1、慢性腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后措施講授目的和要求1、掌握臨床表現(xiàn)；慢性腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后。腎病綜合征的臨床特點(diǎn)、治療。2、熟悉高血壓與腎臟病變的相互關(guān)系、腎功損害；腎病綜合征的病理、生理、診斷和鑒別診斷；腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。概述腎小球病系一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。病因： 原發(fā)性：常病因不明繼發(fā)性：全身性疾病中的腎小球損害遺傳性：遺傳變異基因所致腎小球病腎小球疾病分類 病因 ：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性 臨床分型 病理分型概 述原發(fā)性腎小球病的臨床分型急性腎小球腎炎 AGN acute glo

2、merulonephritis急進(jìn)性腎炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis慢性腎炎 CGN chronic glomerulonephritis無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿 隱匿型腎炎 latent glomerulonephritis腎病綜合征 NS nephrotic syndrome原發(fā)性腎小球病的病理分型一、輕微腎小球病變minor glomerular abnormalities二、局灶性節(jié)段性病變 focal segmental lesions三、彌漫性腎小球腎炎 diffuse glomerulonephritis 1、 膜性腎

3、病 MN membranous nephropathy 2、 增生性腎炎 proliferative glomerulonephritis 1）系膜增生性腎小球腎炎 2）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 3）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 4）新月體性和壞死性腎小球腎炎 3、 硬化性腎小球腎炎 sclerosing glomerulonephritis 四、未分類的腎小球腎炎 unclassified glomerulonephritis 微小病變型腎病隸屬于輕微病變性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。 常見(jiàn)試題原發(fā)腎小球腎炎病理分型不包括-CA、輕

4、微腎小球病變B、局灶性節(jié)段性病變C、腎病綜合征D、膜性腎病病因與發(fā)病機(jī)制 （etiology and pathogenesis） 多數(shù)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用 病因？腎小球疾病發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)腎小球損傷始發(fā)的免疫反應(yīng)體液免疫細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)遺傳因素非免疫、非炎癥機(jī)制電子致密物沉積部位 a上皮下 b基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下 d系膜區(qū) 發(fā)病機(jī)制：(免疫+炎癥）一、免疫反應(yīng) 1、體液免疫： （1）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：外源性抗原如鏈球菌或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，在血液循環(huán)中形成CIC。（2）原位免疫復(fù)合物形成：血液循環(huán)中游離的抗體（或抗原）與腎小球固有抗原或已種植于腎小球的

5、外源性抗原（或抗體）結(jié)合形成免疫復(fù)合物。如急進(jìn)性腎炎I型。（3）自身抗體：如ANCA引起少免疫沉積的腎炎，急進(jìn)性腎炎型。2、細(xì)胞免疫：微小病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者循環(huán)中存在血管通透因子。二、炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)需要引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床癥狀，炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可以分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞可以產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可以趨化、激活炎癥細(xì)胞，二者相互促進(jìn)相互制約，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成臨床表現(xiàn)蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能損害其他蛋白尿正常腎小球?yàn)V過(guò)膜允許分子量2萬(wàn)4萬(wàn)的蛋白通過(guò)。正常人終尿中蛋白含量150mg/d，尿蛋白定性陽(yáng)性，稱為蛋白尿。毛

6、細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞濾過(guò)膜分子屏障電荷屏障腎小球?yàn)V過(guò)膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）。蛋白尿：150mg/24h.大量蛋白尿： 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、心衰 體位性蛋白尿：直立體位，女 2 有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前13W，平均10天） 3 尿異常 血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型。 4 水腫 （下行性） 5 高血壓 占80%，少數(shù)高血壓腦病、心衰。 6 腎功能異常 （一過(guò)性） 7 免疫學(xué)異常 ASO，C3 （8W內(nèi)恢復(fù)），冷球蛋白（）診斷于鏈球菌感染后13周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)

7、，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，即可診斷為急性腎炎。若腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降或病情于2個(gè)月尚未見(jiàn)全面好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)做腎活檢，以明確診斷。鑒別診斷以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其他病原體感染后急性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎系統(tǒng)性疾病腎臟受累急性腎炎綜合征腎活檢指征少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者病程超過(guò)兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者治 療 1 一般治療：臥床、飲食。（低鹽3克） 2 治療感染灶，清除病灶。（青霉素） 3 對(duì)癥治療：利尿劑、透析、降壓 4 一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物預(yù) 后（progno

8、sis） 多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性。 14W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)。 有些尿常規(guī)需半年1年恢復(fù)正常。試題舉例鏈球菌感染的急性腎小球腎炎必備的臨床表現(xiàn)：A、肉眼血尿B、鏡下血尿C、水腫D、高血壓試題舉例急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)不符合的是：A、C3降低B、可誘發(fā)心力衰竭C、ASO升高D、高血壓持續(xù)2個(gè)月急進(jìn)性腎小球腎炎 Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 為腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,由多種原因所引起,起病急驟,病情發(fā)展迅速,如未及時(shí)治療90%以上的患者于6 個(gè)月內(nèi)死亡或需依賴透析,腎活檢顯示大多數(shù)腎小球球囊的大部分被新月體充斥,故有新月體腎炎

9、之稱。病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(lái)(病理轉(zhuǎn)化)免疫病理分型型：抗GBM型腎小球腎炎型：免疫復(fù)合物型型：少免疫復(fù)合物型,多為ANCA陽(yáng)性，原發(fā)性小血管炎腎損害病 理 （pathology) 1 腎體積增大2 腎小球有廣泛（50%）的大新月體（占囊腔50%）形成早期細(xì)胞性新月體 晚期纖維性新月體 最后發(fā)生腎小球硬化E 上皮增生 F纖維滲出 P單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點(diǎn)處可見(jiàn)粉紅色纖維蛋白沉積物。 Masson x 2603 免疫病理 I型-線樣沉積 型-顆粒樣沉積 型-無(wú)免疫沉

10、積 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積型 免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查前驅(qū)感染 ，起病急，進(jìn)展快。急性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿、無(wú)尿，腎功能進(jìn)行性惡化，貧血。 型伴NS， 型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。、型中青年多見(jiàn)型中老年男性多見(jiàn)型患者常有腎病綜合癥表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 免疫學(xué)檢查：型：抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽(yáng)性型：CIC、冷球蛋白陽(yáng)性，C3降低型：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性 B超：雙腎增大診斷標(biāo)準(zhǔn)1 急性腎炎表現(xiàn)+進(jìn)行性腎功能+病理2 分型 型 抗GBM抗體（+） 型 CIC（+）+C3 型 ANCA （+）3 雙腎

11、增大診斷急性腎炎綜合征腎功能急劇惡化新月體性腎小球腎炎原發(fā)性急進(jìn)性腎炎除外系統(tǒng)性疾病病理鑒別診斷引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病 急性腎小管壞死 急性過(guò)敏間質(zhì)性腎炎 梗阻性腎病引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病 繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎 原發(fā)性腎小球病治療 早期作出病因診斷和免疫病理分型強(qiáng)化治療對(duì)癥治療強(qiáng)化血漿置換療法甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺鈉水潴留高血壓急腎衰感染治 療強(qiáng)化治療（一）強(qiáng)化血漿置換療法（清除血漿內(nèi)產(chǎn)生的抗體） 適應(yīng)癥 、 型，應(yīng)早期應(yīng)用（Scr型型 強(qiáng)化治療是否及時(shí) 新月體數(shù)量及類型 年齡病例：患者，男，22歲，水腫、進(jìn)行性少尿1周，血壓155/100mmhg，雙下肢水腫，尿RBC20-

12、40/hp，尿蛋白+，CR：679umol/l，抗GBM陽(yáng)性，腎活檢提示：新月體腎炎，其發(fā)病機(jī)制：A：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起的體液免疫B：原位免疫復(fù)合物形成的體液免疫C：細(xì)胞免疫D：高血壓、高血脂等非免疫因素 chronic glomerulonephritis 1 以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征。2 病程長(zhǎng) 緩慢 持續(xù)進(jìn)展慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。疾病表現(xiàn)多樣化：病理類型不同、病期

13、不同、主要臨床表現(xiàn)不同病因和發(fā)病機(jī)制1 由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2 僅少數(shù)由急性腎炎而來(lái)3 主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4 高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)病 理多種病理類型。主要為系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性、膜性及局灶節(jié)段性腎小球硬化。最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎。腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫等尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等血壓增高腎功能異常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化

14、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿化驗(yàn)異常，水腫及高血壓病史達(dá)1年以上。除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，可診斷。不到1年者：呈急性腎炎綜合征.僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫。需行腎活檢。鑒別診斷1、繼發(fā)性腎小球疾病（狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎病、糖尿病腎病）2. 遺傳性腎炎 如Alport綜合征 3. 其他原發(fā)腎小球病：隱匿性腎炎、感染后急性腎炎4. 原發(fā)性高血壓腎損害5. 慢性腎盂腎炎 治療主要目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重合并癥。不以消除尿紅細(xì)胞或輕微蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)采取綜合治療措施綜合治療措施1、積極控制高血壓和減少蛋白尿 高血壓和蛋白尿是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素高血壓治療目標(biāo)： 尿蛋白1g/L,血壓125/75mmHg 尿蛋白1g/L,血壓130/80mmHg尿蛋白治療目標(biāo)：爭(zhēng)取減少至1g/L綜合治療措施2、限制食物中蛋白及磷入量 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+必需氨基酸/酮酸3、應(yīng)用抗血小板聚集藥4、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物 一般不主張積極應(yīng)用，但尿蛋白較多，且無(wú)禁忌者可試用，無(wú)效者逐步撤去。5、避免加重腎臟損害的因素 感染、勞累、妊娠、腎毒性藥物等6、對(duì)癥治療（抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素）治 療限制食物中蛋白及磷入量積極控制高血壓 ACEIARBCCB利尿劑應(yīng)用血小板解聚藥對(duì)癥（抗感染、糾正水電解