1、疫苗接種不良反應的處置和休克治療免疫接種的目標初次接種者的免疫應答產生B 細胞和 T細胞免疫加強對病原體的免疫應答將副反應降到最低預防和降低感染性疾病的嚴重程度保證疫苗質量(Ref. Vaccine Overview)好疫苗應具備的條件 適當的免疫應答 長時間的保護作用 安全性和有效性同等重要 穩定 價廉減毒活疫苗活的有機體 - 類似自然感染，不引起相關疾病病毒的毒力大大降低在體外培養選擇在靶器官復制最少的毒株- 保證傷害最小化減毒活疫苗對野毒株和其它感染性病原需進行毒力試驗 、神經毒性試驗例如：麻疹、流行性腮腺炎、風疹、水痘帶狀皰疹病毒、 OPV（Sabin）、 BCG 優 點：1.一次接種

2、免疫劑量小。2.免疫力堅強而且較持久，產生免疫力快(一般3-7天可產生一定免疫力)，并可促進機體細胞免疫反應。3.可仿自然感染的途徑接種，可產生全身及局部抗體。4.局部地區密集接種可消滅某些傳染病。你認為使用減毒活疫苗會出現什么安全性 的問題？減毒活疫苗問題致病毒株返祖對免疫缺陷者危害 其它病毒污染對胎兒的危害疫苗的組分懸浮劑 例如: 水、 鹽防腐劑 例如: 硫柳汞（鄰乙汞硫基苯酸鈉） 穩定劑 例如: 山梨醇和水解明膠-MMR其它可以存在的物質培養基中的殘渣 小牛血清抗生素例如 慶大霉素：上海生研所、蘭州生研所、天壇生物 卡那霉素：武漢生研所. 當評估因果關系時也需要考慮這些成分!接種途徑 通

3、過最低的風險得到免疫應答 活疫苗最好皮下/皮內注射降低血管神經損傷的危險度但仍然具有免疫原性過敏, 不適 和 全身癥狀一般反應 發熱 38oC卡介苗b型流感嗜血桿菌乙肝疫 苗麻疹/MMR脊髓灰 質炎(OPV)白百破DTP(百日咳) 破傷風 90%95%5%15%成人: 15%; 兒童: 5%10%-接近 50%10%*-2%10%-5%15%1%接近 50%10%-1%6%5% 出疹38C物理降溫 撲熱息痛，布洛芬（T 38.5C)過敏、不適和全身癥狀對癥處理，可以使用抗過敏藥物，如開瑞坦、仙特明等。AEFIAdverse Events Following Immunization 疫苗接種異

4、常反應少見的、嚴重的反應0.761.3 (第1次時)0.17 (再次接種)0.15 (接觸)430 天疫苗相關麻痹型脊灰病例對于第1次服用、成人及免疫抑制人群危險度高OPV33333150512 天1535 天01 小時熱性驚厥發作血小板減少過敏反應麻疹/MMR1-2501 小時16 個星期過敏反應格林-巴利綜合征乙肝疫苗未知癥狀b型流感嗜血桿菌10010001700226 個月112 個月112 個月化膿性淋巴結炎BCG 骨炎播散性BCG感染BCG每百萬劑量的發病率發病開始時間間隔反應疫苗卡介苗淋巴結炎麻疹疫苗的異常反應 抗原 異常反應 估計與接種有聯 自然疾病發生 相對的危險性 系的發生比

5、例 反應的比例 疾病/疫苗 發熱39.4 1/161/6 1/21 316 麻 皮 疹 1/1001/5 1 515 疹 發熱抽風 1/2 5001/100 1/2001/100 1.025 腦炎/腦病 1/100萬1/1.76萬 1/1 000 17.61 000 (其它神經疾患) SSPE 1/100萬d 1/20萬1/5萬 520 血小板減少癥 普遍 普遍 ? 血小板減少性紫癜 極少 + 正數c c.自然疾病發生率高于接種后的發生率但不了解比例 d.沿未證明麻疹疫苗引起SSPE的病例MV-AEFI報告范圍17CCDC-NIP-AEFI*報告范圍18CCDC-NIP-AEFI*與疫苗相關的

6、嚴重副反應過敏反應 (ANAPHYLAXIS )屬于型變態反應循環衰竭支氣管痙攣 (+/-) /喉痙攣 /喉頭水腫 / 呼吸窘迫可包括搔癢、潮紅、全身性皮疹、血管性水腫、 癲癇發作、嘔吐、腹部痛性痙攣和尿失禁在有過敏體質的個體中發生(接種含微量雞胚細胞、 小牛血清的麻疹等)發展中國家報告較少因為過敏反應較少發生嗎?因為報告較少?過敏反應很少見 (預防接種后發生率為1/百萬)暈厥很常見未經培訓的人員會誤診暈厥/頭暈為過敏反應，反之亦然暈厥時給予腎上腺素是危險的及時有效的處理對于挽救生命至關重要!過敏反應 (ANAPHYLAXIS ) 暈厥與過敏性休克的鑒別暈 厥 過敏性休克 發病原因 血管迷走神

7、經性反應 抗原-抗體免疫反應 臨床各系統表現 皮 膚 蒼白，出汗，冰冷，濕粘 潮紅，發癢，皮疹，眼面浮腫 呼 吸 正常至深呼吸 因氣道阻塞而發生有聲的呼吸 心血管 心動過緩，一過性低血壓 心動過速，低血壓 胃腸道 惡心，嘔吐 腹部痛性痙攣 神經頭暈，可一過性意識喪失 意識喪失，平臥無應答 處 置 靜臥，保溫，輸氧 腎上腺素為首選急救藥 過敏性休克（臨床表現） 出現以周圍循環衰竭為主要特征的癥候群，發病呈急性經過，一般在輸入抗原（致敏原）后數分鐘至1小時內發病，出現胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發癢，全身出現皮疹，有時甚至由于喉頭水腫、支氣管痙攣而導致呼吸困難、缺氧、紫紺，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細

8、而弱，血壓下降，意識喪失，呈昏迷狀。過敏性休克治療1. 使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注 意保暖。2. 立即皮下注射1：1 000腎上腺素，小兒為次，最大量（1/3支）ml。如5分鐘病人仍無好轉，可重復使用。注意：如受種者有心臟病史，應請專科醫生會診處理。過敏性休克治療3. 用腎上腺素1530分鐘后，血壓仍不回升者宜用地塞米松成人10mg兒童5mg或每次稀釋于10%葡萄糖水10ml后靜注，并補充血容量。過敏性休克治療兒童可用阿托品每次，或654-2每次1mg/kg稀釋于510ml 5%葡萄糖水或生理鹽水中靜注，必要時每隔1530分鐘后重復應用，至病情穩定。為阻止組胺釋放，可給予氫化可的松成人

9、每次300500mg，兒童每次48mg/kg，稀釋于5%10%葡萄糖液靜滴。過敏性休克治療如經上述處理仍不緩解時，成人可加用去甲腎上腺素加于5%葡萄糖鹽水200300ml作靜脈滴注(要嚴格注意不能注入血管外，以免引起局部組織壞死)。根據病情調整藥物濃度及滴入速度，使血壓維持在收縮壓1213kPa(90100mmHg)。待血壓穩定后可逐浙減量，于10小時左右停藥。兒童用量酌減。過敏性休克治療4. 發生呼吸衰竭，有條件時予插管給氧，或肌內注射洛貝林(山梗菜堿)30mg或尼可剎米250mg，呼吸停止立即進行人工呼吸和胸外心臟按壓，心跳停止立即心室內注射異丙腎上腺素，兒童小于1歲，14歲，58歲， 9

10、歲及以上同成人。 喉頭水腫阻礙呼吸應吸氧，并作氣管插管。過敏性休克治療煩躁不安者可肌注鎮靜劑，如苯巴比妥，小兒58mg/kg，每次最大量不超過。基層單位作上述處理后，待病情稍有好轉立即轉院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現。過敏性皮疹（臨床表現）1.皮疹：接種疫苗后無其它原因而出現的皮疹。（1）蕁麻疹 最為多見，一般在接種后數小時以至數日發生。一般先在皮膚瘙癢，隨后發生水腫性紅斑、風疹團。皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。皮疹反復或成批出現，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。嚴重者融合成片，有奇癢。 蕁麻疹引自首都醫科大學附屬北京兒童

11、醫院 楊永弘過敏性皮疹（臨床表現）（2）麻疹、猩紅熱樣皮疹： 常見于接種后37天。色鮮紅或暗紅。為隆起于皮膚表面的斑丘疹，可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均，可散在發生或融合成片。麻疹樣皮疹過敏性皮疹（臨床表現）（3）大皰型多形紅斑： 接種疫苗后68小時或24小時內注射局部及附近皮膚發生一至數個丘疹，并伴發熱，35天后發疹處出現水皰，皰液淡 黃清晰不渾濁是其特點。 有些可伴同側淋巴結腫 大。經治療均可痊愈， 預后良好。過敏性皮疹（臨床表現）2 其他癥狀（1）呼吸系統：呼吸困難、哮鳴、喉頭痙攣或水 腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發癢和結膜充血、流淚、眼癢；（2）消化系統：惡心、嘔吐

12、、腹瀉、腹痛；（3）神經系統：頭暈、頭痛、抽搐、意識喪 失等。過敏性皮疹（治療）1 輕癥僅口服抗組胺藥如撲爾敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次2550mg,兒童每次1mg/kg ,每日23次。氯苯那敏(撲爾敏)，成人每次4mg,兒童每次0.2mg/kg,每日23次。異丙嗪，成人每次25mg；兒童每次1mg/kg,每日23次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(開瑞坦)治療。過敏性皮疹（治療）2 重癥給予1:1000腎上腺素，劑量見“過敏性休克”，靜脈輸液急救，吸氧。也可使用腎上腺皮質激素，如靜脈滴注氫化可的松，成人每日100200mg，兒童每日按510mg/kg溶于10%葡萄糖液500

13、ml中，710天一療程，以后改為口服潑尼松(強的松)，成人每次1020mg，兒童每天12mg/kg;兒童也可使用5mg加在10%葡萄糖液100250ml中靜脈滴注，710天后改為口服，同時使用大劑量維生素C。過敏性皮疹（治療）3 必要時用10%葡萄糖酸鈣10ml，加于10%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。4 出現以下情況應給予特殊處理：伴支氣管痙攣應吸入或口服支氣管擴張劑，喉水腫者立即噴入或霧化吸入1:1000腎上腺素，并可考慮皮質激素治療，抽搐者盡快用適當藥物鎮靜。5 病情稍有好轉立轉院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現。血管性水腫(臨床表現)1. 注射疫苗后不久或最

14、遲于12天內發生。2. 注射局部的紅腫范圍逐浙擴大，皮膚光亮，不痛，僅有瘙癢、麻木、脹感。重者腫脹范圍可以顯著擴大至肘關節及整個上臂。血管性水腫(臨床表現)3. 水腫在全身各個部位均可發生，出現的部位可引起不同的癥狀和后果。發生在皮膚，表現為蕁麻疹或水腫，發生在眼瞼或眼結膜，則嚴重妨礙視覺；發生在視神經周圍可導致視力減退或暫時性失明；發生在尿道可引起尿閉；發生在咽喉或氣管可引起窒息；發生在腸壁、腸系膜可引起腹痛等癥狀。4.如無其他癥狀，一般不會造成嚴重的或持久的損害，消退后不留痕跡。血管性水腫(治療)1. 用干凈毛巾熱敷。2. 抗過敏治療口服苯海拉明 成人2550mg/次，每天23次； 兒童每

15、次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，預后良好。過敏性紫癜（臨床表現） 起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天于接 種部位發生紫癜。各系統癥狀不一，大多以 皮膚表現為首發癥狀；尚見有其他系統的癥 狀出現臨床表現1.皮膚大小 對稱性分布于雙下肢，雙膝關節為多，也可見于雙上肢、臀部等處皮疹 呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數小時即成為深紫色，紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數病例可見出血性皰疹反復性 紫癜分批出現，多于1-4周自然消退。部分病例于數日內，甚至數年內反復出現其他癥狀 有時可伴頭面部、手足皮膚血管神經性水腫。常見發熱、頭痛臨床表現2

16、. 關節:發生一過性關節痛或紅、腫，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關節多見，數日內消失，無關節畸形3. 消化道：表現為腹痛、嘔吐，有時便血。 極少數甚至出現腸套疊和腸段壞死。腹痛也可出現于皮膚紫癜以前數日或數周臨 床 表 現4. 腎臟損害：發病1周左右出現血尿、蛋白尿，大多數在數周內恢復，少數病例病情遷延轉變為呈腎病綜合征或慢性腎功能不全表現5. 血小板計數及出凝血時間均正常，嗜酸粒細胞可增高。（血小板減少性紫癜間隔15-35天）紫癜性腎炎疫苗接種后發生過敏性紫癜，未進行積極規范抗過敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎通常是在紫癜出現后3-4周，或發生在紫癜消退后，或在紫癜復發時出現。多在紫癜后1

17、0-15天后發生紫癜性腎炎臨床癥狀輕重表現懸殊，輕癥可無癥狀，而僅在病人就診時臨化驗可見蛋白尿鏡下血尿極重型表現為腎功能短期內惡化，容易死亡。伴有腎病綜合癥者可遷延12年發展到腎功能竭過敏性紫癜（治療）治療原則：1 給予大劑量維生素C、維生素PP等改善血管脆性。2 糖皮質激素一般選用潑尼松，劑量為每天 1mg/kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4 8mg/kg。潑尼松用藥一般46周，用藥時間短易復發，病情穩定可逐步減量。過敏性紫癜（治療）3 免疫抑制劑等藥物聯合應用：可用環磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯合應用。每天用量：環磷酰胺，潑尼松2mg/kg，硫唑嘌呤23mg/kg。過敏性紫癜（治療）

18、4 甲基潑尼松龍：對于重癥紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍沖擊治療，可使腎小球損傷恢復。兒童劑量每天530mg/kg（總量不超過1g），成人每天1g/kg,每日1次或每周3次，間日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過12周可再用12個療程。治療期間監測血壓，沖擊前停用潑尼松，沖擊治療后48小時重新用潑尼松。過敏反應的治療原則 停用可疑疫苗及與其結構相似的疫苗（藥物） 輸液，促進體內致敏物質的排泄 應用抗過敏藥 預防和控制繼發感染，應用抗生素 支持療法，注意水和電解質平衡 對癥治療 注意護理 過敏反應的治療抗組織胺類藥物 可使用與組織胺競爭效應器官上的受體和某些 酶原物質的藥物，從而使

19、其失去活性。主要使 用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選 用12種 過敏反應的治療皮質類固醇類藥物 盡早足量使用，急性蕁麻疹，一般應用氫考 300600mg/日或地塞米松1030mg靜滴。待體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強的松 片；皮疹較廣泛者，可選用皮質類固醇激素， 中等量短期服用；嚴重者早期應用大劑量過敏反應的治療有休克者成人皮下注射1：1 000腎上腺素，兒童每次ml/kg。如體重不明： 2歲以下 （1/16） 2-5歲 （1/8） 6-11歲 （1/4） 11歲以上 如5分鐘內未好轉,可重復使用,最多3次腎臟或神經系統綜合征較嚴重者，

20、可用可的松， 成人 100200mg/日，兒童每日24mg/kg； 也可用促皮質激素，成人2550單位/日；兒 童每日23單位/kg，分2次肌內注射過敏反應的治療 對重癥紫癜腎炎病例宜早使用甲基潑尼松龍“沖 擊”療法，可使腎小球損傷恢復。 兒童劑量1530mg/(kgd)（總量不超過1g） 成人1g/(kgd)， 每日1次或每周3次，隔日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過12周可再用12個療程。 治療期間監測血壓，“沖擊”前停用潑尼松，“沖擊”后48h重新用潑尼松過敏反應的治療過敏性紫癜或血小板減少性紫癜需限制活動，防止外傷 用免疫抑制劑治療 輸血或輸注血小板 靜注丙球治療有效過敏反應的治療維生素類 服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血 管通透性和增加血的致密度過敏反應的治療局部療法 根據皮疹性質選用： 小面積糜爛可用3%硼酸溶液濕敷后涂氧化鋅油膏外，一般采用干燥療法 如紅斑丘疹、水腫者（急性期無糜爛滲液時）用爐 甘石