150%預計值有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） IV級(嚴重) FEV1

23、/FVC70%FEV130%預計值或FEV1 200 ml increase in FEV1 n = 815BothNeitherSalbutamol onlyIpratropium only(n = 217)(n = 225)(n = 93)= 73%支氣管擴張劑的應用2021/4/2668COPD should not beconsidered irreversibleRandomised clinical trials (RCT) demonstratethat bronchodilator therapy:Improves FEV1Decreases dyspnoeaIncreases

24、 exercise and functional capacityImproves quality of lifeReduces use of additional medicationsReduces exacerbationsDorinsky et al. Chest 1999Rennard et al. AJRCCM 2001Dahl et al. AJRCCM 20012021/4/2669支氣管擴張劑（2受體激動劑，可聯合抗膽堿能藥物）、茶堿對于COPD急性加重是有效的?？梢圆捎渺F化吸入、口服或靜脈給藥。 支氣管擴張劑2021/4/2670Intervention in exacer

25、bationsBronchodilators14 RCT show that inhaled SABAs and anticholinergic agents are equally efficaciousThere may be additional benefits when used in combinationThe toxicity profile of methylxanthines makes them potentially harmfulThe efficacy of wet nebulisation and dry aerosol delivery systems are

26、clinically equivalentMcCrory. Chest 2001Bach et al. Ann Intern Med 20012021/4/2671氧療氧療對急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低濃度氧療（12L/min）?？捎帽菍Ч?、面罩給氧。II型呼衰宜低流量，無二氧化碳潴留者可加大流量。2021/4/2672機械通氣在急性加重期，非侵入性正壓通氣（NPPV）可改善血氣和pH，減少住院期間死亡率，降低侵入性機械通氣和插管的需求，降低住院天數。2021/4/2673Intervention in exacerbationsNPPV - Evidence AImproves

27、blood gases and pHReduces dyspnoea and respiratorymuscle workloadReduces in-hospital mortalityDecreases the need of endotracheal intubationDecreases the length of hospital stayGOLD. AJRCCM 20012021/4/26745101 hr3 hr12 hr2 days3 days200NPPV for exacerbationsNon-invasive ventilationStandard treatmentB

28、rochard. NEJM 1995No. of patients15Endotracheal intubation4 days5 days5 days2021/4/2675NPPV in exacerbations of COPDIn mild - moderate acidotic patients,early use of NPPV in the ward leads to:More rapid improvement of physiological variablesReduction in the need for invasive mechanical ventilationRe

29、duction of in-hospital mortalityPlant et al. Lancet 20002021/4/2676祛痰藥COPD病人痰液粘稠，不易咳出，影響通氣功能，增加感染機會，可應用祛痰藥。祛痰藥-粘液溶解藥：溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（痰易凈），破壞粘蛋白或改變粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促進痰液排出。霧化吸入治療有助于痰液稀釋和排出。慎用鎮咳藥物。2021/4/2677呼吸興奮劑呼吸興奮劑在COPD治療中的作用尚不肯定。雖然部分重癥患者有明顯的通氣不足，但外周機械負荷問題遠比呼吸中樞驅動的受損重要。COPD病人往往呼吸中樞驅動增強，特別是病情

30、加重時。II型呼吸衰竭，特別是肺性腦病病人可試用（尼可剎滅）。2021/4/2678糖皮質激素嚴重COPD，特別是對可能合并哮喘或對2受體激動劑有肯定效果時，可口服（強的松3040mg，1014天）或靜滴糖皮質激素（甲基強的松龍）較大劑量短期應用，但應避免長期大劑量應用。 8 RCT show that short courses of systemic corticosteroids improve spirometric and clinical outcomes (good-quality evidence: A).Singh et al. Arch Intern Med 2002202

31、1/4/2679Intervention in exacerbationsInhaled corticosteroids (ICS)One study (Maltais F. AJRCCM 2002) suggests that ICS may be useful, however they are not yet recommended in guidelinesIt has been shown that ICS are effectivein the prevention of exacerbationsMcCrory. Chest 2001Bach et al. Ann Intern

32、Med 20012021/4/2680Burge et al. BMJ 2000Number of exacerbations per yearExacerbations reduced by 25%PlaceboFP1.401.21.00.80.60.40.2*p = 0.023Median exacerbations/yr*2021/4/2681ConclusionEvidence based treatmentsInhaled bronchodilatorsCorticosteroids (systemic)Supplemental oxygenNPPVAntibioticsICS ca

33、n help prevent exacerbations 2021/4/2682COPD穩定期的治療2021/4/2683中華醫學會呼吸病學會制定的COPD診治規范指出：COPD的治療目的是：阻止癥狀發展和疾病反復加重；保持最適當的肺功能；改善活動能力，提高生活質量。對COPD穩定期患者仍應采取積極態度予以適當治療。2021/4/2684 全球COPD防治的創議（GOLD）支氣管擴張劑是COPD癥狀治療的核心。推薦選用吸入療法。支氣管擴張劑可根據病情按需方式或規則的方式給予，以預防或減輕癥狀。規則用藥方案需維持相當長的一段時間，除非出現大的副作用或患者病情的加重。 COPD穩定期治療應根據疾病

34、的嚴重程度作階梯形遞進式治療(與哮喘不同，遞減式治療不適合COPD患者)。2021/4/2685COPD處理(GOLD指南）0:危險期避免危險因子 - 戒煙 - 減少室內空氣污染 - 減少職業性暴露流感疫苗接種I:輕度按需使用短效支氣管擴張劑II:中度一種或以上的支氣管擴張劑規則治療如果對糖皮質激素有顯著的反應則可吸入糖皮質激素康復治療III:重度一種或以上的支氣管擴張劑規則治療如果對糖皮質激素有顯著的反應或反復的急性加重則吸入糖皮質激素康復治療并發癥治療如有呼吸衰竭，長期氧療考慮手術治療2021/4/2686減少危險因子：關鍵點減少對吸煙、職業性粉塵和化學物質、室內外空氣污染的個人總體暴露是

35、預防COPD發病和進展的一個重要目標。戒煙是減少COPD發病和阻止其進展的單一最有效、最具有價格效益比的干預措施。2021/4/2687吸煙與肺功能下降的關系Fletcher & Peto, Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8從未吸煙或對吸煙不敏感在45歲停止吸煙吸煙及對吸煙敏感1007550025255075年齡（年）FEV1 (%25歲時)技能喪失死亡在65歲停止吸煙2021/4/2688現存的治療COPD的藥物，都不能扭轉肺功能的長期下降，這是COPD的特征，因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀（主要是呼吸困難）和并發癥。穩定期COPD的處理：關

36、鍵點2021/4/2689基本的支氣管擴張劑治療有2受體激動劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）、茶堿，或上述藥物的聯合，應根據藥物的有無、個體反應（癥狀緩解和副反應）選擇。優先應用吸入性治療，長效吸入性支氣管擴張劑更方便。 穩定期支氣管擴張劑的應用2021/4/2690使用支氣管擴張劑緩解癥狀及增加患者的活動能力是COPD治療的基石。使用支氣管擴張劑除了解痙效果，還可解除呼吸肌疲勞，減少呼吸困難。穩定期支氣管擴張劑的應用2021/4/2691穩定期支氣管擴張劑的應用吸入抗膽堿能藥物較2激動劑更為有效(因COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質釋放，膽堿能神經可能是唯一的可逆成分）

37、。聯合支氣管擴張劑（抗膽堿能藥和 2-激動劑）可增加療效，減少副反應。 2021/4/2692正常COPD迷走張力迷走神經乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力1/半徑4COPD沒有支氣管痙攣時，異丙托溴銨也可明顯降低氣流阻力，緩解呼吸困難。COPD穩定期，膽堿能張力為氣流阻塞主要可逆因素。- Peter J. Barnes, “Theoretical aspects of anticholinergic treatment”抗膽堿能藥物的作用2021/4/2693M受體阻滯劑不因年齡增加而減低藥效，長期使用無減敏現象20 30 40 50 60 70 80 90 年齡FEV1 反應對抗膽堿能藥物的反應對2

38、受體激動劑的反應COPD多為老年患者, 故更適合于選用抗膽堿能藥物1. Ulah MI et al. Thorax. 1981: 36. 523-5292. Smith E C et al. Thorax 1990: 45. 796 3. Chapman K R. Lung. 1990: (Suppl) 295-3032021/4/2694糖皮質激素的應用COPD患者應用激素應取謹慎態度，全身性糖皮質激素的長期治療應避免，因為其效益-風險比不佳。COPD急性加重期，當可能合并哮喘或對2激動劑有肯定效果時，可考慮口服或靜脈滴注激素，但盡量避免大量長期應用。COPD穩定期應用激素治療，僅10%左右患者獲 FEV1改善。2021/4/2695 糖皮質激素的應用吸入性糖皮質激素的規則治療:對糖皮質激素(吸入6周3月）有明確的肺功能反應的癥狀性COPD病人;FEV150%預計值并有反復的急性加重，需要抗生素和口服糖皮質激素治療的病人。2021/4/2696COPD急性加重多與感染有關，包括病毒感染與細菌感染，使用抗菌藥物是治療COPD細菌感染急性加重的主要措施。但對COPD穩定期，無需應用抗菌藥物?？股氐膽?021/4/2697非藥物療法長期家庭氧療（LTOT）：每日15小時，可改善生存率（指征：PaO255mmHg，或PaO2