1、 一、 明確概念與意義護理文件護理文件是醫院重要的檔案資料，屬于護理文書的資料有哪些？是醫院重要的檔案資料，屬于護理文書的資料有哪些？護理文件護理文件是護士對服務對象進行護理觀察活動的真實記錄，它記載是護士對服務對象進行護理觀察活動的真實記錄，它記載了病人治療護理的全過程，反應了病人病情演變，對確保病人的安全了病人治療護理的全過程，反應了病人病情演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應，是衡量具有重要的法律效應，是衡量護理服務水平和技術水平護理服務水平和技術水平的主要依據，的主要依據，是衡量是衡量醫院護理水平醫院護理水平的重要指標。的重要指標。 護理文件的重要意義1 1、提供病人的信息：提供病

2、人的信息：2 2、提供評價依據提供評價依據: : 醫護人員醫護人員 了解為病人提供的護理實踐是否適宜了解為病人提供的護理實踐是否適宜 了解工作完成情況及責任了解工作完成情況及責任3 3、提供法律依據：提供法律依據：應規范化應規范化使護患雙方利益得到法律保護使護患雙方利益得到法律保護4 4、提供教學和科研資料：提供教學和科研資料：是是繼續教育和護理科研的資料繼續教育和護理科研的資料 合格合格95%95%一般護理記錄。一般護理記錄。危重患者護理記錄危重患者護理記錄手術護理記錄手術護理記錄三、護理文件書寫的一般原則 -1 使用藍黑墨水筆書寫。（一頁中不能出現2種筆的顏色） 書寫內容客觀、真實、準確、

3、及時、完整。 書寫使用中文（禁簡化字）和醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 護理文件書寫應當文字工整、字跡清晰、語句通順、表達準確、標點正確。三、護理文件書寫的一般原則 -2 書寫中出現錯字，應用紅色筆，雙橫線劃在錯字上，簽上修改者的全名并在其后正確書寫，不得采用刮、粘、涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。 各項護理文件書寫由執行護理措施的護士簽署全名，沒有取得執業資格的護士書寫記錄后，帶教老師審閱、簽署二人全名（老師學生）。 護理文件書寫記錄時間具體到分鐘。（一）體溫單（一）體溫單書寫要求 內容：內容：由楣欄、表格欄、描記欄、補充項目欄組成 1 1、楣欄

4、：、楣欄：患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、 床號、病案號 2 2、表格欄：、表格欄：患者住院日期、天數、手術日期、天數 3 3、描記欄：、描記欄：準確記錄患者每日體溫、脈搏、呼吸 4 4、補充項目欄：、補充項目欄：記錄患者住院期間特殊治療、血壓、體 重、出入量、大便次數、其他排出量、住院周數。體溫單書寫要求 -楣欄 楣欄：楣欄：用藍黑墨水筆填寫，項目填寫真實、完整、 準確、不空項。1、性別：性別：采用劃線法，在相反性別上自左上向右下劃 一斜線，斜線長短不超過原字。2、年齡：年齡：寫具體歲數，如20。不足歲者寫月數， 如4個月。3、入院日期入院日期：2009625。4、科別科別及病室：病室

5、：體體 溫溫 單單男男姓名姓名年年齡齡 性性別別科科別別 病室病室 入院日期入院日期 病病歷號歷號 女女 體溫單書寫要求 表格欄 表格欄表格欄1 1、日期：、日期：每頁第一日應填寫月日，如322，其余6天只寫日期。新加頁有月、日記錄，如31；跨年度時有新年、月、日。如200911。 2 2、患病日數：、患病日數： 由醫生填寫第一頁，以后護士連續填寫至出院。3 3、手術日數：、手術日數： 手術當日填寫“手術”，手術次日為術后第一日，依次填寫10天。日日 期期2013-8-567891011住院天住院天數數1234567術術后天后天數數 12345/16/27/3時時 間間261014182226

6、101418222610141822261014182226101418222十6101418222610141822 脈搏脈搏體體溫溫入手 出 呼 ( (次次/ /分分) )()()病術 院 吸 房 心 跳 1601604141十 十 停 八五 五 止 時時 時 三十 四 十五 十 二 1401404040分分 五 十 分 二 描記欄描記欄 入病房、轉入、分娩、手術、出院、呼吸心跳停止時間（介入寫TACE、RFA，不記錄時間）等記錄頂格自上向下用紅簽字筆在相應時間格內填寫具體時間（24小時制），填寫要求字體大小不超過4042橫線和相應時間的兩側豎線。如：十三時四十五分 轉科由轉入科室填寫；

7、手術以開皮時間為準；分娩以嬰兒娩出時間為準； 人流、中引歸于手術項目； 患者請假需經醫師批準，履行請假手續后，在體溫單相應位置上寫“請假”。未經允許擅自離院者寫“離院”，并在護理記錄單上注明“未經同意于X時離院”。體溫單書寫要求 -描記欄2 2、體溫曲線繪制、體溫曲線繪制 （1）實際測量記錄。以紅藍墨水筆繪制，腋溫以藍叉表示，兩次相鄰體溫標記之間以藍線相連。（2）體溫脈搏的符號，要求畫得美觀、整齊、明顯，“X”X”、“O”大小要一致，連線要直，不宜過長過短，要從“X”X”、“”的中心及“O”O”的近側邊作連筆。 （3）用物理降溫或藥物降溫半小時后加試體溫以“O”表示，并用紅虛線與降溫前的體溫縱

8、行相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。病人體溫突然升高時，在原有體溫基礎上向上繪制曲線。 120120/39/39100100/38/388080/37/376060/36/36每格為每格為4 4次次/ /分分脈搏的繪制要求脈搏的繪制要求 體溫單書寫要求 -描記欄 4、呼吸次數呼吸次數 用紅墨水筆填寫在呼吸欄的相應格內，相鄰兩次呼吸次數應上下交錯。先上后下，數字不要寫出格。如使用人工通氣，呼吸數字外加圈表示，如：。直接用紅色筆將呼吸填寫在呼吸欄中 應當在相應的欄目內上下交錯記錄。 呼吸呼吸( (次次/ /分分) )18172019大便大便( (次次/ /日日) )1211/E/E輸輸入液量入液

9、量( (ml)ml)18001800食入量食入量( (ml)ml)尿尿 量量( (ml)ml)25002200血血壓壓( (mmHg)mmHg)體體 重重( (kg)kg)67平車/輪椅臥床身身 高高( (cm)cm)173 (1) (1)大便次數大便次數 用紅墨水筆依病人實際情況如實記錄24小時大便次數，入院當日開始填寫，每天下午詢問24小時內大便次數。記錄在每天下午格內。開病危的病人當日記錄大便次數當日記錄大便次數。24h大便次數仍記錄在第二天上午。（2 2）輸入液量及尿量：）輸入液量及尿量：2 2、血壓：、血壓：入院當日有血壓記錄，上下分別把收縮壓舒張壓填寫在相應時間格內，只記血壓值不記

10、單位。填寫次數按各科護理常規或醫囑執行。 病重患者每周四有血壓記錄。3 3、體重：、體重：入院當日有體重及每周四有體重記錄。病情危重不能測體重者，應填寫“臥床”、“平車”、“輪椅”。4 4、空格、空格：可根據需要填寫相關項目，如嘔吐量、各種引流量(如胃腸減壓、T型管引流、胸腔 引流、腹腔引流等)、痰量、腹圍或特殊藥物等。 醫師醫師在醫療活動在醫療活動中下達的指令。中下達的指令。醫囑的處理 醫囑處理原則： 先急后緩先急后緩 先臨時后長期先臨時后長期 執行后簽字執行后簽字 醫囑必須經醫囑必須經醫生簽名后方可有效醫生簽名后方可有效在一般情況下在一般情況下不執行口頭醫囑不執行口頭醫囑除非搶救、手術過程

11、中除非搶救、手術過程中醫生提出口頭醫囑時醫生提出口頭醫囑時執行護士應先復誦一遍執行護士應先復誦一遍雙方確認無誤后再執行雙方確認無誤后再執行并應在搶救、手術后并應在搶救、手術后及時補寫醫囑及時補寫醫囑注意事項 對有疑問的醫囑對有疑問的醫囑應查詢清楚應查詢清楚 后再執行后再執行凡需要下一班執行的凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班臨時醫囑要交班 并應在交班記錄上注明并應在交班記錄上注明 醫囑應醫囑應 每日查對每日查對 查對后簽日期、查對后簽日期、 時間和全名時間和全名 醫囑單書寫要求 (1)長期醫囑：由網絡員確認執行后打印出治療單(服藥單、靜脈輸液治療單、小治療單等)和有關治療卡，護士核對無誤后執行。

12、醫生通過計算機將醫囑停止，網絡員執行停止醫囑，并打印出新的治療單。(2)臨時醫囑：由網絡員確認執行后打印出治療單，由護士立即或在規定時間內核對后執行并簽執行時間和全名。 在一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救病人的緊急情況下，對醫生的口頭醫囑執行前護士必須向醫生復述一遍，雙方核對確認無誤后方可執行。待搶救完畢，醫師立即補開醫囑。 (3)皮膚敏感試驗結果判斷后，在藥物名稱后面用藍黑墨水筆書寫括弧(陽性)、藍黑墨水筆寫(陰性)。執行者在醫囑單護士簽名處簽名（4）已確認的醫囑醫生取消時，由醫生在該項醫囑內容上用紅水筆重疊寫“取消”二字并簽全名。護士一律在醫生簽名后面簽全名。 護士未簽字的醫囑醫生取消時，

13、由醫生在該項醫囑內容上用紅水筆重疊 寫“取消”二字并簽全名。護士不需要簽名。 出院的醫囑醫生、護士按要求簽字（5）醫囑在規定時間內執行，執行時間應具體到分鐘。衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知（衛醫政發20107號） 二、強化責任，努力提高醫院臨床護理服務質量 （四）簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。 醫院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接的護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫患和諧。衛生部辦公廳關于印發2010年“優

14、質護理服務示范工程”活動方案的通知（衛辦醫政發201013號） （五）完善臨床護理質量管理，持續改進質量 14. 取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫院結合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。 節約節約護士書護士書寫時間寫時間 提高提高基礎護基礎護理質量理質量基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整 1、原則一客觀。 包括：(1)病人的現狀。 (2)護土已實施的護理措施。 (3)效果或病人的反應。 例：10am 患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評估尺)，進食加重，查口腔右側面頰黏膜有一潰瘍0.5cm0.3cm，測口腔pH值為7.15，用3碳酸氫鈉溶液做口

15、腔護理，上、下午各1次。 4pm 病人主訴疼痛3分。： 2、原則二真實。 不加主觀推理判斷，不想當然 表 常見的主觀判斷與建議 不合適的書寫內容 建議內容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判斷指標 家屬放棄治療 以家屬簽字為依據 約40min后癥狀緩解 15:20病人主訴癥狀減輕 3、原則三準確。 (1)時間準確。包括護理記錄時間、病人出現問題時間、實施措施的時間。 (2)文字描述準確。 (3)數字化。可測量的內容盡量用數據記錄。 例3：11:20am 病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測BG 3.7mmolL，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。 11:30am 癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反

16、應的原因及自我應對的方法，已向管床醫生反映情況。 4、原則四完整。 (1)文字陳述完整。 (2)用護理程序的完整過程思考護理記錄的內容。 例：10am 病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒評估1。使用床攔架，生活上完全補償；指導病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。 4pm 病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。 5、原則五及時。 (1)病情不穩定及時記錄。 (2)易發生護理并發癥的病人要及時記錄。 (3)誰發出的護理行為誰及時記錄。因搶救危急病人未能及時記錄的，應在搶救結束后6h內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理記錄的范圍：1. 患者病情不穩定，病情隨時發生變化時，護

17、士應密切觀察做好記錄。2. 外科手術后、一級護理患者病情不穩定者、特殊患者，如新生兒、老年高危患者等，責任護士應做好病情觀察和護理措施，并做記錄。3. 進行特殊侵入性的護理技術，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄。4. 患者接受特殊藥物或其他治療，需要連續密切觀察治療效果應準確記錄。5. 護士對患者進行特殊檢查后觀察和護理措施到位，并做好記錄。1.外科應用手術科室護理記錄單2.內科應用非手術科室護理記錄單3.兒科和新生兒科患兒應用兒科護理記錄單和新生兒科護理記錄單4.引流管（導管）觀察記錄單5.出入液量記錄單 入出院評估單 護理記錄單 急診留觀病人護理記錄單 特級護理記錄單(ICU) SI

18、CU護理記錄單 重癥ICU護理記錄單 感染ICU護理記錄單 壓瘡評估表 意外事件評估表 注 意 點 ：1.危急患者搶救結束后， 6小時內據實補記。2. 護理記錄單可根據病情交替選擇使用，頁碼順記。3.危重癥患者在住院期間轉科，轉入和轉出科室都應記錄病情及實際的轉入轉出時間，頁碼順延。探索記錄規律，提供記錄框架 1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。 例5：患者準備行腸鏡檢查，上午10am已給病人講解檢查過程及腸道準備的注意事項，今天中午病人已吃無渣飲食。2、問題記錄法以護理程序為框架，以生命體征、癥狀、常規觀察內容為主線。例：一位78歲的老年病人，跌倒評估小于6分 (1)

19、病人床頭插“謹防摔倒”提示牌。 (2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號燈。 (3)使用床欄架。 (4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。 病人及家屬能說出防跌倒措施。記錄中的幾個“不宜” 不宜用主觀判斷語言 如：病情穩定無變化、生命體征尚穩定等 不宜用不規范醫學術語 如：雙側瞳孔同前 不宜出現醫囑式的語言 如：囑頭部冰敷；囑側臥位等 不宜記錄常規護理工作 如：開窗通風，鋪麻醉床，換床單等例（專科護理記錄）：今天9am開始化療，給病人講解預防化療副作用的方法；給1 L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進食化療飲食。病人能說出3條減輕副作用的方法。 例（特殊檢查治療記錄）：病

20、人今天行冠脈造影術，10am行雙側腹股溝備皮，碘過敏試驗陰性，講解手術檢查過程及配合要點；2pm進導管室，3:30pm返回病區，病人被迫平臥位，左下肢制動，左足背動脈搏動良好，80次min，雙下肢溫度無區別，囑其24h后才能下床活動。 危重患者護理記錄單 常見內容包括：病人資料；病人的病情、手術回室的情況、專科特殊內容、搶救過程。 護理措施：針對病情變化隨時發生的實際護理活動。 效果：病人接受治療或護理后當時的反應或癥狀的改變。 病人的病情變化 包括患者主訴、護理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。 例：患者神志清，精神萎靡，經鼻塞持續吸入氧氣，2U/min

21、，面部浮腫明顯，心電監護示竇性心律，律齊。 手術回室的情況 包括麻醉方式、手術名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。 例：術畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見滲血，足穿防旋鞋，足背動脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導尿管通暢，尿色清全身皮膚完整。 專科特殊內容 常見的內容是呼吸機的參數設定、起搏器的參數設定、漂浮導管的狀況、床邊透析的情況等。 例20：10:25am接多功能呼吸器控制呼吸，設定RR20次/min，Vt 500ml，V 10L，PEEP2cmH20，F100.5。 搶救過程 包括詳細的病情變化、搶救措施，時間具到分鐘。 例21

22、：3:24pm患者呼吸、心跳停止，持續行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。 3:42pm對光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。加強護理病歷質控，夯實質控管理基礎 一、制定護理病歷書寫標準，成立質控管理組織 醫療事故處理條例病歷書寫基本規范（試行） 專科病歷書寫標準 護理病歷模型 電子病歷護理文書質控組 職責 質控計劃、分析全院大標準全院大標準各科室各科室二、護理人員的培訓（一）上崗前教育 （二）全員病歷質量教育 1、理解條例規范及文件精神 2、重溫醫學知識 3、個體和專業差異，須進行護理記錄訓練 4、與病人之間建立良好的人際關系 5、加強對細節的研究和處理 （三）護理管理人員的培訓 護理

23、管理者要不斷地加強學習，理解精神，改進管理理念，加強對護理過程的控制，對護士正確引導、培訓和考核。 護士長是一線護理領導者，既是檢查者又是被檢查者，只有強化了護士長質量管理意識，才能調動她們主動質量控制的積極性，全員參與質量控制。 選擇正確的檢查方法，加強環節與 終末控制一、應用PDCA科學管理,加強在案病歷環節質控1、科內病歷質控 1）個人自控 病歷書寫者按護理文書質量考核標準及病歷書寫規范做好護理記錄。自行檢查書寫格式是否符合要求，項目是否齊全，病情記錄是否客觀、真實、準確、完整、及時，使用醫學術語、文字精練等。 2）質控員把關 護理文書質控員于下班前對當日病危、病重、術前、手術、特檢/治

24、、新入院患者的病歷集中對照標準逐項檢查。 將存在的問題分類 記錄 反饋 修改 簽名。 質控員每周在質控記錄本上小結1次，并向護士長匯報。 質控員對共性的、表現突出的問題在晨會上講解，以提高全體護理人員的書寫水平。 質控員每月總結1次，根據每日病區病歷自查情況評出當月護理文書評分，同時寫出護理文書自查綜合分析報告，備護理部抽查。2、護理部質控 護理文書質控組 抽查10份病歷 對照質量標準評分 各科室護士長/質控員 不合格者 護理問題信息反饋表 持續質量改進 合格。項目基本要求及檢查內容考核及評價方法分值體溫單 22分1. 黑簽字筆書寫。2. 楣欄項目齊全，不得有空項、錯項。3. 入院日期格式。4

25、. 入院、出院、手術、轉科、分娩、急診手術入院、呼吸心跳停止時間在體溫單以下縱向頂格書寫，紅筆中文大寫數字（24小時制表示）。呼吸心跳停止時間精確到分鐘。5. 手術日數記錄不少于10天。如在10天內又做第二次手術時，第二次手術作為分子，第一次手術作為分母，連續寫至第二次手術第10天后停止記錄。如中間又做第三次手術記錄方法同上。6. 新病人、發熱病人（）手術病人每日測四次（體溫、脈搏、呼吸），從入院第二天開始連測三天。高熱采取的物理及藥物降溫30分鐘后，用紅圈紅虛線表示。呼吸用紅簽字筆，每頁先上后下，錯開書寫。7. 大便用紅簽字筆書寫，次數記錄確。大便灌腸用表示，大便記錄為1/，無大便0/，大便

26、失禁記米。8. 特殊治療用黑簽字筆由醫生填寫。9. 大便記錄以下一律用紅簽字筆填寫。10入院當日記錄完整（包括T、P、R、BP、W和大便次數）。11每周有一次體重，因特殊原因不能測量時注明“臥床”。病重患者一周一次血壓。12版面整潔、字跡清晰工整、無涂改。不符合，不得分缺一項，減0.5分不符合，不得分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分錯一項，減0.5分111224113222項 目基本要求及檢查內容考核及評價方法分值 特 級病人護理記錄單20分1. 白班、夜班一律黑簽字筆書寫。2. 楣欄項目齊全，時間精確到分。3. 病情欄內根據專科的護理特