1、第 PAGE25 頁 共 NUMPAGES25 頁院感原因分析p 整改措施二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施存在問題：1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。9

2、、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識不全。10、醫(yī)院傳染病報告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。 整改措施：1、加強專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中）。在新醫(yī)院組建微生物室。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析p 醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生

3、分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析p ，按每個月反饋到各個科室。5、加強培訓(xùn)，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。6、各個科室一定要掌握消毒技術(shù)規(guī)范，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。8、院感科加強檢查。9、污水處理按國家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識齊全。10、傳染病報告要

4、按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準(zhǔn)時準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。 院感科 20_年9月26日護理院感整改措施：1、堅持周一或周二督查院感、護理。2、規(guī)范使用輸液巡視卡3、化藥、配藥雙簽名_4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列5、完善護理不良事件報告制度登記6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識：防滑、防跌倒、防褥瘡8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清潔。10、

5、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時間。11、護理核心制度需全面掌握12、有計劃練習(xí)護理操作，護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。科室院感整改措施篇1：院感整改措施二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施存在問題：1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。8、有個別科室

6、未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識不全。 10、醫(yī)院傳染病報告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。 整改措施：1、加強專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中）。在新醫(yī)院組建微生物室。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要

7、深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析p 醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析p ，按每個月反饋到各個科室。5、加強培訓(xùn)，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。6、各個科室一定要掌握消毒技術(shù)規(guī)范，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。8、院感科加強檢查。9、污水處理按國家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌

8、培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識齊全。10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準(zhǔn)時準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。院感科20_年9月26日 篇2：院感工作自查整改措施清遠市新城醫(yī)院院感工作整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量； 2.規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好

9、記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內(nèi)使用，否則重新滅菌。3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。4.1:20_氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力（121-126）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。 6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月監(jiān)測一次，均有記錄。7.每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。四、加強重點部門的管理1.規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實

10、到位；2.注重病區(qū)的終末消毒；3.注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排； 4.進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強職業(yè)防護1.重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。 2.進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強職業(yè)暴露的管理1.對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)。2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1.進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫(yī)療廢物外泄； 3.

11、加強污水余氯的監(jiān)測。附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院辦公室 二一二年十二月一日審批：制訂：辦公室20_年12月1日醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 篇3：護理、院感整改措施護理院感整改措施：1、堅持周一或周二督查院感、護理。2、規(guī)范使用輸液巡視卡3、化藥、配藥雙簽名_4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列5、完善護理不良事件報告制度登記6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應(yīng)急預(yù)案7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標(biāo)識：防滑、防跌倒、防褥瘡8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發(fā)、手足、口腔、會陰及床單位清

12、潔。10、醫(yī)用垃圾分類清楚，包裝好并注明產(chǎn)生科室、時間。11、護理核心制度需全面掌握12、有計劃練習(xí)護理操作，護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。篇一：如何進行原因分析p 和擬定整改措施 如何進行原因分析p 和擬定整改措施注：常常看到很多企業(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題原因分析p 及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進行培訓(xùn)。一、原因分析p 方法（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）1、第一鉆：正確的過程 （操作者自查） （略）2、第二鉆：正確的工具（操作者自查） （略）3、第三鉆：正確的

13、零件（操作者自查） （略）4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格5、第五鉆：工藝是否合理、正確6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計是否合理、適用7、第七鉆：排除16鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復(fù)雜問題（二）用提問的方式，問5個why ，以找到問題產(chǎn)生的原因1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機會。2、視問題的復(fù)雜程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。 舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。 ? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因為地面有點滑，不安全。” ? 你問：“為什么會滑，不

14、安全？” ? 他答：“因為那兒有油漬。” ? 你問：“為什么會有油漬？” ? 他答：“因為機器在滴油。” ? 你問：“為什么會滴油？” ? 他答：“因為油是從聯(lián)結(jié)器泄漏出來的。” ? 你問：“為什么會泄漏？” ? 他答：“因為聯(lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了。”如上所示，經(jīng)常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。（三）復(fù)雜問題的原因分析p 可采用窮舉法的檢查表來找出原因1、案例一：過程質(zhì)量問題原因檢查表（略）2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）（四）原因分析p 的統(tǒng)計技術(shù)方法 可以用魚翅圖來找（略）二、擬定

15、整改措施 整改措施順序：1、糾正2、糾正措施3、預(yù)防措施（一）糾正1、糾正的意思，跟我們平時發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理2、糾正的方法1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場控制方法）針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認可實驗室出具的檢測報告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補救措施，可稱為應(yīng)急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。2）除了必須及時采取的應(yīng)急措施外，對其余問題的糾正，其實施的時間可以允許有一定的時間段。（二）原因分析p 對應(yīng)的糾正措施1、具體措施和分工 1）過程問題? 先確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 是未進行培訓(xùn)？還

16、是培訓(xùn)了故意違規(guī)？? 如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則分配到技術(shù)部門進行整改。 ? 如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進行培訓(xùn)。? 如是違規(guī)問題，應(yīng)進行相應(yīng)扣罰后，再進行再次培訓(xùn)教育。 ? 如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。 2）顧客投訴問題? 初步分析p 不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。 ? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施同 1）。3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項問題? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已

17、規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了故意違規(guī)？ ? 措施請參考 1）。2、糾正措施擬定思路1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題 。2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。3）應(yīng)從人、機、料、法、環(huán)五大角度進行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計分析p 方法進行根本原因確認。4）采取永久性的措施，必須包括文件的標(biāo)準(zhǔn)化。如對控制計劃、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、圖紙、記錄表格的修改或換版。3、糾正措施的

18、確定方法1）所采取的措施應(yīng)是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析p 。 ? 答案是他僅須做一次就夠了。 ? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經(jīng)驗的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓(xùn)，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。 2）應(yīng)關(guān)注適宜性有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜。可能問題的原因不一樣，可能產(chǎn)品的特性等級不一樣，也有可能是資提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經(jīng)驗。3）文件修訂應(yīng)遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。 4）對于復(fù)雜

19、的整改措施，應(yīng)考慮做財務(wù)預(yù)算。5）應(yīng)考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施當(dāng)杜絕再發(fā)生的整改措施完成時間較大，如涉及設(shè)備采購、制造等，應(yīng)在這些措施得以實施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準(zhǔn)、放行權(quán)限的職級暫時提升等。4、提醒關(guān)注的問題1）理念問題。這個問題常常會導(dǎo)致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌不應(yīng)未調(diào)查證據(jù)就直接判操作人員的責(zé)任。2）應(yīng)細致、細心地查找到書面證據(jù)，不能因為時間關(guān)系而匆忙下結(jié)論，是進行原因分析p 人員應(yīng)具備的重要素質(zhì)。3）原因分析p 與糾正措施之間存在邏輯關(guān)系。應(yīng)急措施、糾正，是不需要進行原因分析p 的。應(yīng)表現(xiàn)出之間的因果關(guān)系（即與原

20、因應(yīng)有因果關(guān)系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關(guān)系）。 4）對相關(guān)工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經(jīng)驗和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。5）物料、物品、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標(biāo)準(zhǔn)名詞。如有具體的名稱，應(yīng)寫出具體名稱和型號，而不應(yīng)寫籠統(tǒng)的名稱。 6）很多不符合項或質(zhì)量問題不一定僅有一個整改的責(zé)任部門，會有多個部門跟這項工作相關(guān)。 7）指定一個組織整改部門是很重要的。應(yīng)以主責(zé)部門為主，其余部門為輔。（四）采取今后工作中的預(yù)防措施1、建立并納入經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫，給將來做新產(chǎn)品設(shè)計或新工藝設(shè)計做參考2、納入設(shè)計規(guī)范中3、納入fmea（潛在失效模式分析

21、p ）中（五）對整改措施的管理1、對整改措施進展的跟蹤，效果的驗證，以及進行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項目管理范疇內(nèi)容，在此不作展開。2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復(fù)雜的整改問題建議導(dǎo)入項目管理的理念，以對工作進程以及是否關(guān)閉進行跟蹤、驗證。三、整改措施計劃范本（以上略）篇二：質(zhì)量問題原因分析p 及整改措施報告( 質(zhì)量問題原因分析p 及整改措施報告 hd-qt-80601 篇三：質(zhì)量問題原因分析p 及整改措施報告 質(zhì)量問題原因分析p 及整改措施報告院感工作自查整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；2、規(guī)范打包，包的大小、重量、

22、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的） 要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；二、規(guī)范消毒液的使用內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴格掌握物品的消毒時間1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，

23、應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。四、加強重點部門的管理1、規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進行摸排；3、進一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強職業(yè)防護1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。2、進一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強職業(yè)暴露的管理1、對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識的培訓(xùn)；2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、

24、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；2、防止醫(yī)療廢物外泄；3、加強污水余氯的監(jiān)測。八、加強手衛(wèi)生，1、組織管理經(jīng)過一系列醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)后，大部分科室有專人負責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作，負責(zé)醫(yī)院感染管理的人員均持有當(dāng)年醫(yī)院感染培訓(xùn)合格證，但醫(yī)院人員流動大，接受培訓(xùn)的部分人員已離開了原機構(gòu)。2、建筑布局感染科門診、產(chǎn)房建筑布局及流程不符合衛(wèi)生學(xué)要求，產(chǎn)房區(qū)域內(nèi)無隔離產(chǎn)房的現(xiàn)象存在。3、消毒液的監(jiān)測:部分科室開展了用試紙檢測含抓消毒劑的氯含量有時未達到所需濃度，主要原因為思想不重視，監(jiān)測意識不到位。4、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)大部分已將學(xué)習(xí)內(nèi)容進行培訓(xùn)，對每一位護士進行考試，雖進行了培訓(xùn)，但資料欠缺，5、

25、規(guī)章制度方面全院的醫(yī)院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照執(zhí)行尚欠缺。6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測: 住院患者的也均未全部開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測。 7、現(xiàn)場提問部分護士長比較重視醫(yī)院感染管理，小部分醫(yī)生對醫(yī)院感染定義的掌握不夠。 進行醫(yī)院感染的監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的發(fā)生原因和分布特點，制定有針對性防治措施，抑制避免醫(yī)院內(nèi)感染的流行，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的必然要求和前提條件。醫(yī)院感染管理措施：1、進一步加強醫(yī)院感染管理，要求醫(yī)院感染管理委員會或小組，負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，負責(zé)進行技術(shù)指導(dǎo)，使控制醫(yī)院感染的相關(guān)問題得到及時的指導(dǎo)和改進意見。 2、強化領(lǐng)導(dǎo)意識醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容

26、之一，一個醫(yī)院的醫(yī)院感染管理水平在一定程度上反映了該醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)水平和管理水平。提高醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理的認識，是搞好醫(yī)院感染管理的前提和關(guān)鍵。所以在多次醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)班中，均要醫(yī)院院長一定要參加培訓(xùn)，強化領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識，在醫(yī)院感染管理工作做的較好的醫(yī)院就體現(xiàn)了這一重要性。3進一步規(guī)范我院感染管理工作。本著服務(wù)基層的原則，組織制定統(tǒng)一的醫(yī)院感染管理措施，便于遵照執(zhí)行。4、加強全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)教育醫(yī)院感染學(xué)教育是伴隨著醫(yī)院感染學(xué)的建立而開展的，其目的就是要使全體醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染基本知識和技能，將醫(yī)院感染控制意識貫穿于全部診療活動中，以確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。針對醫(yī)院的人員素質(zhì)參差不齊，流動性大等特點，采取集中、個別、院內(nèi)、院外培訓(xùn)等方式，加強全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)教育。 5、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測隨著醫(yī)院的逐步發(fā)展，住院患者將增多，針對目前監(jiān)測的現(xiàn)狀，對其質(zhì)量和誠信的要求極高極嚴，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中醫(yī)院感染管理是一個必不可少的重要環(huán)節(jié)，通過以上的改進措施，使醫(yī)院感染管理工作有據(jù)可依，有章可循，走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化管理，促進走上健康發(fā)展的道路。院感自查整改措施記錄篇1：醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄 篇2：院感工作自查整改措施院感工作整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1.