1、大 腸 癌吉林大學吉林大學 第一醫(yī)院第一醫(yī)院 胃結直腸外科胃結直腸外科 所所 劍劍前 言l大腸癌包括結 直腸癌l大腸癌占美國惡性腫瘤死亡率第3位，我國為第4位 l全球每年新增102.3萬例，同年死亡52.9萬l據(jù)上海資料，我國大腸癌發(fā)病率正以每年4.2%遞增。美國死亡率最高的10類腫瘤*肺支氣管癌 31%前列腺癌 10%結直腸癌結直腸癌 10%10%胰腺癌 5%白血病 4%食管癌 4%肝和肝內(nèi)膽管癌 3%非何杰金氏淋巴瘤 3%膀胱癌 3%腎細胞癌和腎盂癌 3%27% 肺支氣管癌15%乳腺癌10%10%結直腸癌結直腸癌 6%卵巢癌 5%胰腺癌 4%白血病 3%非何杰金氏淋巴瘤 3%子宮體癌 2%

2、多發(fā)性骨髓瘤 2%腦和其它神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤* 不包括皮膚基底細胞癌和皮膚鱗狀細胞癌，膀胱之外的原位癌。American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures. 2005.一、流行病學及病因?qū)W 流行流行 特征特征（1）時間趨勢 大多數(shù)地區(qū)結腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(2)地區(qū)分布世界范圍：發(fā)達國家較發(fā)達發(fā)展中及欠發(fā)達在我國范圍：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)發(fā)病率高，城市較農(nóng)村高大城市又較小城市高。引用：燈光看世界貧富分布(3)移民因素從移民因素看，中國和日本人移居到美國后，其第二代發(fā)病率明顯上升，接近于當?shù)鼐用瘛Ｆ饹Q定性作用的因素是環(huán)境因素而非遺傳因

3、素。(4)年齡及性別分布年齡 40-65歲我國發(fā)病年齡比國外提前10-15歲性別 男：女=2:1(5)中國人直腸癌特點 直腸癌比結腸癌發(fā)病率高； 低位直腸癌的發(fā)病率高，約占75%，部分 在指診時可以觸及； 青年人比例高（30歲），約占15%。二、 病因?qū)W大腸癌的發(fā)病是一個多因素多步驟的過程大腸癌的病因包括多種因素(生物、物理、化學等因素)，并且各種因素間相互作用。 (1)高脂、高蛋白、低纖維素結腸癌發(fā)病率變化與膳食結構的改變密切相關。美國動物性食品的構成比較我國高25倍(2)遺傳因素據(jù)估計20-30的結直腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用(3)疾病因素 腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤 慢性潰瘍性

4、結腸炎 家族性息肉綜合征 遺傳性腺瘤病(綜合征)者(4)其它因素 血吸蟲病，盆腔照射等等三，大腸癌的病理學直腸癌最多其余依次為乙狀結腸癌盲腸癌升結腸癌橫結腸癌降結腸癌肝曲脾曲Hermanek等歸納結直腸癌的分布是：大約50見于直腸，25見于乙狀結腸，余下的25見于其余各部位的結腸。 1、早期大腸癌 癌腫限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期大腸癌，其中癌腫浸潤至粘膜下層者，根據(jù)肉眼觀察早期大腸癌分為3型。（1）息肉隆起型：（2）扁平隆起型：（3）扁平隆起伴潰瘍； 系指癌組織侵犯在粘膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分為3類。（1）腫塊型：（2）潰瘍型：（3）浸潤型：(三三)大腸癌的組織學類型大腸癌的組

5、織學類型1、組織學分型、組織學分型(1)乳頭狀腺癌 (6)未分化癌(2)管狀腺癌 (7) 鱗狀細胞癌 (3)粘液性腺癌(4)印戒細胞癌(5)腺鱗癌 （四）大腸癌的播散途徑（一）局部擴散（一）局部擴散 (二二)淋巴轉移淋巴轉移結直腸癌的淋巴轉移率約為4050。(三三)血行轉移血行轉移結直腸癌血行轉移最常見的部位是肝、肺其它臟器也有轉移(四)種植轉移直腸癌浸潤漿膜，可在腹腔內(nèi)引起漿膜面的種植。最常見的是種植到盆腔直腸窩，或在腹膜面呈多發(fā)性大小不等的種植結節(jié)。結腸癌腹膜轉移四、分期(臨床病理分期)(一一)大腸癌的臨床病理分期大腸癌的臨床病理分期大腸癌的分期應用得最多的是Dukes分期。Dukes分期

6、始于1930年，其后幾經(jīng)修改。該分期與大腸癌病人的5年生存率有明顯的相關性從AD期的5年生存率分別為80、65、25與10 。Dukes 分期 A A期：癌局限于腸壁內(nèi)，未穿透肌層期：癌局限于腸壁內(nèi)，未穿透肌層 B B期：癌浸潤漿膜或漿膜外及腸周組織能切除期：癌浸潤漿膜或漿膜外及腸周組織能切除 C1C1期：淋巴結轉移未到結扎血管平面；期：淋巴結轉移未到結扎血管平面；C2C2期：結扎平面已有淋巴轉移；期：結扎平面已有淋巴轉移； D D期：期： 遠處器官轉移或淋巴結廣泛轉移或局遠處器官轉移或淋巴結廣泛轉移或局部廣泛浸潤無法切除；部廣泛浸潤無法切除； T N M 分期19861986年由年由AJCC

7、AJCC和和UICCUICC提出提出國際通用國際通用更詳細、精確更詳細、精確與預后密切相關與預后密切相關 規(guī) 則T T：原發(fā)腫瘤：原發(fā)腫瘤N N：區(qū)域淋巴結：區(qū)域淋巴結M M：遠處轉移：遠處轉移分期(Stage) Stage T N M Dukes 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A A T3 N0 M0 B B T4 N0 M0 B A T1T2 N1 M0 C1 B T3T4 N1 M0 C1 C AnyT N2 M0 C1/C2 AnyT AnyN M1 DHamilton and Grem. Current Cancer Therapeutics (

8、3rd ed.) 結腸癌初次診斷時分期適合系統(tǒng)治療適合系統(tǒng)治療n60,00020072007年歐美結直腸癌年歐美結直腸癌 (n300000)(n300000)適合輔助化療適合輔助化療n160,000 (55%)五 大腸癌的臨床表現(xiàn)和診斷 大腸癌的臨床表現(xiàn)(一一)癥狀癥狀早期無明顯癥狀發(fā)展后可有：1、腸刺激癥狀和排便習慣改變、腸刺激癥狀和排便習慣改變2、便血、便血 3、腸梗阻、腸梗阻4、腹部腫塊、腹部腫塊5、貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中、貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀毒癥狀左右半結腸癌不同特點(二二)晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)盆腔廣泛浸潤腰、骶部疼痛，向前浸潤陰道膀胱黏膜陰道流血或血尿，嚴重者可出

9、現(xiàn)直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺；雙側輸尿管梗阻尿閉、尿毒癥、尿潴留；遠處轉移肝轉移肝大、黃疸、腹水；肺轉移咳嗽、氣促、血痰；腦轉移昏迷；骨轉移骨痛、跛行等。 大腸癌的診斷(一一)診斷方法診斷方法1、以臨床癥狀為根據(jù)：、以臨床癥狀為根據(jù)：排便習慣改變腹痛腹部包塊直腸腫塊全身癥狀2、體格檢查、體格檢查(1)腹部視診和觸診檢查有無腫塊。右半結腸癌90(2)直腸指檢簡單易行，價值非常!我國80以上的直腸癌作直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)，3、實驗室及物理檢查、實驗室及物理檢查(1)內(nèi)窺鏡檢查 最有效、最安全、最可靠可取得病理診斷能對病灶的定位診斷。(2)X線檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤部位有恒定不變的充盈缺損、黏膜破壞、腸壁僵硬、腸腔

10、狹窄等改變(3)B型超聲顯像(ultrasound imaging)彩超可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)包快，典型為“假腎癥”腔內(nèi)超聲能清楚顯示腸壁5層結構及周圍組織器官假腎癥 (4)CT掃描(computed tomography) CT掃描結腸脾曲 癌 合并梗阻(5)MRI及磁共振 (magnetic bsomee Virtual colonoscopy，MRVC) 表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織腫塊和腸壁的局限性或彌漫性增厚，腸腔不規(guī)則狹窄。(6)正電子發(fā)射斷層攝影(positrton emission tomography，PET)和正電子發(fā)射計算機斷層攝影(positrton emission computed to

11、mography，CTPET)(7)腫瘤標記物(tumor marker)不能用作早期診斷。對估計預后，監(jiān)察療效和術后轉移復發(fā)方面有一定價值 CAl9-9CEA(8)細胞與組織學檢查病理為診斷的金標準六 大腸癌的外科治療 一、外科治療原則(一一)外科治療大腸癌的歷史回顧外科治療大腸癌的歷史回顧外科手術治療歷史最長、最有效結直腸癌手術的歷史1776 法國Pillore盲腸造口術治療直腸癌所致的腸梗阻1714 意大利Morgagni經(jīng)肛門挖除直腸癌的設想1826 法國Lisfranc挖除低位直腸癌成功1835 德國Kraske Kraske手術1884 Czerny 第一例經(jīng)腹會陰直腸癌切除190

12、8 W.Ernest Miles 提出根治性腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術1945 Bacon創(chuàng)立Bacon術式1948 Alexander Brunshwing 全盆清掃 1950s 側方淋巴結清掃1982 Heald TME(二二)外科治療的基本原則外科治療的基本原則1、明確診斷、明確診斷(1)病理診斷手術治療的前提(2)臨床診斷和分期2、明確外科治療的作用，制定綜合治療、明確外科治療的作用，制定綜合治療方案，確定合理的手術方式方案，確定合理的手術方式 二、結腸癌的手術治療(一)結腸癌的切除范圍癌腫的整塊切除+所屬淋巴結的徹底清掃結直腸淋巴結分布(二)根治性右半結腸切除術1、適應證、適應證盲腸癌、

13、升結腸癌、結腸肝曲癌。2、手術步驟、手術步驟根治性右半結腸切除術右半結腸根治術范圍CA清掃 腸系膜上靜脈周圍淋巴結腹膜后清掃效果圖下腔靜脈下腔靜脈右側輸尿管生右側輸尿管生殖血管殖血管右腎右腎（三） 橫結腸癌根治術CA(四四)根治性左半結腸切除術根治性左半結腸切除術1、適應證、適應證 結腸脾曲癌、降結腸癌2、切除步驟。、切除步驟。左半結腸根治術(五五)乙狀結腸癌根治術乙狀結腸癌根治術 1、適應證、適應證乙狀結腸癌。2、切除步驟、切除步驟乙狀結腸根治術（六）直腸癌根治術 直腸癌遠端切除范圍 2006年，第六版日本大腸癌取扱規(guī)約，直腸癌腫瘤遠端切除范圍腫瘤遠端5cm 2010年， 第七版日本大腸癌取

14、扱規(guī)約，直腸癌腫瘤遠端切除范圍腫瘤遠端3cm直腸癌根治術-Miles手術(1908)乙狀結腸遠端+全部直腸及系膜血管+肛門周圍約5cm組織+左下腹部永久性造瘺Miles手術 切口直腸癌根治術-Dixon手術(1915)乙狀結腸遠端+全部或部分直腸及系膜+直腸、降結腸吻合Dixon手術Hartmann 手術全直腸系膜切除術TME ：total mesorectal excision英國醫(yī)師 Heald： 1982年 直腸癌向遠側腸管擴散距離較短,但其向遠側系膜轉移常達到4 cm提出“全直腸系膜切除術”的概念全直腸系膜切除范圍TME強調(diào)在直視下,銳性解剖直腸后間隙,完整切除整個直腸系膜。直視 、銳

15、性、間隙、完整TME強調(diào)保證直腸系膜周切緣(circumferential resecation margin,CRM)陰性以降低局部復發(fā)率全直腸系膜切除手術要點TME視頻直腸癌側方淋巴結清掃后術中圖片直腸癌側方淋巴結清掃后術中圖片（七）大腸癌的微創(chuàng)治療腹腔鏡輔助結直腸手術的歷史首例腹腔鏡輔助結腸手術于1991年Redine DB完成首例腹腔鏡輔助結腸腸癌手術1991年由Jacobs M完成香港、臺灣、韓國、日本、歐美等國家開展比較普及國內(nèi)京津環(huán)渤海、珠三角、長三角、成渝較普及腹腔鏡與開腹手術相比的優(yōu)點1 術后疼痛明顯減輕2 術后傷口愈合時間減輕3 腹壁傷口小、美觀4 術后胃腸道功能恢復快5

16、術后恢復正常活動的時間快6 術后腸梗阻的發(fā)生率減少7 有利于提高病人術中術后免疫力2010年ASCO 胃腸道腫瘤研討會 觀點大宗病例的隨機臨床對照試驗結果顯示：腹腔鏡結直腸癌手術遵循與開腹手術一樣的腫瘤根治原則可達到與開腹手術一樣的遠期療效。 低位直腸癌保肛手術右半結腸根治外科干胰頭清掃單孔乙狀結腸癌根治術CT：考慮為乙狀結腸占位，T3N1M0術中情況經(jīng)臍單孔戳卡術中鏡下操作術中操作錄像-部分術中，術后照片TEM（Transanal Endoscopic Microsurgery） （經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術）TEM手術適應癥：距離肛門20cm以內(nèi)大的無蒂腺瘤，復發(fā)腺瘤，低危直腸癌（沒有淋巴和神經(jīng)浸潤的T1期病變），瘺及直腸狹窄TEM手術器械TEM視頻展 望 結直腸腫瘤腹腔鏡手術得到飛速發(fā)結直腸腫瘤腹腔鏡手術得到飛速發(fā)展展, ,總體療效也有提高總體療效也有提高