1、鎮痛藥定義和藥物作用機制復 習癲癇持續狀態選藥？癲癇大發作選藥？癲癇小發作首選？癲癇小發作最有效的是？即有抗癲癇又可治療神經痛的是？本章要求掌握：嗎啡、哌替啶特點 熟悉：美沙酮特點 了解：納洛酮特點 第十六章 鎮痛藥鎮 痛 藥（ analgesics）概念易成癮又稱 麻醉性鎮痛藥疼痛；疼痛性質；分類鈍痛：慢性銳痛：急性絞痛：腎絞痛、膽絞痛鎮痛藥的分類阿片生物堿類：嗎啡、可待因人工合成鎮痛藥：哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮痛新等其他類鎮痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定第1節 阿片生物堿類藥 金三角 一名泰國士兵在清萊府的 一片罌粟地里持槍警戒 嗎啡 (morphine)構效關系體內過程吸收：胃腸

2、粘膜、鼻粘膜、肺 po:F低、sc,im吸收好，30分生效分布：1/3與血漿蛋白結合；可通過胎盤代謝：肝，與葡萄糖醛酸結合排泄：大部分自腎排，小量乳汁、膽汁排【藥理作用】 鎮痛： 強大，對各種疼痛有效 鎮靜： 消除緊張/恐懼/焦慮/欣快 鎮咳： 呼吸抑制 （1）抑制作用 三鎮一抑制1、中樞神經系統嗎啡 (morphine)抑制呼吸 小劑量：呼吸變慢而深 大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機理：作用于腦干臂旁核的阿片受體， 降低中樞對CO2的敏感性， 抑制延髓腦橋呼吸調整中樞搶 救：人工呼吸、給氧；給納洛酮【藥理作用】興奮催吐：(+)CTZ縮瞳：瞳孔副交感神經 中毒指標：針尖樣瞳孔1、中樞神經系統（4

3、）其他【藥理作用】2、平滑肌（興奮）興奮胃腸道平滑肌和括約肌 腸管張力 ，胃腸蠕動 便秘、止瀉興奮膽囊括約肌 膽囊壓力 膽絞痛【藥理作用】興奮膀胱括約肌 尿潴留平滑肌（興奮）大劑量興奮支氣管平滑肌 誘發/加重哮喘降低子宮對催產素敏感性 產程延長【藥理作用】 擴張血管 體位性低血壓3、心血管系統機 理： 促組胺釋放 降低中樞交感張力 抑制呼吸升高體內CO2顱內血管擴張 顱內壓4、其他（1）抑制免疫 (-)淋巴C增殖 (-)HIV蛋白誘導的免疫反應（2）促組胺釋放擴張皮膚血管 臉、頸、胸前皮膚發紅【作用機制】1962年，鄒剛發現作用部位在中樞1973年，提出并證實阿片受體1974年，受體分離，找到

4、其拮抗藥腦內存在相應的內源性配體,發現腦啡肽、內啡肽、強啡肽等內源性抗痛系統腦啡肽N元 阿片肽 阿片受體 【作用機制】機 制：嗎啡與不同腦區的阿片受體結合，模擬內阿片肽，阻斷痛覺傳導，產生中樞性鎮痛作用 釋放（）沖動含腦啡肽的神經元P物質痛覺感受神經元鎮痛藥作用機制示意圖P物質受體向中樞傳入接受神經元 (+)脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質阿片R（+）邊緣系統、藍斑核阿片R鎮痛鎮靜、欣快(+)中腦蓋前核阿片R縮瞳(+)延腦孤束核阿片R鎮咳、呼吸抑制表19-2 阿片肽及藥物對各型阿片受體的影響藥物阿 片 受 體 亞 型 阿片肽 -內啡肽激動藥 嗎啡部分激動藥 噴他佐辛拮抗藥 納洛酮 P

5、 + + + 【臨床應用】1 .鎮痛:各種劇痛2.心源性哮喘3.止瀉：用阿片酊或復方樟腦酊膽絞痛、腎絞痛等需與解痙藥合用;心梗引起的疼痛，血壓不低可使用急慢性消耗性腹瀉細菌感染者同時應用抗生素機制：擴血管，降低外周阻力 鎮靜，消除患者緊張情緒，降低氧耗 抑制呼吸，降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解急促的淺表呼吸 注意：休克、昏迷及嚴重肺功能不全者禁用不良反應 惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、嗜睡等精神依賴性身體依賴性戒斷綜合征1.副反應2.耐受性及依賴性機制： 1、與神經組織對嗎啡產生的適應有關2、阿片受體去敏感3、受體內陷、受體下調有關 與u受體有關成癮的治療 脫癮替代療法：美

6、沙酮或二氫埃托啡抑制藍斑核放電：可樂定對癥治療：止痛、止瀉 康復治療 納曲酮3 .急性中毒表現：昏迷、呼吸抑制瞳孔極度縮小，Bp致死原因救治：人工呼吸，吸氧藥物：尼可剎米，納洛酮不良反應禁忌證4.顱腦損傷及顱內壓升高患者 1.診斷未明確的急腹痛5.分娩止痛、哺乳期婦女止痛2.支氣管哮喘、肺源性心臟病3.肝功能嚴重減退 作 用： 鎮痛=1/12嗎啡，鎮咳 =嗎啡1/4， 鎮靜弱，抑制呼吸輕 用 途：中樞性鎮咳、中等程度疼痛 注 意：可致依賴性可待因（ codeine 甲基嗎啡）第2節人工合成鎮痛藥 哌替啶（pethidine)度冷丁（dolantin)、麥啶(meperidine)【體內過程】【

7、藥理作用】 鎮痛嗎啡的1/71/10; 持24h 鎮靜、欣快、抑呼吸、擴血管、 嘔吐嗎啡 不縮瞳、不止咳 2.平滑肌興奮（弱、短） 少尿潴留、便泌； 無止瀉，無產程延長哌替啶（pethidine)【藥理作用】 【臨床應用】 1、鎮痛 替代嗎啡 2、心源性哮喘 3、麻醉前給藥和人工冬眠 哌替啶（pethidine)【不良反應】治療量:似嗎啡大量：呼吸抑制、瞳孔散大 久用：耐受性，成癮性小量安定 偶震顫、肌痙攣、 反射亢進驚厥 美沙酮（methadone）口服與注射同樣有效；作用與嗎啡相似，主要是受體激動藥，臨床可用于鎮痛；其耐受性、依賴性產生較慢且易于治療，故臨床常用于脫毒曲馬朵(tramado

8、l)鎮痛1/3嗎啡；鎮咳1/2可待因抑呼吸弱，無明顯胃腸、心血管作用不產生欣快感。適于中度以上疼痛；久用成癮噴他佐辛（ pentazocine，鎮痛新）阿片受體的部分激動藥，激動受體，拮抗受體，故不易產生藥物依賴性；藥理作用與嗎啡相似而較弱；對心血管作用與嗎啡不同，大劑量可使心率加快，血壓升高。適用各種慢性疼痛與嗎啡合用會加重嗎啡的戒斷癥狀噴他佐辛二氫埃托啡(dihydroetorphine)鎮痛為嗎啡的 5001000倍反復用耐受、成癮芬太尼（fentanyl)鎮痛作用為嗎啡的80100倍激動受體,強、快、短；麻醉輔助用藥，V復合麻醉，氟哌利多N阻滯鎮痛布桂嗪(bcinnazine強痛定)鎮

9、痛1/3嗎啡；用于偏頭痛、晚期癌等；有一定成癮性布托啡諾（butorphanol)丁丙諾啡（buprenorphine)納布啡（nalbuphine)延胡索乙素(tetrahydropalmatine)羅通定(rotundine)鎮痛、安定、鎮靜、中樞肌松治療胃腸及肝膽系統鈍痛、一般頭痛及腦震蕩后頭痛、第五節 阿片受體拮抗劑 納洛酮（ naloxone） 納曲酮 （ naltrexone ） 本身無明顯藥理效應及毒性 拮抗阿片受體， (-) 用于：1解救阿片類急性中毒0.8mg 2阿片類成癮的鑒別診斷3試用于急性酒精中毒、休克、腦 外傷4 藥理工具藥 納洛酮 （naloxone）B 型 題 A 欣快 B 縮瞳 C 鎮痛 D 鎮咳 E 嘔吐1嗎啡作用于邊緣系統及籃斑核阿片受體產生2嗎啡作用于孤束核阿片受體產生3嗎啡作用于脊髓膠質區、丘腦 內側、腦室及導水管周圍灰質的阿片受體產生ADC重點回顧成癮嗎啡度冷丁，鎮痛鎮靜抑呼吸，干咳選用可待因，絞痛配伍阿托品。小 結1 .哌替啶與嗎啡比較