1、小兒麻醉學(xué)麻醉過程、特點(diǎn)和案例深入分析小兒麻醉的歷史小兒麻醉的第一個(gè)年代（1840-1940） 乙醚麻醉小兒麻醉的第二個(gè)年代（1940-1960） 新的麻醉劑：環(huán)丙烷、氟烷 新的給藥方法：局部麻醉 呼吸管理方法：Ayre-T形管、氣管插管 新的理論：MAC學(xué)說、Apgar評(píng)分系統(tǒng)小兒麻醉的第三個(gè)年代（1960-1980） 新藥的發(fā)明、監(jiān)護(hù)發(fā)展階段、小兒麻醉的基礎(chǔ)研究、小兒麻醉醫(yī)師培訓(xùn)小兒麻醉的第四個(gè)年代（1980年-至今） 監(jiān)護(hù)儀器自動(dòng)化、智能化；小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛等 麻醉學(xué)的范疇臨床麻醉學(xué)復(fù)蘇學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)疼痛治療學(xué) 麻醉學(xué)是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的亞專業(yè)學(xué)科,涉及醫(yī)學(xué)的各領(lǐng)域。小兒麻醉

2、學(xué)是麻醉學(xué)的一部分。小兒解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng) 強(qiáng)制鼻呼吸，鼻孔狹窄 頭大，頸短，舌體大 聲門位置不同 未成熟兒C3 新生兒C3-C4 成人C5 氣管最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨處 肺泡少而小，順應(yīng)性低，彈性蛋白少，氣道阻力高 FRC低，肺總量低，閉合容量高小兒解剖生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng) 新生兒不能通過增加心肌收縮力增加心排血量，只能通過增快心率來增加心排血量。 引起小兒心動(dòng)過緩的主要原因: 低血氧、迷走刺激、揮發(fā)性麻醉藥、低血容量。小兒解剖生理特點(diǎn)嬰兒的新陳代謝率較成人為高，易發(fā)生缺氧。 嬰兒的體表面積/ 體重(surface area / body weight ) 比值較成人大,體溫調(diào)節(jié)中樞又不發(fā)達(dá)，

3、加以麻醉期間體表血管易于擴(kuò)張，因此當(dāng)暴露于低溫環(huán)境時(shí)極易失熱，應(yīng)予密切注意監(jiān)測(cè)預(yù)防。 麻醉期間體溫降低，不但使麻醉過深，而且可因血管過度收縮而發(fā)生無氧代謝和酸中毒，容易誘發(fā)室顫(ventricular fibrillation) 小兒解剖生理特點(diǎn)嬰兒之神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，其知覺系統(tǒng)有髓鞘，但運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)部分有髓鞘。加以其腦中水份較多，新陳代謝率高，以及中樞抑制力弱等因素，導(dǎo)致嬰兒極易發(fā)生搐搦。 小兒解剖生理特點(diǎn)嬰兒之體內(nèi)水份隨年齡而異： 新生兒之總含水量 ( total body water )約為80，一歲之內(nèi)嬰兒則為60-65，年齡越大便越接近成人 ( 40-50 )。 細(xì)胞外液 ( ext

4、racellular fluid )：新生兒40，18月時(shí)便已接近成人( 20)。 細(xì)胞內(nèi)液 ( intracellular fluid )：新生兒至18個(gè)月40，24個(gè)月時(shí)便已接近成人 (15)。嬰兒的新陳代謝高出成人三倍，故需要較多葡萄糖補(bǔ)充，以防止動(dòng)用存儲(chǔ)脂肪而發(fā)生酮血癥 ( Ketosis )。重要功能參數(shù)年齡組體重(kg)心率(次/分)血壓(mmHg)呼吸頻率(次/分)尿量(ml/kg/h)出生-6月3-6180-16060-80602嬰兒1216080401.5學(xué)齡前兒童1612090301青少年35100100200.5小兒麻醉方法全身麻醉：吸入麻醉 靜脈麻醉 基礎(chǔ)麻醉（非氣管插

5、管的全身麻 醉）外周阻滯麻醉： 表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 椎管內(nèi)麻醉： 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 硬膜外麻醉（含骶管麻醉） 臨床上多需要由兩種或兩種以上麻醉方法來共同完成一例手術(shù)的麻醉，以達(dá)到最小生理影響和最佳的麻醉效果。麻醉前準(zhǔn)備小兒麻醉之術(shù)前準(zhǔn)備原則上和成人無異，只是兒童不太了解住院及手術(shù)治療之重要性和必要性，加以在醫(yī)院里人地生疏，所以醫(yī)者應(yīng)特別注意其心理狀況，設(shè)法和病人親近，以防止造成心理傷害 ( psychic trauma )。其次孩童不懂照顧自己及體會(huì)醫(yī)護(hù)人員，故手術(shù)前后都必須有人經(jīng)常照顧。麻醉前準(zhǔn)備通常二歲以下的嬰兒只需禁食四小時(shí) (喂奶)，并可于手術(shù)二小時(shí)前給予清水或糖水。二

6、歲以上的兒童則應(yīng)禁食六小時(shí)，糖水四小時(shí)。pyloric stenosis，(2)T - E fistula及(3)intestinal obstruction等患者為防止胃容物誤吸，可于麻醉誘導(dǎo)前先行插放胃管抽出胃內(nèi)容物。麻醉前準(zhǔn)備兒童麻醉的特殊問題:飽胃;貧血;上呼吸道感染等有松動(dòng)之牙齒，則應(yīng)先行拔除，以免于麻醉期間脫落并吸入呼吸道里發(fā)生危險(xiǎn)是否患有先天性心臟病或其他嚴(yán)重先天性缺陷亦須檢查了解。基礎(chǔ)麻醉 適合一些淺表短小手術(shù)。 利氯合劑： 氯胺酮 100mg (2ml) +2%利多卡因10mg (5ml) + 東莨菪堿 0.3mg (1ml） 共8 ml ，分次靜推。利氯合劑利多卡因低濃度時(shí)

7、有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，與氯胺酮合用，可增強(qiáng)后者的作用。東莨菪堿有抑制大腦皮層及鎮(zhèn)靜作用。可強(qiáng)化氯胺酮的麻醉時(shí)效，有興奮呼吸、抑制腺體分泌的作用，可對(duì)抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分泌物增多的現(xiàn)象。全身麻醉(氣管插管)使用范圍一些要求特殊體位，保障上呼吸道開放的全麻手術(shù)，如側(cè)臥位、俯臥位等。 頭、面、頸、喉、某些口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)及胸腔手術(shù)(包括心血管、肺、縱隔的手術(shù))。 一些危重患兒、飽胃、腸梗阻、呼吸功能衰竭、需良好肌松、需較長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣、輔助或控制呼吸時(shí)。 某些特殊麻醉處理時(shí)，如腔鏡手術(shù)、控制性低溫、控制性低血壓等手術(shù)的麻醉。 吸入麻醉 吸入麻醉藥安氟醚、異氟醚、地氟醚、七氟醚均可用于小兒。笑

8、氣（N2O）的麻醉性能較弱，不能單純用于吸入誘導(dǎo)，多用于揮發(fā)性麻醉藥的輔助用藥。足夠的麻醉深度應(yīng)能以致喉反射消失并能達(dá)到喉及咽部肌肉松弛的程度。在實(shí)施吸入誘導(dǎo)技術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的皮膚顏色、通氣方式、監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和血壓。吸入誘導(dǎo)的缺點(diǎn)：誘導(dǎo)速度慢；易引起躁動(dòng)、咳嗽、屏氣、呃逆、嘔吐等；心血管抑制；環(huán)境污染。靜脈麻醉 靜脈誘導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、無吸入藥氣味的不愉快感覺，是最常規(guī)的誘導(dǎo)方式。 通常在靜脈誘導(dǎo)中，靜脈麻醉藥與肌松藥合用，一般靜脈藥給予的順序： 芬太尼2-3g/kg，或瑞芬太尼1g/kg, 或舒芬太尼0.5 g/kg 異丙酚，或咪唑安定0.2-0.4mg/kg, 維庫(kù)溴胺

9、。靜脈麻醉患兒意識(shí)消失，經(jīng)面罩給氧去氮、肌松滿意后進(jìn)行氣管插管。 新生兒及某些危重患兒可直接清醒插管，盡量不用肌松藥。 靜脈誘導(dǎo)可能遇到的并發(fā)癥有返流、嘔吐、藥物誤入動(dòng)脈、心血管及呼吸抑制、組織胺釋放和注射痛等。小兒麻醉前的準(zhǔn)備SOAP S：Suction 吸引 O: Oxygen 氧氣 A: Airway 氣道 P：Pharmacy 藥物麻醉過程（1）麻醉誘導(dǎo)： 藥物-靜脈 吸入 靜吸 氣管插管 機(jī)械通氣氣管插管插管固定 機(jī)械通氣麻醉過程（2）麻醉維持： 全憑靜脈麻醉維持，可用微泵連續(xù)靜脈輸注或靶控輸注方式。 靜吸復(fù)合麻醉維持，吸入麻醉劑為異氟醚或七氟醚及N20-O2，靜脈藥為異丙酚6mg/

10、kg/h及瑞芬太尼g/kg/min 椎管內(nèi)麻醉維持。 麻醉機(jī)微量泵監(jiān)護(hù)儀麻醉過程（3）氣管拔管:深麻醉下拔管清醒狀態(tài)下拔管氣管插管 優(yōu)點(diǎn)： 避免嘔吐物誤吸（尤其是飽胃或腸梗阻） 減少呼吸道的解剖死腔，保證氣道通暢。 心胸科手術(shù)以及小兒俯臥位手術(shù)需輔助呼吸 頭、面、頸部手術(shù)，麻醉師需遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)。 缺點(diǎn)： 插管可致口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，拔管可發(fā)生喉痙攣。氣管插管導(dǎo)管內(nèi)徑(ID) 1歲 : 年齡（歲）/4 +4， 6-12月： 足月新生兒 早產(chǎn)兒 導(dǎo)管深度（cm）= 年齡（歲）/2+12喉 鏡氣管插管喉罩(LMA)優(yōu)點(diǎn): 當(dāng)困難氣管插管時(shí)使用。 麻醉下行放射學(xué)檢查時(shí)使用。缺點(diǎn)： 控制呼吸容易使氣

11、體漏入胃內(nèi)，造成返流誤吸。兒童型號(hào)小兒全麻中易出現(xiàn)的問題全身麻醉后并發(fā)癥以呼吸系統(tǒng)為主 喉梗阻 喉痙攣 支氣管痙攣全麻中出現(xiàn)心率減慢具有重要意義，可由低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激、低血容量、心肌抑制或心臟傳導(dǎo)阻滯所致。 小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率明顯高于成人（0.47 vs 0.14), 3歲以下小兒發(fā)生率67.6%，明顯高于其他年齡組。小兒全麻中易出現(xiàn)的問題手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)導(dǎo)致麻醉危象麻醉方法選擇有誤靜脈通路建立困難，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間過長(zhǎng)氣管插管中出現(xiàn)的問題： 術(shù)前檢查：牙齒松動(dòng) 新生兒主張清醒插管 手術(shù)中氣管插管位置有誤、脫管或扭曲 拔管時(shí)機(jī)的選擇 術(shù)后帶管回病房的嚴(yán)重后果體溫過低導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲病

12、例1患兒男，4y, 16kg, 右隱睪。手術(shù)前一周有上呼吸道感染史。手術(shù)當(dāng)日仍偶咳。麻醉予氯胺酮-咪唑安定誘導(dǎo)后，行硬膜外麻醉。平臥位后，患兒發(fā)生嗆咳，呼吸困難，面色發(fā)紺，血氧飽和度下降，不能維持,加壓給氧無明顯緩解，故予肌松劑后氣管插管，術(shù)中、術(shù)后充分吸痰，清醒后拔管。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)原因 呼吸道感染期間，氯胺酮可使咽喉部應(yīng)激性增高，易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。防范 擇期手術(shù)應(yīng)延期進(jìn)行； 作好氣管插管呼吸管理的各項(xiàng)準(zhǔn)備； 直接作全麻插管。病例2患兒男，11y，右縱隔腫物待查，準(zhǔn)備在全麻下行縱隔腫物活檢術(shù)。術(shù)前患兒危重，有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史。常規(guī)誘導(dǎo)，異丙酚+芬太尼+萬可松，加壓給氧，氣道阻力大，氣管插

13、管后，仍覺阻力大，胸廓不起，SpO2下降，懷疑插管誤入食道，重新放置。氣道壓仍高， SpO2仍無法維持，懷疑為支氣管痙攣，決定予糖皮質(zhì)激素及氨茶堿，高頻通氣，20分鐘后患兒自主呼吸恢復(fù)， SpO2正常，但氣道阻力仍高，患兒已不耐管，故拔除氣管插管。面罩吸氧維持。10分鐘后查血?dú)猓琍aCO280mmHg, 插管后10分鐘再次氣道壓升高，痙攣發(fā)作，搶救無效，死亡。全麻期間發(fā)生支氣管痙攣原因： 有支氣管痙攣發(fā)作的誘因 支氣管痙攣治療不徹底，二次插管時(shí)痙攣再次發(fā)作。防范： 患兒長(zhǎng)期肺部病變，有支氣管痙攣的危險(xiǎn)，應(yīng)避免發(fā)作的誘因，誘導(dǎo)時(shí)加深麻醉，持續(xù)滴注氨茶堿。第一次插管后不應(yīng)拔管。 病例3患兒女，4m

14、, 6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤876厘米。入室后常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉維持。體位上側(cè)下臥。術(shù)中切開瘤體，有120ml液體流出。完整切除瘤體，手術(shù)時(shí)間1小時(shí)45分鐘。平衡液已進(jìn)入20ml。在關(guān)傷口時(shí)，HR、Bp突然開始下降， HR最低到50次/分， SpO2下降，予副腎靜脈推入， HR恢復(fù)170-180次/分， Bp60/40mmHg, SpO2100%，快速補(bǔ)液，賀斯30ml/h泵入。術(shù)中一直保溫處理。術(shù)畢Bp85/40mmHg，生命體征平穩(wěn)，拔管回病房。低血容量導(dǎo)致循環(huán)功能障礙原因： 血容量不足導(dǎo)致循環(huán)障礙防范： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要體征 及時(shí)補(bǔ)液病例4 患兒女，2y7m，10Kg，左

15、肺囊腫，左肺無呼吸音，血色素11g，入室時(shí)生命體征尚平穩(wěn)，有一條足外周靜脈通路。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，全麻插管。行T8-9單次硬膜外麻醉，局麻藥為0.5%布比卡因3ml+2%利多卡因2ml+生理鹽水1ml。20分鐘后Bp突然下降50/30mmHg, HR120次/分。快速補(bǔ)液，副腎靜推，迅速將患兒由右側(cè)臥位改為仰臥位，增加頸內(nèi)靜脈，胸外按壓，多巴胺支持，但 Bp不升，HR減慢，20分鐘后心臟停跳。麻醉準(zhǔn)備不充分原因： 手術(shù)接臺(tái)在晚上9點(diǎn)。血容量不足。 在選擇硬膜外麻醉前沒有建立上肢的靜脈通路，不能及時(shí)補(bǔ)液。防范： 監(jiān)測(cè)要充分；靜脈通路足夠；危重病兒應(yīng)避免硬膜外麻醉。病例5 患兒,女,11月,11kg,

16、診斷法魯氏四聯(lián)癥+直腸會(huì)陰瘺。入室時(shí)HR 128次/分，Bp85/40mmHg,SpO2 82%,患兒較胖，哭鬧，建立外周靜脈通路時(shí)間長(zhǎng)，20余分鐘。麻醉誘導(dǎo)期間SpO2不能維持、 HR持續(xù)下降，氣管插管后加壓給氧不能緩解，心肺復(fù)蘇無效，患兒死亡。靜脈通路建立困難，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間過長(zhǎng)原因：患兒脫水、哭鬧，肺血管阻力增加，缺氧持續(xù)發(fā)作，抑制心肌。防范：入室后應(yīng)先肌注氯胺酮后，迅速建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，提高體循環(huán)壓力，防止紫紺發(fā)作。小兒部位麻醉1901年及1909年Baindridge和 Gray分別報(bào)告在嬰兒及兒童實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，之后相繼出現(xiàn)小兒實(shí)施骶管麻醉、腰部硬膜外麻醉以及臂叢神經(jīng)阻滯的

17、報(bào)告。40年代以后全身麻醉發(fā)展，80年代以后重視小兒部位麻醉。國(guó)內(nèi)麻醉界始終視部位麻醉為小兒麻醉的一個(gè)重要組成部分。硬膜外麻醉作用原理 局麻藥注入硬膜外腔作用于脊神經(jīng)，從而完全阻斷感覺和交感神經(jīng)傳入纖維，部分阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)傳出纖維。 脊神經(jīng)由前后根合并而成，前根由脊髓前角發(fā)出，由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和交感傳出纖維組成，后根由脊髓后角發(fā)出，由感覺纖維與交感傳入纖維組成。脊神經(jīng)31對(duì)頸神經(jīng)8 對(duì)胸神經(jīng)12對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)骶神經(jīng)5對(duì)尾神經(jīng)1對(duì) 體表部位與脊神經(jīng)支配體表部位神經(jīng)支配甲狀軟骨部皮膚頸2鎖骨部皮膚胸2乳頭連線胸4劍突胸6雙肋緣下連線胸8臍部胸10恥骨聯(lián)合胸12硬膜外麻醉適應(yīng)癥 硬膜外麻醉適用于

18、下肢手術(shù)和絕大多數(shù)軀干部手術(shù)，包括胸腔、腹腔和盆腔后部位。飽胃的急診手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉禁忌癥有脊柱畸形和脊髓畸形的患兒，如脊柱裂和腦脊膜突出。穿刺部位皮膚局部感染。顱內(nèi)順應(yīng)性降低和顱內(nèi)壓增高的患兒。凝血功能異常。非正常性低血容量。嚴(yán)重感染癥狀 。解剖硬膜外腔硬膜外間隙充滿了疏松的組織、脂肪、血管和淋巴管。硬膜外脂肪在嬰兒呈液態(tài)，6-8歲以后開始固化。硬膜外血管是無瓣的，直接與顱內(nèi)靜脈相通，因此藥物或空氣可直接到達(dá)腦部。新生兒與嬰兒的脊髓末端位于L3椎體，1歲時(shí)到達(dá)成人的L1位置。硬膜外腔在正線最寬，硬膜外動(dòng)、靜脈較少，因此正中穿刺最安全。嬰幼兒局麻藥藥理 嬰兒、兒童及成人的局麻藥藥理不

19、同，影響因素包括 不同年齡間的體液所占體重的百分比 心排量的分布 肝腎功能狀況 藥物在血液中的濃度及藥物的蛋白結(jié)合情況、代謝及排泄嬰幼兒局麻藥藥理酯類麻醉藥 普魯卡因、氯普魯卡因酰胺類麻醉藥 利多卡因、布比卡因、羅哌卡因硬膜外麻醉方法多采用正中直入法：穿刺點(diǎn)選擇與手術(shù)部位相當(dāng)?shù)募婚g隙，緩慢進(jìn)針，突破黃韌帶時(shí)有明顯的落空感，用2ml注射器試負(fù)壓,證明針尖在硬膜外腔內(nèi)。將局麻藥一次緩慢注入。局麻藥用量：2%利多卡因與0.75%布比卡因?qū)Π牖旌希从?jì)算。最大總量不超過20ml, 根據(jù)患兒的年齡大小適當(dāng)稀釋調(diào)整濃度。硬膜外麻醉及體位硬膜外麻醉合并癥（1）突破硬脊膜 從穿刺針有腦脊液回流是最可靠的證據(jù)

20、, 必須將針退出。 立即拔針，改換一個(gè)間隙重新穿刺。硬膜外麻醉合并癥（2）藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊髓麻醉） 通常是由于方法不正確造成的（如沒做回吸試驗(yàn)），由于沒有認(rèn)識(shí)到已突破了蛛網(wǎng)膜而向蛛網(wǎng)膜間隙注入了局麻藥，其癥狀是突發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化和呼吸衰竭。 立即全身治療包括機(jī)械通氣、靜脈輸液、注射腎上腺素等，及時(shí)行心肺復(fù)蘇。 硬膜外麻醉合并癥（3）藥物誤入血管 通常由于方法不正確造成的（如沒做回吸試驗(yàn)），立即準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇 。硬膜外麻醉合并癥（4）局麻藥過量 注入大量局麻藥，可能發(fā)生全身性局麻藥中毒。 硬膜外麻醉合并癥（5）脊髓直接損傷 在L2以上行硬膜外麻醉，可能導(dǎo)致脊髓直接損傷，穿刺時(shí)出現(xiàn)單側(cè)異感

21、，表明是經(jīng)側(cè)方進(jìn)入硬膜外間隙，由此處注藥或置管，可能損傷神經(jīng)根。硬膜外麻醉合并癥（6）出血 穿刺針刺破硬膜外靜脈，可見血液經(jīng)穿刺針流出。 立即拔針，改換一個(gè)間隙重新穿刺。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉作用原理 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，通過調(diào)節(jié)平面，作用于脊神經(jīng)根而引起的局部阻滯。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌癥嚴(yán)重的全身疾病。穿刺部位異常。 顱內(nèi)高壓的患兒。 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法穿刺點(diǎn)：L3-4，L4-5 藥物：等比重 低比重 0.2%布比卡因 ml=（0.15Kg+0.5年齡）/2 高比重 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥（1） 躁動(dòng)、惡心、嘔吐原因： 麻醉平面上升過快，造成血壓下降； 肋間神經(jīng)部分麻痹、呼吸困難； 調(diào)整體位，至術(shù)畢

22、，換床時(shí)易發(fā)生。處理：血壓下降者立即給與升壓藥（麻黃素靜滴）；吸氧；快速輸液，待血壓上升后減慢滴速。 脊神經(jīng)損傷 穿刺及注藥可直接損傷脊神經(jīng) 。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥（2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥（3）頭痛及尿潴留 術(shù)后疼痛引起； 支配膀胱的骶神經(jīng)恢復(fù)較慢。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥（4）瘙癢 骶管麻醉大多數(shù)下腹部和下肢的手術(shù)操作能在骶麻下完成。新生兒骶管容積小.脊柱生理彎曲度小,硬膜外腔組織疏松, 穿刺簡(jiǎn)便且局麻藥容易擴(kuò)散,能獲得較廣泛的阻滯范圍。術(shù)中、術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善。骶管麻醉骶管麻醉局麻藥用量的計(jì)算式有基于體重、年齡以及椎管長(zhǎng)度。 1%利多卡因或0.25%布比卡因?yàn)槌Ｓ谩Ｐ瑚竟茏铚?/p>

23、平面隨年齡增長(zhǎng)而逐步下降。而且不同年齡小兒所需局麻藥的濃度亦不同。骶麻穿刺點(diǎn)Caudal epidural blockade神經(jīng)阻滯麻醉髂腹下神經(jīng)阻滯（ iliohypogastric block ） 神經(jīng)阻滯麻醉臂叢神經(jīng)阻滯-腋路：通常以穿刺針出現(xiàn)與腋動(dòng)脈搏動(dòng)相一致的擺動(dòng)為達(dá)到正確部位的依據(jù)，適合于任何年齡。小兒術(shù)中監(jiān)測(cè)兒童術(shù)中容易發(fā)生的病理改變 低氧血癥 心動(dòng)過緩 低血容量 低溫術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合、心電圖、通氣、循環(huán)、體溫評(píng)定小兒麻醉時(shí)之生理監(jiān)測(cè)，原則和成人相同。另外體溫監(jiān)測(cè)較為重要列入常規(guī)。以肛溫和食道溫度代表中心體溫(core temperature )，體表面積小于2或體重不足10

24、kg之嬰兒，應(yīng)事先安置保溫墊 (heatingpad or warming blanket )。 呼吸功能監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雒}搏氧飽和度監(jiān)測(cè)二氧化碳監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)心電圖無創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓中心靜脈壓體溫麻醉深度監(jiān)測(cè)BIS（腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)）術(shù)中特殊監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 用于需要監(jiān)測(cè)血壓的連續(xù)變化時(shí) 頻繁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)怏w張力時(shí) 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)動(dòng)脈置管術(shù)位置：橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等并發(fā)癥：血栓形成、遠(yuǎn)端缺血、感染、瘺管或動(dòng)脈瘤形成。術(shù)中特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 位置：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股 靜脈 意義：可以監(jiān)測(cè)血容量 中心靜脈通路可給強(qiáng)心藥 給外周循環(huán)差者提供中心通路 正常值: 2-6 mm

25、Hg 并發(fā)癥: 誤入動(dòng)脈、氣胸、心包填塞、感染、 氣栓。頸內(nèi)靜脈穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺股靜脈穿刺病例6患兒，男，。主動(dòng)脈縮窄+室缺+房缺。入室后麻醉誘導(dǎo)插管后，行右頸內(nèi)靜脈穿刺。低位入路，靜脈回血，放置導(dǎo)絲順利，擴(kuò)張器擴(kuò)皮較深，自雙腔管回抽無血，此時(shí)心率下降至30-40次/分，SpO2下降，患兒面色蒼白，氣管插管內(nèi)有鮮血，立即行胸外心臟按壓，外周靜推副腎，心率增快，此時(shí)左腋動(dòng)脈置管、左頸內(nèi)靜脈置管建立。保留右側(cè)雙腔管。開胸后見右肺上葉萎陷，右胸腔內(nèi)有血塊，拔除雙腔管后修補(bǔ)。頸內(nèi)靜脈穿刺造成血?dú)庑卦颍?擴(kuò)張器放置過深，穿破頸內(nèi)靜脈進(jìn)入胸腔。防范： 動(dòng)脈置管雖然困難，但是頸內(nèi)靜脈的建立應(yīng)該在有動(dòng)脈壓的條件下進(jìn)行； 密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度的變化； 頸內(nèi)靜脈穿刺一定要在有搶救的條件下進(jìn)行；雙腔靜脈管不要拔掉，方便術(shù)中探查。病例7患兒女，2m, 5周前曾因粘連性腸穿孔、腸壞死行腸造瘺。此次因重度營(yíng)養(yǎng)不良入院。因?yàn)殪o脈建立困難，外科請(qǐng)麻醉科