1、摘中 南 大 學 網(wǎng) 絡 教 育畢 業(yè) 論 文論文題目 系統(tǒng)控制輸液不良反應 姓 名 肖平 學 號 14134020701032 專 業(yè) 藥學 層 次 專升本 學習中心 重慶學習中心 指導教師 楊曉云 2016年9月中南大學現(xiàn)代遠程教育畢業(yè)論文（設計）任務書學生姓名肖平學 號14134020701032管理中心重慶教學管理中心入學時間14年秋季專業(yè)藥學學習中心重慶學習中心畢業(yè)論文（設計）題目系統(tǒng)控制輸液不良反應題目類型理論研究題目來源學生自選題畢業(yè)論文（設計）時間2016年7 月 17日 至 2016年 11 月20 日1畢業(yè)論文（設計）內容要求（或內容綱要；字數(shù)>500字）： 控制輸液

2、不良反應發(fā)生率。通過分析輸液不良反應發(fā)生的直接誘因，人為因素，將全面質量控制和藥學服務的理論有針對性地應用在輸液不良反應發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，采取不同的處理對策。全面分析發(fā)生輸液不良反應的各種原因，提出了相應的處理方法，并對藥學服務在控制臨床輸液不良反應方面作出了有益的探索。全面質量控制和藥學服務在系統(tǒng)控制輸液不良反應方面具有重要意義。 “輸液不良反應”系輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱，習稱“輸液反應”，有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說，“熱原反應”只是輸液不良反應的一個部分。輸液不良反應的發(fā)生與許多因素密切相關，為保證輸液質量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環(huán)節(jié)，做到全面質量控制(

3、Total Quality Control, TQC)與藥學服務(pharmaceutical care, PC)相結合，以系統(tǒng)控制臨床輸液不良反應的發(fā)生率。2 主要參考資料：【1】Rawilins EA Bentleys Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977; 554 【2】魏樹禮, 注射劑, 見: 奚念珠主編, 藥劑學, 第3版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社 1996: 202 【3】王青等, 人民軍醫(yī), 護理增刊 1985(1, 2) 合刊: 57 【4】杜志德, 微粒異物的臨床危害及空氣凈化技

4、術在制藥生產(chǎn)中的應用. 大輸液研究進展. 成都: “全國大輸液技術研討會”審稿委員會 1990: 220 【5】Meers PD, et al. Lancet, 1973; 11: 1189 【6】王興權. 冰箱內保存的輸液不得直接給患者靜滴. 大輸液研究進展, 成都:“全國大輸液技術研討會”審稿委員會 1990: 386 【7】劉國杰主編, 藥劑學, 第二版, 北京: 北京人民衛(wèi)生出版社1985 【8】詹久生. 醫(yī)院藥學雜志 1981, 1(3); 44 【9】徐可振, 全軍藥劑臨床藥學學術會議資料匯編 1987; 129 【10】中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會編, 中華人民共和國藥典二部一

5、九九五年版, 北京: 化學工業(yè)出版社, 1995: 附錄 【11】Hepler CD and Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am JHosp Pharm, 1990, 47: 533 3畢業(yè)論文進度安排：起 止 時 間階 段 內 容2016年7月15日2016年8月30日第一階段 選題及收集資料，擬定論文提綱2016年9月1日2016年9月20日第二階段 任務書上傳“中南平臺”2016年9月21日2016年10月20日第三階段 論文初稿;；提交指導老師修改2016年10月21日2016

6、年11月5日第四階段 畢業(yè)論文上傳“中南平臺”2016年11月下旬第五階段 完成畢業(yè)答辯及畢業(yè)鑒定2016年12月上旬第六階段 上報答辯記錄表、成績評定表 指 導 教 師網(wǎng)絡教育學院主管院長 楊曉云2016年 9月 6日2016年 9月 6日目錄摘要1前言21.1 分類21.2 癥狀22. 輸液不良反應的直接誘因32.1 內毒素32.2 微粒32.3 理化性質32.4 活菌污染32.5 低溫輸液32.6 致過敏原42.7 輸液操作不當43. 輸液不良反應的人為因素43.1 輸液質量43.2 貯存運輸43.3 處方配伍53.4 輸液過程53.4.1關于一次性輸液器具53.4.2輸液準備53.4.

7、3輸液方法53.4.4棄液問題53.5 環(huán)境條件53.6 個人病況64. 實施全面質量管理（TQC）、控制輸液不良反應65. 引入藥學服務(PC)觀念，控制輸液不良反應65.1 用藥必須嗎？是否一定要輸液？75.2 加藥合理嗎？有無配伍禁忌？75.3 所選輸液合適嗎？75.4 所選輸液劑量如何？75.5 輸液不良反應發(fā)生后75.6 藥師宣傳工作如何？75.7 是否建立了輸液不良反應反饋制度？75.8 是否建立了日常制劑質量臨床調查制度？75.9 有無建立黃卡？75.10 輸液中是否對特殊病號保持警覺？8結論8參考文獻8致謝9摘要控制輸液不良反應發(fā)生率。通過分析輸液不良反應發(fā)生的直接誘因，人為因

8、素，將全面質量控制和藥學服務的理論有針對性地應用在輸液不良反應發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，采取不同的處理對策。全面分析發(fā)生輸液不良反應的各種原因，提出了相應的處理方法，并對藥學服務在控制臨床輸液不良反應方面作出了有益的探索。全面質量控制和藥學服務在系統(tǒng)控制輸液不良反應方面具有重要意義。關鍵詞：輸液不良反應；全面質量控制；藥學服務前言 “輸液不良反應”系輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱，習稱“輸液反應”，有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說，“熱原反應”只是輸液不良反應的一個部分。輸液不良反應的發(fā)生與許多因素密切相關，為保證輸液質量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環(huán)節(jié)，做到全面質量控制(Total

9、 Quality Control, TQC)與藥學服務(pharmaceutical care, PC)相結合，以系統(tǒng)控制臨床輸液不良反應的發(fā)生率。1. 輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理1.1 分類 最常見的輸液不良反應是熱原反應，其他尚有熱原樣反應，菌(細菌、芽胞、真菌)污染反應，過敏反應等。一般急性不良反應易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應，如肺栓塞等，一旦發(fā)生，往往處理棘手。1.2 癥狀 常見癥熱有熱原反應及熱原樣反應所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應可能具有相似的癥狀，特別是在反應較輕的時候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應癥狀并進行分析，有助于正確判斷

10、和進行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。1.3 臨床處理 對輸液不良反應的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。通常熱原反應預后良好。 現(xiàn)將輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理歸納如下：不良反應、可能癥狀、處理選項熱原反應 A 發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn) ABCD 停止輸液、給氧(重癥)* 熱原樣反應 B 惡心、發(fā)冷、嘔吐 對癥治療* 菌污染反應 C 休克、 抗休克 過敏反應 d 血壓下降 升壓藥 譫 妄 鎮(zhèn)靜劑 肺水腫 E 敗血癥 C 抗生素 水中毒 F 蕁麻疹支氣管痙攣 D 抗過敏劑 氣血栓 G 心衰、呼吸困難 E 糾正心衰、結扎四肢

11、 肺栓塞 H 不安、驚厥、昏迷 F 脫水劑、利尿劑 動脈炎 I 肉芽腫、癌變 H 靜脈炎 J 血管栓塞 G I J 血管疼痛 I J 減慢滴速 *（星號）代表一般處理方法。2. 輸液不良反應的直接誘因2.1 內毒素 又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應。內毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點。一般在細菌死亡之后，破壁而出，誘導產(chǎn)生內源性熱原，作用于體溫調節(jié)中樞而導致發(fā)熱1。與微生物污染密切相關。2.2 微粒 多為不能代謝的物質。直徑在50m m以下時，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅

12、、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結晶體等2。大量微粒可引發(fā)熱原樣反應3。直徑在712m m的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起抗原樣反應4。微粒是引起慢性輸液不良反應如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。2.3 理化性質 包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細胞腫大。2.4 活菌污染 活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴重的，輕者輕度熱原反應，重者可致膿毒癥，敗血癥，內毒素

13、中毒甚至死亡。2.5 低溫輸液 王興權6曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認為，較大量輸入低溫輸液(7，300ml以上)時，可導致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴重的導致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。2.6 致過敏原 致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質原因而致敏。如青霉素，氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結構殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。其它尚有前面談及的如712m m的微粒

14、等。過敏反應與個體有關，較少見。但一旦發(fā)生往往后果嚴重。2.7 輸液操作不當 極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。現(xiàn)將輸液不良反應與誘因的關系歸納如下：誘 因 不良反應 內毒素 A 熱原反應 A D 微 粒 B 熱原樣反應 B C D E 理化性質 C 菌污染反應 D 活菌污染 D 過敏反應 B F 低溫輸液 E 肺水腫、氣血栓 G 致過敏原 F 水中毒 C 技術失誤 G 肺栓塞、動脈炎 B 靜脈炎 B C E 3. 輸液不良反應的人為因素3.1 輸液質量 系生產(chǎn)輸液某個環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不

15、嚴、消毒不徹底等，有關文獻7對此有詳細分析。輸液質量是與輸液不良反應發(fā)生率密切相關的重要因素之一，帶入致病因素包括內毒素，致敏原、微粒、活菌等。3.2 貯存運輸 系大輸液在貯存和運輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴，引起活菌污染。3.3 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。經(jīng)有關人員研究，配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑：內毒素加和，微粒加和，微粒倍增(總數(shù)超過原數(shù)加和)，pH變化，滲透壓變化，主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增

16、致熱原樣反應的現(xiàn)象日益受到關注。3.4 輸液過程 3.4.1關于一次性輸液器具 一次性輸液器的應用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應注意其包裝的密封性。另外，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，健康報曾有過一個不太樂觀的統(tǒng)計。因此，把握進貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應仍然十分重要。3.4.2輸液準備 有報道，輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數(shù)有關8，小號針頭進針2次，膠塞落屑達42.3%。另外，因醫(yī)護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數(shù)小時，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應。3.4.3輸液方法 與敞口

17、輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時，不斷進入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細菌。有人9對此專門實驗并證實了其危害。3.4.4棄液問題 為防止器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴)，應在處方時考慮到棄液問題。3.5 環(huán)境條件 環(huán)境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥后放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調設施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸

18、液而致血管痙攣、寒戰(zhàn)等。3.6 個人病況 輸液一般用于血容量不佳，水、電解質，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應相似。臨床上要注意兩者的區(qū)別，如混淆，有可能因繼續(xù)輸液而加重不良反應，或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是：輸液質量指標是一個限量10，內毒素、微粒數(shù)量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病人、高敏體質、老年患者，即使輸液質量合格，臨床應用正確無誤，仍應注意輸液不良反應發(fā)生的可能。現(xiàn)將發(fā)生輸液不良反應的人為因素與直接原因之間的的關系歸納如下：人為因素 直接原因 輸液質量 A 內毒素 A B D E F 貯存運輸

19、 B 微 粒 A C D E F 處方配伍 C 理化性質 A C F 輸液過程 D 活菌污染 A B D E 環(huán)境條件 E 低溫輸液 D E F 個人病況 F 致過敏原 A C D E F 操作不當 D 4. 實施全面質量管理（TQC）、控制輸液不良反應 八十年代起，全面質量管理的實施使醫(yī)院制劑質量控制的環(huán)節(jié)從單純的生產(chǎn)過程擴展到與生產(chǎn)相關的各個環(huán)節(jié)，為確保發(fā)出合格的輸液作出了重要貢獻。我們認為，就醫(yī)院而言，要保證用到病人身上的輸液是合格的，應將全面質量控制的范圍進一步擴大到臨床。具體可用下表歸納，分八個部分：文件管理 制劑室對大輸液生產(chǎn)全套法規(guī)、規(guī)程、記錄、報告要專人負責，定期檢查。臨床輸液

20、相關文件包括病歷記錄，輸液不良反應報告等。也可將輸液不良反應上報專門機構登記備查。5. 引入藥學服務(PC)觀念，控制輸液不良反應 藥學服務是提供直接和有責任的、以達到提高病人生命質量這一結果為目的的與藥物有關的服務11。藥學服務是一個全新的概念，盡管時間很短，但效果十分明顯。在藥學各領域的滲透力和生命力極強。通俗地說，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而PC則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問題。PC在控制臨床輸液不良反應方面尚屬探索階段，我們認為首先應考慮到以下一些問題。5.1 用藥必須嗎？是否一定要輸液？ 原則上能用口服藥達到治療目的則不用注射劑。輕度

21、感冒或重癥感冒有無輸液必要？臨床輸液的作用有很大部分是作為小容量注射劑的稀釋劑，是否一定要采用這種方法？5.2 加藥合理嗎？有無配伍禁忌？ 臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數(shù)。換個角度考慮，所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯(lián)用那么多針劑？5.3 所選輸液合適嗎？ 如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應。5.4 所選輸液劑量如何？ 一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。5.5 輸液不良反應發(fā)生后 尋找原因時對醫(yī)、藥、護、患各環(huán)節(jié)具體情況是否有

22、全面了解，平時聯(lián)系是否密切？因為輸液反應的發(fā)生誘因很多，關起門來查原因不利于系統(tǒng)控制，有時能解決問題，有時并不能解決問題。平時醫(yī)、藥人員間加強聯(lián)系是十分重要的。5.6 藥師宣傳工作如何？ 藥師有無將新型輸液(如腸道外營養(yǎng)劑等)的功能、注意事項及時準確地向醫(yī)護人員介紹。5.7 是否建立了輸液不良反應反饋制度？ 藥師對反饋信息是否全面了解？5.8 是否建立了日常制劑質量臨床調查制度？ 即臨床向本院制劑室常規(guī)性質量調查的反饋。5.9 有無建立黃卡？ 即藥歷表、病人用藥記錄。可避免過敏體質再次發(fā)生輸液不良反應。黃卡制度從年代就有專家呼吁推廣，但至今尚未完善。5.10 輸液中是否對特殊病號保持警覺？ 特

23、別是體質虛弱、心臟病、高敏體質、老年患者等。結 論 總之，臨床輸液不良反應產(chǎn)生的原因是多方面的，要降低其發(fā)生率，有賴于醫(yī)、藥、護的密切結合，做到全面控制輸液質量，并在做好醫(yī)療服務(medical care)、護理服務(nursing care)之外，重視藥學服務(pharmaceutical care)的作用，使輸液的應用真正能提高病人的生命質量，而不是帶來新的痛苦輸液不良反應。【參考文獻】【1】Rawilins EA Bentleys Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977; 554 【2】魏樹禮, 注射劑, 見: 奚念珠主編, 藥劑學, 第3版