1、消化系統病例分析典型教學消化系統疾病典型病案納差、腹脹、意識錯亂病 案 1謝X X，男性，55歲。主 訴 : 納差、腹脹2年，意識錯亂3天。 現病史 近2年來常于勞累后乏力，進食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，大便不成形，每日 2次，無黏液和膿血。經常出現鼻和齒齦出血。腹部日漸增大伴尿量減少，每日700ml以下。近日因尿少，腹脹明顯而自服呋塞米(無規律，尿少即服)，尿量急增每日達25003000m1。3天前煩躁不安，吸煙時自己不能劃火柴，亂扔物品，隨地便溺。 2小時前始處于熟睡狀態,呼之可醒，但不能正確回答問題。 既往史10年前患乙型肝炎，經治療后痊愈。4年前復查肝功能和肝炎病毒標志物,

2、除HBsAg和HBeAg陽性外,其余結果均正常。一年前行肝臟CT檢查(圖88)。 問題1 請閱讀一下該患者的CT所見。 解說 :肝臟體積縮小，肝葉比例失調，肝裂增寬，表面不平；脾大超過 6個 肋單元、脾厚；腹腔中等量腹水。結果提示肝硬化、腹水。 問題2 該患者的病史有何特點? 怎樣演變? 目前發展到什么程度? 解說 目前處于嗜睡狀態。根據疾病發展的時間順序，該患者的病史有如下特點： 有明確的肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍有HBsAg 和HBeAg陽性。 2年來出現明顯的乏力和消化系統癥狀：納差、腹脹和溏便等。 有明顯的出血傾向：經常鼻和齒齦出血。 少尿和無規律應用排鉀利尿劑，并大量利尿

3、。 3天來有精神錯亂和行為異常：吸煙時自己不能劃火柴，亂扔 物品，隨地便溺。從以上病史特點和CT所見，該患者為慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期。由于患者非正規地應用排鉀利尿劑，迅速大量利尿，可能導致機體電解質和酸堿平衡紊亂，誘發肝性腦病而出現精神錯亂和行為異常，最終導致嗜睡狀態。應注意體格檢查中的相應改變。 體格檢查：體溫37.2，脈搏88次分，呼吸16次分，血壓8.0kPa (12060mmHg)。嗜睡狀態，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部有多處蜘蛛痣，前胸可見2個蜘蛛痣。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟觸不清，脾肋下4cm,硬，移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進及減弱?？梢姼握?/p>

4、，腱反射亢進及肌張力增強，雙手有輕微細震顫。 問題3 以上體格檢查有何特點，說明了什么? 解說 腱反射亢進及肌張力增強，可能是有毒物質作用于大腦的反應。綜合以上體征的特點，對問題2的推論進行了進一步的論證。 該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態，說明目前存在有神經系統異常表現。 有肝病面容、黃疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經處于肝硬化晚期。 問題4為進一步證實，還需做哪些輔助檢查?結果如何? 解說主要檢查包括肝臟B超、血氨、腦電圖、血氣、離子和肝功能等。 既往CT和床邊B超檢查為典型的肝硬化改變，大量腹水； 急查血氨為110-molL； 腦電圖檢查可見9波及少量8波； 血氣或血

5、清離子提示為低鉀、低氯性堿中毒； 肝功能檢測結果ALT 44UL，AST 34UL，ALP 66UL， -GT 54UL，TP 56gL，ALB 24gL,STB 46umolL。 問題5該患者肝性腦病的誘因是什么? 解說該患者肝性腦病的誘因，可能是由于不適當地使用排鉀利尿劑造成低鉀性堿中毒所致。低鉀引起酸堿平衡失調，從而改變氨的細胞內外分布。鉀從細胞外液丟失，即從細胞內移出，移出的鉀由細胞外液的鈉和氫進入細胞內與之交換，故使細胞外液中氫離子減少，有利于氨進入腦細胞產生毒性作用.再者,鉀與氫經腎的排除量負性相關。低因而促使氨透過血腦屏障，進入腦細胞，產生毒性作用。 問題6肝性腦病需要與哪些疾病

6、相鑒別? 解說肝性腦病常先表現精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。其他主要與各種原因引起的昏迷相鑒別：包括糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥、腦血管病、腦部感染、鎮靜劑過量、有機磷中毒及CO、安眠藥中毒等。 問題7鑒于該患者不適當地利尿后發生了肝性腦病，那么，對肝硬化肝功能失代償期患者利尿時的原則和注意事項有哪些? 解說 該患者之所以出現肝性腦病，其主要誘因是快速和大量的排鉀利尿所致。故在使用利尿藥時，應注意用利尿藥的原則：聯合、間歇、交替用藥，不主張強力利尿。應先用保鉀利尿藥(螺內酯等)，效果不明顯時，考慮加用排鉀利尿劑。 解說 在用藥期間： 要密切觀察患者的出入水量，尤其

7、是24小時尿量； 注意血清離子和酸堿平衡的變化，一定要防止低 鉀、低氯性堿中毒； 及時調整利尿劑品種、劑量，并糾正電解質紊亂 和酸堿平衡失調。 問題8結合病情演變，此時該患者應如何治療? 解說 消除誘因，停用排鉀利尿劑，糾正低鉀、低氯性堿中毒； 減少腸內毒物的生成和吸收：禁蛋白質飲食，殺滅腸道 細菌，腸道酸化，灌腸通便； 促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調：應 用降氨藥及支鏈氨基酸，氨基丁酸倀效苯丙二氮雜 卓類復合受體拮抗藥； 對癥治療：糾正水、電解質和酸堿平衡失調，保護腦細 胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。經上述處理不 見好轉，可考慮腹膜或血液透析等。 案例短評本案例是一個不合

8、理應用利尿劑，而使水、電解質和酸堿平衡失調，最終導致肝性腦病發生的典型案例。提示醫生要熟知肝性腦病的誘因，掌握肝硬化患者應用利尿劑的原則及注意事項。乏力、發熱、腹脹病 案 2李X X，男性，49歲。主訴 : 乏力、納差，牙齦和鼻出血6年，腹脹、 尿少1年。 現病史 :6年來無明顯誘因出現消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢進食蛋白及脂肪食物后即出現腹脹和大便不成形，每日排便23次，但無黏液、膿血和里急后重。常于刷牙時有齒齦出血，鼻出血，稍有碰撞皮膚發青，性欲明顯減退。近 1年來間斷出現腹脹，下肢浮腫和少尿，每日約600900ml，用利尿藥后尿量增加，腹脹減輕，但乏力更明顯。近 3個月低熱、腹痛，腹圍

9、漸增大，有時不能平臥。自服利尿藥無效而來院診治。 既往史: 10年前因外傷大量輸血，7年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”，因肝功能正常而未經特殊治療。該患者的病史有何特點? 問題1 解說 有明顯的全身癥狀：消瘦、乏力； 消化道癥狀：對蛋白和脂肪食物不耐受，有腹脹和輕微 腹瀉等； 出血傾向：有齒齦和鼻出血、皮膚紫癜等； 內分泌代謝紊亂的表現：性欲減退等； 少尿，用利尿劑后尿量增加，但乏力更明顯； 近來出現低熱、腹痛、腹部漸增大，不能平臥，用利 尿劑無效；7既往有輸血史，且有丙型肝炎抗體陽性。 問題2根據以上特點，應考慮哪些疾病? 解說病史中的消化道癥狀、少尿、浮腫、腹脹等表現，最常見的原因為心、肝

10、、腎疾病。 各種原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成體循環的淤血，胃腸道的淤血、水腫，可出現明顯的食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及下肢浮腫、腹水等，但內分泌代謝紊亂和出血傾向極少見。 腎臟疾病可引起浮腫、大量腹水不能平臥等，一般表現為高凝狀態，晚期才表現為彌散性出血,浮腫多表現在結締組織比較疏松的部位，如眼瞼等。 既往有外傷和輸血的病史， 因當時對獻血員尚不能進行丙型肝炎的檢查 ( 1990年國內才進行丙型肝炎檢查)，輸血可能為丙型肝炎的傳染創造了機會。 7 年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”， 說明丙型肝炎的病史已很明確。結合近年來逐漸出現的全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向和內分泌

11、代謝紊亂、少尿的表現等，用一元論的觀點解釋，首先應考慮是否是丙型肝炎的復發，或在丙型肝炎慢性遷延的過程中逐步發生的肝功能減退。 有發熱、腹痛和出血傾向，還應該考慮有無血液系統疾患，尤其是出血性疾病。 后者往往自幼年發病，反復發作， 有接觸藥物(或毒物)史、過敏史等。以上疾病的鑒別主要依賴于詳細的體格檢查或特殊的實驗室檢查。 問題3該患者體格檢查有哪些陽性結果?說明什么? 解說體溫38.5，脈搏 98次分，血壓100kPa(12075mmHg)。神志清楚，形體消瘦，面色灰暗黝黑，毛發稀疏。眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染。頸軟，頸靜脈無怒張。心肺無異常。蛙形腹，臍膨出，腹壁靜脈顯露。肝臟觸不清，肝頸靜脈

12、回流征陰性，脾肋下6cm,硬，移動性濁音陽性。左側腹部有限局性壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，下腹部輕度叩痛，腸鳴音無亢進及減弱?？梢姼握疲勄坝猩爻林?。 以上的體格檢查結果，首先排除了心、腎疾病，并且比較集中地反應了肝臟疾病的特征；其次反應了感染的征象，有發熱和限局性腹膜炎的表現。結合病史，該患者可能為慢性丙型肝炎發展至肝硬化，近期合并了自發性腹膜炎。 問題4 有哪些輔助檢查對該患者的診斷有幫助? 結果如何? 有何意義? 除B超(或CT)，血、尿、糞常規外，還應包括肝功能和腹水常規檢查等。 解說 檢查結果：血常規Hbl02gL，L，N076，L024. PLT 66X 109L。出、凝血時間正常

13、，尿、糞常規正常。ALT 88UL，-GT 54UL，ALP 94 ULSTB31molL，TP66gL，ALB 30gL，PPT 16s，BUN、Cr均正常,抗HCVIgG陽性。腹水淡黃色，比重，蛋白25gL,李凡他試驗陽性，細胞總數600X106L，N080，。B超檢查如圖89所示。 以上檢查結果提示，該患者有丙型肝炎的活動并伴隨有低白蛋白血癥；腹水檢查為滲出液與漏出液之間,細胞數明顯增高，并以中性粒細胞為主；B型超聲示典型的肝硬化改變伴大量腹水。結合以上病史和體征,該患者肝硬化合并自發性腹膜炎的診斷基本確立。 問題5目前公認的診斷自發性腹膜炎的標準是什么?(1)臨床表現主要有發熱、腹痛、

14、惡心、嘔吐、腹膜刺激征。 解說診斷自發性腹膜炎的標準是：(2)黃疸加深和頑固性腹水或腹水迅速增長，嚴重者可出現休克。 按Conn的標準，如果腹水白細胞每微升大于300，中性分葉核粒細胞大于 75；則可確診，若以淋巴細胞為主，則考慮并發結核性腹膜炎。(3)典型的自發性腹膜炎腹水檢查結果可見： 腹水為滲出液或為滲出液與漏出液之間。 細菌培養有陽性所見。其他還包括腹水中乳酸含量大于L(33mgd1)，敏感性較高；腹水唾液酸及 CRP含量增高等， 可作為輔助檢查指標。本例患者的臨床表現和腹水檢查結果符合，自發性腹膜炎的特點。 問題6該患者的治療原則是什么? 解說目前該患者的治療包括兩個方面：糾正肝功能

15、異常(參見其他病例)和治療自發性腹膜炎。并發自發性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝的損害，應積極加強支持治療和抗生素的應用。強調早期、足量和聯合應用抗生素,一經診斷立即進行,不能等待腹水(或血液)細菌培養報告后才開始治療；選用主要針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素、環丙沙星、氯霉素等,選擇2-3種聯合應用，然后根據治療的反應和細菌培養結果，考慮調整抗生素；開始數天劑量宜大，病情穩定后減量；由于本并發癥容易復發，用藥時間不宜少于兩周。為加強治療，可同時腹腔內注射抗生素。 案例短評本案例旨在讓讀者學習肝硬化合并自發性腹膜炎的臨床表現、診斷方法和治療原則。持續性上腹部疼痛、

16、嘔吐、發熱病 案 趙X X，男性，45歲。主訴 : 持續性上腹痛10小時，加重3小時。 現病史: 10小時前，與朋友在飯店進餐(飲白酒3兩、啤酒1瓶)后，出現上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，呈絞痛，與體位無關；腹痛無放射，拒按；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。自服“顛茄片”2片，腹痛無明顯緩解。3小時前腹痛加重，出現發熱，體溫38.6。1小時前出現手足抽搐，未排便，排尿一次，量約300ml。既往有“胃病”史。 體格檢查 血壓8.0kPa(9060mmHg)，脈搏110次分，呼吸24次分，體溫38.8。痛苦面容，平臥位，皮膚、黏膜無黃染,淺表淋巴結未觸及。肺肝界在右鎖骨中線第6肋間，心率 110次

17、分，心肺余無異常。腹平坦，肝、脾肋下未觸及，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，以中上腹部明顯,移動性濁音陰性，腸鳴音1次分。 輔助檢查 血WBCl0.2109L，血淀粉酶96UL。B超：肝、膽、脾未見異常；因受腸內氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔有少量液性暗區。 問題1本病例的主要特點是什么?可能的病因有哪些? 解說本病例的主要特點是： 中年男性，大量飲酒及飽餐為誘因； 急性上腹痛，為持續性疼痛，陣發性加?。?有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張； 有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現； 有發熱、白細胞增高等感染征象。 急性出血壞死型胰腺炎：患者在飽餐及大量飲酒后出現上腹持續性疼痛，陣發性加劇,伴惡

18、心、嘔吐、發熱及血白細胞增高，首先應想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的存在，則提示為出血壞死型。根據上述特點，考慮其病因可能有以下幾方面： 胃、十二指腸潰瘍穿孔：多數病人既往有潰瘍病史，典型癥狀是突發性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。體征：病人呈強迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。白細胞計數增加，血清淀粉酶輕度升高，腹穿抽出含膽汁或食物殘渣的液體時，可作出診斷，多數病人膈下可見半月形的游離氣體影。 根據病史、臨床表現以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。 問題2鑒于上述思維，在查體時應注意什

19、么?醫生查體應遵循完整查體的思維和方法，同時要有側重。在全面查體的基礎上，要突出： 解說 生命指標； 本病表現； 鑒別診斷的相應表現； 心、肺、肝、脾、腎等重要臟器。該患者查體時,應圍繞上述可能病因注意有無相應疾病的表現，尤其應注意肝濁音界是否存在，有無腰腹部出血斑等。 問題3 為什么? 為明確診斷，應進一步行哪些生化 檢查及影像學檢查? 解說應進一步行血、尿淀粉酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，X線腹部平片、胸片及胰腺CT檢查，以便更全面、更準確地分析病情，確定診斷，判斷預后。腹部平片觀察有無游離氣體，胸片觀察有無胸腔積液，CT觀察胰腺改變。此外，在B超引導下行腹水穿刺檢查,既簡單又可快

20、速診斷，可作為首選檢查。 該患者腹部平片、胸片檢查均未見異常，在超聲引導下，行腹腔穿刺術，抽出10ml血性液體，化驗淀粉酶為2012UL。 問題4此時能否確定診斷，依據是什么? 解說至此，本病例可明確診斷為急性出血壞死型胰腺炎，依據是： 大量飲酒后出現上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，伴惡心、嘔吐； 有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張； 有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現； 腹腔穿刺，抽出血性液體，淀粉酶顯著增高。 問題5何謂Cullen征?何謂GreyTurner征? 解說Cullen征和GreyTurner征是急性出血壞死型胰腺炎的兩個特殊體征。Cullen征是指臍周或下腹部皮膚青紫，G

21、reyTurner征則是指左腰部皮膚呈灰紫斑，系因血液穿過筋膜與肌層滲入腹壁皮下所致。為什么該患者血淀粉酶不升高? 問題6 解說 急性胰腺炎時，病情的嚴重程度與淀粉酶升高程度并不一致。出血壞死型胰腺炎，由于腺泡過度破壞，血清淀粉酶可以不升高，但腹水淀粉酶可明顯升高。 問題7患者為什么出現手足搐搦? 解說該患者出現手足搐搦，是由低鈣引起。因為在急性出血壞死型胰腺炎時胰脂肪酶使大量脂肪組織壞死，分解出的脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，使血清游離鈣減少所致。此外，與胰腺炎時胰高血糖素釋放而刺激，甲狀旁腺分泌降鈣素也有關。約有25急性胰腺炎血鈣減低,如低于L，則提示預后不良。 問題8急性出血壞死型胰腺炎時，除了低鈣血癥，還可出現哪些代謝異常? 解說 高脂血癥，大約20的急性出血壞死型胰腺炎可發生高脂血癥，可產生脂肪栓塞； 糖代謝異常，大約50可發生高血糖，亦有1-5患者并發低血糖癥； 凝血異常，胰腺炎患者纖維蛋白原和凝血因子升高，引起高凝狀態，容易形成血栓和局部循環障礙，