1、國家基本藥物原則和合理使用 推行基本藥物政策是促進(jìn)合理用藥水平提高和控制藥費過快增長的有力手段。 合理用藥是國家推行基本藥物制度的目標(biāo)之一。 通過基本藥物臨床合理使用，保障患者用藥安全, 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。國家基本藥物與合理用藥的關(guān)系目前合理用藥水平現(xiàn)狀 我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng), 其中 40%死于抗菌藥物濫用； 每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素； 1998年一項統(tǒng)計表明, 僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元以上。 1984年中華醫(yī)學(xué)會和中國藥學(xué)會聯(lián)合召開首屆全國合理用藥專題學(xué)術(shù)討論會與會專

2、家普遍認(rèn)為： 我國不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在！ 25年后不僅沒有改善而且更趨嚴(yán)峻！醫(yī)院存在不合理用藥現(xiàn)象 過度醫(yī)療 抗菌藥物濫用 注射劑的濫用 新、貴、特藥的濫用基本藥物遴選的四個原則 臨床必需 安全有效 使用方便 價格合理國家基本藥物分類23大類 抗微生物藥 解熱、鎮(zhèn)痛、抗痛風(fēng)藥 心血管系統(tǒng)用藥:抗高血壓 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥 胰島素及口服降糖藥 消化系統(tǒng)用藥國家基本藥物分類- 抗微生物藥 青霉素類 頭孢菌素類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類一、青霉素類品 名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點青霉素 抗菌譜窄：不產(chǎn)酶的G+球菌、螺旋體卞星青霉素 芐星青霉素為一長效青霉素，吸收較慢，維持時間長，

3、不能替代青霉素用于急性感染。苯唑西林 一般限用于產(chǎn)青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染 氨芐西林 抗菌譜較廣，對耐酶菌無效，對流感桿菌作用稍強 ，皮疹發(fā)生率高一、青霉素類品 名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特點阿莫西林 抗菌譜較廣，口服吸收完全。殺菌作用更強更快 阿莫西林克拉維酸鉀加入酶抑制劑后提高對產(chǎn)酶菌的抗菌活性哌拉西林 口服不吸收-抗銅綠假單胞菌作用強阿洛西林 對腸桿菌科作用強，對銅綠假單胞菌有良好作用二、頭孢菌素類分 代基本藥物抗菌活性作用特點及注意事項G+菌G-菌第一代頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定+ + 對葡萄菌屬效果好；腸球菌屬、MRS對其耐藥；有一定腎毒性第二代頭孢呋

4、辛鈉、頭孢克洛+ +對腸桿菌科細(xì)菌有作用；對銅綠假單胞菌和非發(fā)酵G-桿菌無效第三代頭孢曲松鈉、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑肟、頭孢克肟 + + G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的全身感染；病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染可作為經(jīng)驗用藥；對球菌、厭氧菌作用不理想；頭孢哌酮可抗銅綠假單胞菌；頭孢哌酮可引起凝血酶減少青霉素類和頭孢菌素類使用注意 一、皮試： 此類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏性休克。皮試對預(yù)測過敏反應(yīng)有重要作用，皮試陰性者不排除過敏反應(yīng)可能。有此類藥物過敏者不宜進(jìn)行皮膚試驗。含有酶抑制劑的青霉素和頭孢菌素類最好以原液配制皮試液。 對青霉素過敏者（過敏性休克和皮疹）和過敏體質(zhì)者頭孢類慎用，用頭孢唑林

5、代替所有的頭孢類抗菌藥物的皮試是不科學(xué)的。青霉素類和頭孢菌素類使用注意二、溶媒和用藥次數(shù) 青霉素類和頭孢菌素類的適宜溶媒：嚴(yán)格按說明書所指明溶媒溶解。 溶媒使用量要適宜：不宜過多，以免分解。 用藥次數(shù)： 青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較 短的藥物，抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間有關(guān)。此類藥物除頭孢曲松可以每日一次用藥外，其他注射劑均需要每日2-3次給藥，口服制劑每日34次空腹給藥（個別藥物除外）。青霉素類和頭孢菌素類使用注意 對抗凝藥如華法林作用的影響 長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物 注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用，腎毒性加大。 用藥要足量使用

6、，用藥4872h評估療效。 頭孢曲松可影響乙醇的代謝，使血中乙醛濃度升高，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng) 某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。 三、氨基糖苷類品 名作用特點不良反應(yīng)慶大霉素 對革蘭陰性桿菌作用強；對革蘭陰性球菌作用差，對鏈球菌、厭氧菌細(xì)菌無效有耳、腎毒性；神經(jīng)肌肉阻滯作用阿米卡星 作用同上，細(xì)菌對之耐藥較少同上依替米星 對部分假單胞桿菌、不動桿菌屬等具有一定抗菌活性對產(chǎn)生青霉素酶的部分葡萄球菌有一定抗菌活性耳毒性比其他氨基糖苷類抗菌藥品低氨基糖苷類使用注意 使用前需了解患者腎功能情況 不宜作為門診一線用藥，兒童和65歲以上人群一般不選用 試用期

7、間定期檢查尿常規(guī)、腎功能，注意聽力變化。 療程不宜超過二周 為濃度依賴性藥物，在一定濃度范圍內(nèi)濃度愈高，抗菌活力愈強。可每日一次給藥。與具有肌肉松弛作用的藥物合用，可能出現(xiàn)肌肉軟弱、呼吸抑制四、大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 作用特點： 抗菌譜與青霉素類似，可作為青霉素的替代首選藥物；對非典型致病菌 如軍團菌、支原體、衣原體有強的抗菌作用。 使用注意： 紅霉素片是腸溶片，應(yīng)整片吞服； 靜脈滴注速度宜緩慢，應(yīng)大于1小時，減少胃腸道反應(yīng)； 紅霉素在酸性溶液中破壞降解，一般不應(yīng)與低Ph值的 葡萄糖輸液配伍。 紅霉素與其他藥物的相互作用1. 與-內(nèi)酰胺類藥物合用，一般認(rèn)為可發(fā)生降效作用2. 可阻擾性激素類的腸肝循

8、環(huán)，與口服避孕藥合用使之降效3. 與阿司匹林合用，兩者都有一定的耳毒性，可使毒性增強，易致耳鳴、聽力減弱4. 紅霉素是肝藥酶抑制劑，與卡馬西平、丙戊酸鈉、環(huán)孢素、洛伐他汀、咪達(dá)唑侖、三唑侖等藥合用，可使后者血藥濃度升高，毒性增強5. 與華法林合用增加出血的危險四、大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素 作用特點： 抗菌譜較紅霉素擴大；對流感嗜血桿菌有良好作用；對軍團菌、支原體、衣原體作用更強；口服吸收完全。 使用注意： 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物屬時間依賴性抗菌藥物，但該藥半衰期長41h，作用持續(xù)時間長，有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。一般連服3-5日停藥。五、喹諾酮類藥 品作用特點諾氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星（

9、第三代）抗菌譜廣。對腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌等及MRSA具抗菌活性，可序貫治療加替沙星（第四代）比上述抗菌譜更廣、抗菌作用更強。近年來由此類藥物引起精神癥狀的不良反應(yīng)多見報道喹諾酮類藥物使用注意喹諾酮類藥物耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，因此： 一般 不應(yīng)作為術(shù)后預(yù)防感染用藥； 不將本類藥物作為局部外用藥； 滴注時間不少于1h，老人用藥要注意出現(xiàn)精神異常； 原則上不用于兒童（18歲以下）； 注意加替沙星對血糖的影響，糖尿病人避免使用。與茶堿、華法林、地高辛等藥物合用，會影響后者的血藥濃度六、其他類藥品作用特點注意事項克林霉素對葡萄球菌、肺炎鏈球菌等G+菌、厭氧菌等抗菌活性好；骨組織中濃度高大劑量快速

10、靜脈滴注可引起血壓下降和心電圖變化，有神經(jīng)肌肉阻滯作用磷霉素抗菌譜較廣；與青霉素、頭孢菌素?zé)o交叉過敏；可與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用治療MRSA感染用于對內(nèi)酰胺類過敏者，可用于孕婦和哺乳婦女復(fù)方磺胺甲惡唑SMZ-TMP是治療肺孢菌病的首選藥物；可作為腦膜炎腦膜炎的預(yù)防用藥應(yīng)用時必須密切注意可能發(fā)生的皮疹等過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)及肝腎等毒性反應(yīng)，與口服降糖藥、抗凝藥有相互作用抗菌藥物的聯(lián)合用藥 -內(nèi)酰胺類 與 氨基糖苷類 合理 -內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類 不推薦，但 可與阿奇霉素聯(lián)和用藥治療CAP 克林霉素與氨基糖苷類 不合理 青霉素類與青霉素類 不推薦（阿莫西林可與氟氯西林聯(lián)用） 青霉素類與頭孢菌素類 不推薦

11、抗菌藥物種類很多，聯(lián)合應(yīng)用是否合理最終以臨床效果判定指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容 抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科） 針對病原菌選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達(dá)有效濃度、安 全的品種 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥葡萄球菌感染的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G 紅、林可、青V產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬古 阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷霉素 利福平(合用) 氟喹諾酮抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌

12、拉西林、慶大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、其 他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟 喹諾酮類國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛藥理作用 解熱鎮(zhèn)痛 ：具有顯著的解熱鎮(zhèn)痛作用,能使發(fā)熱者的體溫降低到正常,而對體溫正常者一般無影響.其鎮(zhèn)痛作用對輕,中度體表疼痛,尤其是炎癥性疼痛有明顯療效.臨床常用于感冒發(fā)熱頭痛,偏頭痛,牙痛,神經(jīng)痛,關(guān)節(jié)痛,肌肉痛和痛經(jīng)等. 抗風(fēng)濕： 大劑量使用有明顯的抗炎,抗風(fēng)濕作用,能使急性風(fēng)濕熱患者在用藥后2448h內(nèi)臨床癥狀緩解,血

13、沉下降,因此常作診斷性用藥和治療;也能明顯減輕風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥和疼痛.國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)： 惡心、嘔吐、胃痛，消化性潰瘍和消 化道出血，飯后服用本藥可減輕胃腸道反應(yīng). 過敏反應(yīng): 少數(shù)患者可出現(xiàn)為蕁麻疹和血管神經(jīng)性水 腫等皮膚黏膜過敏反應(yīng).罕見過敏性休克和“aspirin哮 喘”,同類藥物之間存在有交叉過敏 凝血障礙: 本藥在一般劑量下長期使用可抑制血小板聚集功能,使出血時間延長.大劑量可抑制肝臟合成凝血酶原. 水楊酸反應(yīng): 為本藥過量時出現(xiàn)的中毒反應(yīng),表現(xiàn)為頭痛,頭暈,耳鳴,視力障礙,出汗,精神恍惚,惡心,嘔吐等,甚至出現(xiàn)驚厥和昏迷.應(yīng)靜脈滴

14、注碳酸氫鈉堿化尿液,加快本藥從尿中排出. 其他: 血液系統(tǒng)、皮膚國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛藥物間相互作用要特別注意 兩種非甾體類藥物合用 與抗凝血藥、溶栓藥、其他可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低或胃腸潰瘍出血的藥物合用時，有加重凝血障礙或引起出血、增加出血 與糖皮質(zhì)激素合用，增加胃潰瘍和出血的危險性 與胰島素或口服降糖藥合用，增強降糖作用國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛藥物間相互作用要特別注意 與地高辛合用，升高地高辛的血藥濃度 與維拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、鋰鹽合用，減少排泄，血藥濃度升高，毒性增加 與利尿劑合用，降低利尿和降壓作用；與氨苯蝶呤合用可致腎功能損害。 可引起水鈉

15、潴留，影響降壓藥的作用國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點 同一種藥物由于用藥的目的不同，用藥的劑量和選擇的劑型可能不同。 解熱可小劑量服用，選用的劑型可以是速釋，宜選普通片、泡騰片、混懸劑、栓劑，避免選用腸溶和緩釋劑型。 一般有明確診斷的輕中度的鈍痛，可小劑量按需服用、但兩次給藥間隔至少要4小時，選用緩釋劑型，服藥時間不宜超過一周；對診斷不明的疼痛，不能使用，以防延誤和掩蓋疾病。國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點 用于骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥和疼痛治療，一般所需劑量較大（23倍），如選基本藥物目錄中的藥，只宜短時間間歇使用，長期使用還是建議選擇對COX2選擇性高的抑制劑類藥物和控

16、釋制劑藥 同類藥物，在解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎三方面的作用強度不一樣，適應(yīng)的人群不一樣，特別要注意對兒童使用的年齡限制，在臨床使用中應(yīng)有側(cè)重地選擇 如：小兒退熱，一般選用布洛芬，而不選用阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸等；緩解關(guān)節(jié)疼痛，可選用雙氯芬酸、消炎痛；老年人退熱宜小劑量，注意補充水分。國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點 用藥前要問清伴隨疾病和伴隨用藥，特別是老年人用藥，對下列情況禁用： 1. 對非甾體類藥物過敏或高過敏體質(zhì) 2. 有活動性消化道潰瘍者 3. 有失血傾向者、凝血障礙者 4. 哮喘患者 5. 孕婦和哺乳婦女國家基本藥物分類解熱、鎮(zhèn)痛用藥注意點 服藥期間不宜飲酒 為了減少對胃的刺激，可

17、餐后服用，食物可減慢藥品的 吸收，但不影響總吸收量 復(fù)方感冒藥中常含有對乙酰氨基酚，注意重復(fù)用藥國家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥痛風(fēng)的藥物治療：一、治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物：主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸）、促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素。二、促進(jìn)尿酸排泄的藥物：主要用于痛風(fēng)伴高尿酸血癥的治療。如水楊酸類藥物、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬龍、堿性藥物等。三、抑制尿酸生成的藥物：別嘌呤醇國家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥秋水仙堿的用法和用量： 在急性痛風(fēng)發(fā)作時初始量為12毫克，以后每小時毫克，直到疼痛癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、腹瀉等胃腸道副作用。24小時內(nèi)治療總量不超過6毫克。并在48小時內(nèi)不許服用本藥如有胃腸疾

18、病亦可使用靜脈給藥，2毫克溶于20毫升生理鹽水中，緩慢靜脈推注，24小時不超過4毫克。 國家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥秋水仙堿的不良反應(yīng)： 腹瀉是最常見的副作用； 惡心、嘔吐對于很多耐受性差的痛風(fēng)病患者容易發(fā)生； 肝損注意黃疸的發(fā)生也是常見的。大劑量使用可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞破壞及神經(jīng)系統(tǒng)毒性； 腎損害通常會發(fā)現(xiàn)尿液變黃，甚至血尿，蛋白尿； 脫發(fā)、皮膚過敏這些副作用也很常見； 對于年老體弱、心血管及腸道疾患者、肝腎功能異常者應(yīng)慎用。 國家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥別嘌呤醇作用特點如下： 別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物的作用不在腎臟，故腎臟有損害的痛風(fēng)患者仍可使用。 因其不增加尿酸的排泄，故對有痛風(fēng)結(jié)石的患者作用更佳

19、。 別嘌呤醇對繼發(fā)性痛風(fēng)患者有特效。 別嘌呤醇有促進(jìn)丙磺舒對尿酸的排泄作用，二 者合用對結(jié)節(jié)腫縮小或消失效果加快。 國家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥別嘌呤醇的不良反應(yīng)： 常發(fā)生于用藥后數(shù)周，有發(fā)熱、皮疹、剝脫性皮炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝腎功能衰竭。同時，該藥還可抑制骨髓引起白細(xì)胞和血小板降低。研究還發(fā)現(xiàn)，別嘌呤醇可降低肝臟微粒體藥物代謝的活性，減緩雙香豆素的代謝。因此，同時服用時應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原。特別要注意此藥引發(fā)的嚴(yán)重皮膚粘膜損害的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者生命危險。 國家基本藥物分類抗痛風(fēng)藥別嘌呤用藥注意點： 藥物相互作用很多，要特別注意如：與降糖藥合用、與鐵鹽合用、與華法林等抗凝劑合用、與ACEI

20、和氨氯地平合用等等； 盡量避免與一些可以增加血清尿酸濃度的藥物合用，如呋塞米或噻嗪類利尿劑、氯胺酮等，一定要用注意調(diào)整抗痛風(fēng)藥的劑量； 用藥期間要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血尿酸； 痛風(fēng)強調(diào)綜合治療：有效配合休息、飲食控制、多飲水 。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓藥利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤、復(fù)方阿米洛利、 吲達(dá)帕胺-受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾CCB（鈣拮抗劑）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：卡托普利、依那普利ARB（血管緊張素受體拮抗劑）：纈沙坦-受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明其他：硝普

21、鈉、復(fù)方降壓制劑國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑 噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。 特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑不良反應(yīng)： 低鉀血癥、陽痿、肌肉痙攣、尿酸升高。 大劑量長期使用時： 胰島素抵抗：糖、脂質(zhì)代謝紊亂。 吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓利尿劑 注意事項 伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐

22、3mg/dL者慎用。 劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng) 用。 定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 孕婦禁用國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑 阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一。但鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選用藥。 對代謝綜合征和易患糖尿病，且無無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位： 交感神經(jīng)活性增高

23、患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)； 妊娠高血壓（懷孕患者）； 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者； 快速性的心律失常（如心房顫動）、冠心病（穩(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑不良反應(yīng) 疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性受體阻滯劑。 糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。 少見的副作用:對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。 相對罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減

24、退等。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓受體阻滯劑注意事項: 用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用受體阻滯劑。 停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。 應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。 哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用 心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑臨床應(yīng)用指征 適用于各種類型的高血壓患者 尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。 對糖代謝和

25、脂質(zhì)代謝無不良影響。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑不良反應(yīng) 二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓鈣離子拮抗劑注意事項 不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI 臨床應(yīng)用的指征:可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴

26、微量蛋白尿； ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點: 1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI不良反應(yīng) 最常見干咳。 其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥，皮疹,少見味覺異常 嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ACEI注意事項 妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形； 腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用； 重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐3 m

27、g/dL)時慎用或禁用； 一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓ARB ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI抗高血壓藥物治療策略 根據(jù)高血壓危險因素分層，決定治療策略 降壓治療應(yīng)逐漸開始，在數(shù)周內(nèi)（24周）逐漸達(dá)到目標(biāo)血壓； 盡早開始聯(lián)合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)，推薦使用復(fù)合制劑 如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑 推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持

28、續(xù)24小時的制劑，達(dá)到24h平穩(wěn)降壓 使用指南推薦的強適應(yīng)癥的藥物 考慮降壓的同時，還應(yīng)考慮對心腦血管、腎的保護作用高血壓治療中的聯(lián)合用藥問題 單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制 而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高 因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合利尿劑ARBCCBACE I-受體阻滯劑-受體阻滯劑:表達(dá)最合理的聯(lián)合實線表示肯定合理的聯(lián)合不同抗高血壓藥物的正性聯(lián)合優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案美國高血壓學(xué)會(ASH)發(fā)布聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書 ACEI/利尿劑：復(fù)方卡托普利 ARB/利尿劑:安博諾、海捷亞 ACEI/CCB：苯那普利/氨絡(luò)地平 ARB/C

29、CB國家基本藥物分類心血管用藥抗高血壓硝普鈉適應(yīng)癥：高血壓急癥、急性心力衰竭、急性肺水腫使用注意事項： 不可靜脈注射，應(yīng)緩慢滴注或使用微量輸液泵 用藥期間要做心電監(jiān)護，使用時應(yīng)小劑量初步遞增，根據(jù)血壓情況及時調(diào)整 靜脈滴注過程中輸液要避光，溶液的保存不應(yīng)超過24h，溶液內(nèi)不宜加入其他藥品國家基本藥物分類心血管用藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化 他汀類：辛伐他汀、洛伐他汀 主要降低膽固醇和LDL-C，升高HDL-C主要用 于高膽固醇血癥 貝特類：非諾貝特、吉非羅齊 降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可輕度降低總膽固醇與LDL-C。主要用于高甘油三酯血癥的防治。 其他：月見草油國家基本藥物分類心血管用藥調(diào)脂

30、及抗動脈粥樣硬化國家基本藥物為什么選擇辛伐他汀？國家基本藥物分類心血管用藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化他汀類的安全性 基本安全，一般反應(yīng)無嚴(yán)重性,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低。 不良反應(yīng)： 肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴(yán)重者極少。 肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕。 易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術(shù)期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過大國家基本藥物分類心血管用藥調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化他汀類用藥注意點： 對肌酶、肝

31、酶等定期監(jiān)測，特別是用他汀前和治療初期測CK,ALT,AST, 注意肌肉癥狀 與其他在治療劑量下對細(xì)胞色素P450有明顯抑制作用的藥物聯(lián)用時注意劑量的調(diào)整和橫紋肌溶解的危險性 避免和貝特類調(diào)脂藥同時使用 與香豆素類抗凝藥合用，會提高香豆素類抗凝作用，應(yīng)加強凝血酶原時間的監(jiān)測國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥 口服降糖藥治療 胰島素治療口服降糖藥應(yīng)注意和進(jìn)食的關(guān)系，如：飯前、飯時、飯后。應(yīng)用胰島素時應(yīng)注意注射的部位、注射方法、時間。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥 促胰島素分泌藥： 磺酰脲類： 第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齊特、 格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺酰脲類：瑞格列奈 雙胍類

32、：二甲雙胍 -糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 噻唑烷二酮類：羅格列酮國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥磺脲類促胰島素分泌藥物： 適應(yīng)癥：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一線治療藥物， 副作用：所有磺酰脲類藥物都能引起低血 糖；過敏反應(yīng) 禁忌癥：1型糖尿病、妊娠糖尿病、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、手術(shù)、休克國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥各磺脲類藥物的特點 降糖強度 作用時間 特點格列苯脲： 最強 1624h 不適用于老年人格列吡嗪： 中等 612h 對餐后血糖特別有效格列齊特： 中等溫和 1012h 適用于老年人格列喹酮： 中等 8h 輕中度腎功能不全首 選格列美脲： 中等 24h 起效快、安全、作用

33、時 間長 、對心血管影響小國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥非磺脲類促胰島素分泌藥物： 主要特點：快速促進(jìn)胰島素分泌，作用快且短，餐時血糖調(diào)節(jié)劑。 與磺脲類的區(qū)別：藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點有所不同，低血糖發(fā)生率低，瑞格列奈經(jīng)膽汁排泄，可用于腎功能不全者。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥雙胍類藥物：二甲雙胍特點： 降低空腹血糖20%以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類降糖藥合用，一般不會引起低血糖。適應(yīng)癥：肥胖2DM首選、1DM、單用磺脲類降糖藥效果不佳者、IGT禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發(fā)癥，重度感染 消瘦者副作用：胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒國家基本藥物分類-

34、胰島素及口服降糖藥a -糖苷酶抑制劑 適應(yīng)癥：2型糖尿病: 單獨、聯(lián)合用藥；1型糖尿病: 聯(lián)合胰島素治療；主要降低餐后血糖禁忌癥：過敏反應(yīng)、胃腸疾病、肝腎功能不全副作用：腹瀉、腹痛、腹脹 小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素增敏劑 適應(yīng)癥： 2型糖尿病，胰島素抵抗；不適用于1型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰（2級以上）， 肝病。 副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、 水鈉潴留、肝損害注意事項: 無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥各類口服降糖藥用藥時間： 磺脲類促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用 非

35、磺脲類促胰島素分泌藥物：餐前520分鐘服用口服，不進(jìn)餐不服藥 雙胍類藥物：在就餐時或餐后服用 a -糖苷酶抑制劑：進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥，餐前即刻或吃第一口 飯時口服 胰島素增敏劑：需早晨空腹時服用，每天僅需服用一次 國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素分類： 根據(jù)作用時間長短分：短效、中效、長效、預(yù)混（30R、50R） 根據(jù)胰島素的來源不同分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素（胰島素類似物）國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥短效胰島素單組分人胰島素中性溶液皮下注射：起效，達(dá)峰，作用持續(xù)8h靜脈注射：10-30min起效達(dá)峰，達(dá)峰用法：2次/日（早、晚餐前） 3次/日（三餐前） 4次

36、/日（三餐前及睡前） 餐前15分鐘用藥用量：早餐晚餐中餐睡前國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥中效胰島素低精蛋白鋅胰島素組成：人正規(guī)胰島素、硫酸魚精蛋白、氯化鋅皮下注射：1-4h起效，4-12h達(dá)峰，作用持續(xù)時間18-24h用法：開始4-8U，早餐前，必要時晚餐前用早餐前用量的1/2國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥長效胰島素精蛋白胰島素組成：同中效胰島素，但配比不一樣皮下注射：3-4h起效，12-24h達(dá)峰，作用持續(xù)時間24-36h用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數(shù)，控制夜間高血糖。國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素使用適應(yīng)征1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重

37、慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等)國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素在2型糖尿病應(yīng)用指征擴大空腹血糖13.8mmol/L 胰島功能衰竭 新診斷的2型糖尿病 胰島細(xì)胞休息療法國家基本藥物分類-胰島素及口服降糖藥胰島素治療的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素過敏眼屈光不正胰島素性水腫（46周）肥胖胰島素抵抗國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥 抗酸藥 抑酸藥 胃黏膜保護藥 促動力藥 幽門螺桿菌根除藥國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥一、抗酸藥 基本藥物：復(fù)方氫氧化鋁 作用

38、特點：口服后通過直接中和胃酸而達(dá)到降低胃酸的 目的。作用時間短，服藥次數(shù)多。 不良反應(yīng)：容易發(fā)生便秘和腹瀉；長期服用引起磷缺乏。 相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強的松等同時服用。 服用方法：餐前1h嚼碎口服。國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥二、抑酸藥1. H2受體拮抗劑 基本藥物：雷尼替丁、法莫替丁 作用特點：通過阻斷胃粘膜壁細(xì)胞上組胺-2（ H2 ）受體而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。對胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍。 不良反應(yīng)：常見腹脹、腹瀉、口干；一過性轉(zhuǎn)氨酶增高；輕度抗雄性激素作用。 服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次頓服。國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥二、抑

39、酸藥2. 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 基本藥物：奧美拉唑 作用特點：質(zhì)子泵抑制劑作用于泌酸過程的最后環(huán)節(jié)。抑制H+-K+ATP酶，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔達(dá)到抑酸目的。抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床癥狀緩解快。 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；皮膚損害；神經(jīng)系統(tǒng) 多出現(xiàn)頭痛、頭暈等；長期服用影響VB12等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥三、胃黏膜保護藥 基本藥物：枸櫞酸鉍鉀 作用特點：主要在胃內(nèi)局部發(fā)揮作用，對胃粘膜有較強的保護作用。 不良反應(yīng)：在常規(guī)劑量下和服用周期內(nèi)比較安全，長期服用要注意鉍吸收而導(dǎo)

40、致的中毒。 服用方法：餐前半小時服用。不得同時服用高蛋白飲食（牛奶）等。國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥四、促動力藥 基本藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮 作用特點：能增強胃腸道平滑肌的收縮，加強轉(zhuǎn)運和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管返流。 不良反應(yīng)：胃復(fù)安能通過血腦屏障，可導(dǎo)致精神癥狀。多潘立酮長期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。 服用方法：餐前15-30min服用。或必要時服用。國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥四、促動力藥 基本藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮 作用特點：能增強胃腸道平滑肌的收縮，加強轉(zhuǎn)運和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管返流。 不良反應(yīng)：胃復(fù)安能通過血腦屏

41、障，可導(dǎo)致精神癥狀。多潘立酮長期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。 服用方法：餐前15-30min服用。或必要時服用。國家基本藥物分類- 消化系統(tǒng)用藥五、幽門螺桿菌根除藥 在明確Hp與消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系后，抗Hp治療已成為潰瘍治療的首要環(huán)節(jié)。PPI抗菌藥物奧美拉唑或蘭索拉唑枸櫞酸鉍鉀克拉霉素阿莫西林甲硝唑或替硝唑問題討論1阿奇霉素與維生素B6的聯(lián)用合理嗎？ 1、有實驗表明，阿奇霉素與維生素B6在0.9%氯化鈉注射液中配伍8h內(nèi)，溶液外觀澄明，pH值、含量均無明顯變化，表面兩者有一定的配伍穩(wěn)定性 2、從藥理學(xué)角度出發(fā)，這種配伍沒有必要。大環(huán)內(nèi)酯引起胃腸道反應(yīng)機制可能在于其內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動素釋放而刺激胃腸蠕動,16元環(huán)類的C5位為內(nèi)