1、膽管癌的診斷與治療 2021/7/91膽管的解剖2021/7/92概 念膽管癌(carcinoma of bile duct, cholangiocarcinoma )是指發生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。肝內膽管癌(carcinoma of intrahepatic bile duct, intrahepatic cholangiocarcinoma )傳統上屬于原發性肝癌范疇，但病因、發病機制、病理學和生物學行為、臨床表現和治療上均與原發性肝細胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。2021/7/93膽管癌的分類下段膽管癌(膽總管第二、三、四段)：自十二指腸上緣至十二指腸乳頭，占1

2、0-20中段膽管癌(膽總管第一段)：自膽囊管開口處至十二指腸上緣，占10-25肝門部膽管癌(上段膽管癌)：又稱Klatskin瘤，自左右肝管至膽囊管開口處，占50-752021/7/94圖示2021/7/95流行病學尸檢資料顯示膽管癌的發病率約為0.01%0.2%美國膽管癌的年發病率約為十萬分之一二肝門部膽管癌占其中的40%60%膽管癌的發病率逐年升高 (1)真實發病率上升 (2)診斷水平提高男性多于女性 3:22021/7/96病因肝膽管結石( hepatolithus, hepatolithiasis ) ：1/3的膽管癌合并膽管結石，膽管結石5-10%發生膽管癌原發性硬化性膽管炎(pri

3、mary sclerosing cholangitis) 先天性膽管囊性擴張癥(congenital choledochal cysts dilatation ) 2.8%28%發生癌變肝吸蟲(華支睪吸蟲，Chinese liver fluke)感染乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染致癌劑：釷、亞硝酸胺、異煙肼等2021/7/97病因膽腸吻合術后(biliary-enteric anastomosis )：包括經十二指腸括約肌成形術(transduodenal sphincteroplasty)、EST、膽總管十二脂腸吻合術(choledochoduodenostomy) 和肝總管空腸吻合術(hepa

4、ticojejunostomy)，后者發生率略低 其他：結、直腸切除術后，慢性傷寒( typhoid)帶菌者，潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)2021/7/98大體病理硬化型癌：好發于肝門部膽管，是肝門部膽管癌最常見的類型。腫瘤常沿膽管粘膜下層浸潤，使膽管壁增厚、纖維組織增生，并向管外浸潤形成纖維性硬塊。癌細胞分化良好，常散在分布于大量纖維結締組織中，易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時甚至冰凍切片也難以作出正確診斷。由于腫瘤有明顯的向上浸潤、向膽管周圍組織、血管、肝實質及神經淋巴間隙侵犯的傾向，故根治性手術常需切除肝葉，但切緣仍經常殘留癌

5、組織，預后較差。結節型癌：多發生于中段膽管，腫瘤呈結節狀并向腔內突出。瘤體一般較小、基底寬、表面不規則。腫瘤常沿膽管粘膜浸潤，向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕，手術切除率高，預后較好。乳頭狀癌：好發于下段膽管，腫瘤呈息肉樣突至膽管腔內，引起膽管的不完全阻塞，管腔內有時有大量粘液性分泌物。腫瘤主要沿膽管粘膜向上浸潤，一般不向膽管周圍組織、血管、神經淋巴間隙及肝組織浸潤，但有時可有多發病灶。手術切除率高，預后良好。彌漫型癌：較少見，約占7%。腫瘤廣泛浸潤肝內、外膽管，難于確定癌原始發生的膽管部位，一般無法切除，預后差。2021/7/99組織病理95%以上是腺癌，鱗癌、腺鱗癌和類癌罕見。腺癌中

6、以高分化為主，低分化、未分化癌較少且多發生在肝門部膽管。2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:03:29 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。20

7、22/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/911擴散方式局部浸潤：淋巴轉移：腹腔種植：圍管浸潤肝組織

8、，特別是肝門部膽管癌，深度可達5cm門靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶、Glisson鞘包裹，最易受侵曾有肝門部膽管癌種植于卵巢的報道，亦稱為krukenburg瘤向上浸潤肝門部LN并進入肝內，向下經肝十二指腸韌帶LN、肝總動脈旁LN轉移至腹腔動脈旁LN，進一步轉移至腹主動脈旁LN；轉移至胰前、胰頭后LN進而侵及胰頭2021/7/912膽管癌的臨床表現膽管癌的典型癥狀 1.黃疸 進行性、無痛性黃疸是膽管癌最重要、最突出的癥狀，常伴有全身搔癢、小便顏色加深，嚴重時出現白陶土樣便，50%患者出現皮膚瘙癢和體重減輕。 3.其他36%合并感染時出現典型的膽管炎表現2.膽道感染食欲不振、惡心嘔吐、

9、乏力、消瘦、體重減輕、膽道出血2021/7/913膽管癌的臨床表現膽管癌的典型體征 1.膽囊腫大2.肝腫大中下段膽管癌查體可觸及腫大的膽囊，若不伴膽道感染Murphys征陰性。肝門部膽管癌膽囊縮小不可觸及。肋緣下可觸及肝臟，黃疸時間較長可出現腹水或雙下肢浮腫。 2021/7/914膽管癌的臨床表現實驗室檢查血清TBil、DBil、ALP、GGT顯著升高，ALT、AST輕度異常PT延長血清CAl9-9、CEA升高2021/7/915影像學表現：超聲肝門部膽管癌中下段膽管癌肝內膽管普遍性擴張，I、II、IV型導致全肝內膽管擴張，IIIA型或IIIB型分別引起右半肝或左半肝內膽管擴張。擴張的膽管在塊

10、狀回聲或膽管閉鎖處突然中斷或呈圓錐狀終止。膽囊縮小，肝外膽管不擴張。肝內外膽管均擴張，膽囊腫大，擴張下端的膽管內可見結節狀或乳頭狀等回聲高回聲團塊阻塞管腔，該團塊緊貼管壁，表面回聲不均，不伴聲影，腫物以下膽管不顯示。2021/7/916影像學表現：CT肝門部膽管癌中下段膽管癌2021/7/917影像學表現：MR肝門部膽管癌中下段膽管癌2021/7/918影像學表現：ERCP、PTC肝門部膽管癌中下段膽管癌2021/7/919影像學表現：超聲內鏡2021/7/920TNM分期(cTNM、pTNM)Primary Tumor (T)TX Primary tumor cannot be assess

11、edT0 No evidence of primary tumorTis Carcinoma in situT1 Tumor confined to the bile duct histologicallyT2 Tumor invades beyond the wall of the bile ductT3 Tumor invades the liver, gallbladder, pancreas, and/or ipsilateral branches of the portal vein (right or left) or hepatic artery (right or left)T

12、4 Tumor invades any of the following: main portal vein or its branches bilaterally, common hepatic artery, or other adjacent structures, such as the colon, stomach, duodenum, or abdominal wallRegional Lymph Nodes (N)NX Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Reg

13、ional lymph node metastasisDistant Metastasis (M)MX Distant metastasis cannot be assessedM0 No distant metastasisM1 Distant metastasis2021/7/921TNM分期(cTNM、pTNM)StagingTNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1-3N1M0IIIT4Any NM0IVAny TAny NM12021/7/922II 型IIIa型 IIIb型IV型abI 型 肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型

14、2021/7/923診斷結合臨床典型癥狀、CT、MR、ERCP等影像學檢查，診斷比較容易，少數與結石鑒別有困難重點在于做好cTNM分期，力爭使其符合或接近pTNM規范的診斷：(1)術前：肝門部膽管癌IIA期(2)術后：肝門部膽管硬化型中分化腺癌IIA期2021/7/924治療做好術前評估：可切除性、周身情況以下情況禁忌手術雙側二級膽管受侵犯門靜脈主干受侵一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支/膽管根部受侵 雙側肝臟受侵遠處轉移2021/7/925治療一般治療： (1)保護肝功能(2)維持機體能量需要，維持水、電解質平衡 (3)糾正凝血功能障礙 (4)合理減黃：TB300umol/L時術前減黃，外引流或內

15、引流2021/7/926手術治療 手術根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機會。膽管癌手術復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰性的手術，手術方式主要取決于膽管癌發生的部位。2021/7/927根治性手術治療肝門部膽管癌原則上應切除距腫瘤0.5cm范圍內的組織，包括切除肝門部膽管、部分肝方葉和/或尾狀葉、膽囊，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，a、b需切除腫瘤浸潤側半肝切除。完成腫瘤切除后行膽管空腸吻合。避免觸摸與擠壓技術（no-touch technique）腫瘤連系組織的一并清除-“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holy plane”）縱向、橫向及三維空間內（15cm）無癌細胞殘留的切緣2021/

16、7/9282021/7/9292021/7/9302021/7/931根治性手術治療中段膽管癌切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管(包括膽囊)，肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總關空腸吻合術。2021/7/932根治性手術治療下段膽管癌行胰十二指腸切除術(PD或PPPD)。2021/7/933擴大根治術除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉肝、胰十二指腸、全胰、肝動脈和/或門靜脈的切除吻合或血管移植，但手術并發癥和死亡率較高2021/7/934 姑息性治療 大多數膽管癌患者并沒有接受手術治療的機會，解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路手術、內鏡膽道引流和經皮肝穿刺膽道引流有效，

17、并發癥相對較多，適用于晚期患者，無法接受膽道支架患者內鏡膽道引流 經皮肝穿刺膽道引流 膽腸吻合旁路手術安全，有效廉價，應用廣泛有效，相對安全，適用于無法內鏡膽道引流時2021/7/935非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE2021/7/936非手術膽道引流PTCD、ENBD或EMBE2021/7/937 輔助放化療目前研究表明，放射治療能提高姑息性切除及膽道引流患者的生存率，建議實施X-刀、伽馬刀、三維適形或調強放療等新型放療常用的化療藥物有5-氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素C、紫彬醇以及吉西他濱、奧沙利鉑、卡培他濱等，文獻報道治療有效率為0%9%，平均生存時間為212個月2021/7/938

18、2021/7/9392021/7/940 疾病預后 膽管癌惡性程度高，預后差，根治術后五年生存率在20%-43%，而絕大多數不能手術切除的膽管癌患者往往在1年內死亡，預后極差。2021/7/9412021/7/9429、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:03:29 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*12-7月-22*12 July 2022