1、房顫的復律及控制房顫的復律及控制(kngzh)(kngzh)心室率心室率-藥物選擇藥物選擇-北京醫院心內科北京醫院心內科汪芳汪芳第一頁，共五十四頁。第二頁，共五十四頁。心房顫動的流行病學心房顫動的流行病學(li xn bn xu)(li xn bn xu) 正常人群的0.4-1.0% 65歲以上人口(rnku)的2-5% 80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性(nnxng)女性年齡歲第三頁，共五十四頁。最新分類最新分類(fn li)(fn li)第四頁，共五十四頁。首次(shu c)發現

2、 陣發性1,4（自行(zxng)終止） 持續性2,4（不能自行(zxng)終止）永久性3房顫的分類: 1發作通常7天（大多24h）； 2 通常7天 3 轉復失敗或不宜轉復 4 陣發性或持續性房顫都可 能反復發作第五頁，共五十四頁。陣發性房顫陣發性房顫可以自動轉律的房顫可以自動轉律的房顫第六頁，共五十四頁。持續性房顫持續性房顫有轉律指征，一般不能自動轉律，需要藥物有轉律指征，一般不能自動轉律，需要藥物或電轉律的房顫或電轉律的房顫第七頁，共五十四頁。永久性房顫永久性房顫無復律指征無復律指征，l抗凝抗凝l減少減少(jinsho)血栓血栓/栓塞并發癥栓塞并發癥第八頁，共五十四頁。心房顫動的并發癥及預后

3、心房顫動的并發癥及預后(yhu)(yhu)第九頁，共五十四頁。房顫的治療房顫的治療(zhlio)(zhlio)策略策略 預防血栓栓塞并發癥預防血栓栓塞并發癥- -抗血小板及抗凝治療抗血小板及抗凝治療第十頁，共五十四頁。房顫的治療房顫的治療(zhlio)(zhlio)非藥物治療非藥物治療l導管消融：導管消融：2009年全國消融量約年全國消融量約1萬，而全國房顫人數萬，而全國房顫人數1000萬萬因此，絕大多數患者需要因此，絕大多數患者需要(xyo)藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療l轉律轉律l控制心室率控制心室率l抗凝抗凝第十一頁，共五十四頁。房顫的復律房顫的復律比較復律與控制心室率的臨床試驗比較復

4、律與控制心室率的臨床試驗lAFFIRM（最具代表性）（最具代表性） RACE PIAF等等l二組預后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）二組預后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）如何評價如何評價(pngji)臨床試驗結果？臨床試驗結果？lAFFIRM試驗年齡大（平均試驗年齡大（平均70歲）歲）l臨床病情較重臨床病情較重l多數為不易轉律或維持竇律的患者多數為不易轉律或維持竇律的患者l結論：不能代表所有人群結論：不能代表所有人群第十二頁，共五十四頁。房顫的治療房顫的治療(zhlio)(zhlio)- -復律復律轉為竇律是最理想的治療結果轉為竇律是最理想的治療結果(ji gu)(ji gu)轉律及

5、維持竇律原則轉律及維持竇律原則l對于容易復律及維持竇律者對于容易復律及維持竇律者一定積極復律及維持竇律一定積極復律及維持竇律l對于不容易轉律及維持竇律者對于不容易轉律及維持竇律者不要勉強不要勉強第十三頁，共五十四頁。房顫的復律房顫的復律復律的適應癥：復律的適應癥：房顫發生的時間較短（一年內房顫發生的時間較短（一年內) )原發病已糾正或控制原發病已糾正或控制(kngzh)(kngzh)l風心病術后風心病術后l其它心臟病其它心臟病心室率快，洋地黃等藥物難控制心室率快，洋地黃等藥物難控制無感染及風濕活動無感染及風濕活動心臟內無血栓心臟內無血栓第十四頁，共五十四頁。房顫的復律房顫的復律房顫持續時間房顫

6、持續時間4848小時，復律前需抗凝小時，復律前需抗凝抗凝原則：抗凝原則：“前三后四前三后四”l轉律前抗凝三周轉律前抗凝三周l轉律后繼續抗凝四周轉律后繼續抗凝四周緊急緊急(jnj)(jnj)轉律或行轉律或行RFARFAl必須行食道超聲保證心房內無血栓必須行食道超聲保證心房內無血栓第十五頁，共五十四頁。房顫的復律房顫的復律電復律指征電復律指征房顫伴血液動力學障礙房顫伴血液動力學障礙lWPWWPW合并房顫：室率快伴血壓下降合并房顫：室率快伴血壓下降l急性左心衰竭急性左心衰竭l低血壓低血壓l休克休克(xik)(xik)藥物復律無效藥物復律無效第十六頁，共五十四頁。房顫的復律房顫的復律- -藥物藥物(y

7、ow)(yow)復律復律常用復律藥物常用復律藥物(yow)(yow)：IcIc：l普羅帕酮普羅帕酮IIIIII類類l胺碘酮、決奈達龍、伊布利特、胺碘酮、決奈達龍、伊布利特、索它洛爾索它洛爾第十七頁，共五十四頁。房顫復律房顫復律普羅普羅(p lu)(p lu)帕酮帕酮適應癥適應癥無明顯心力衰竭、無器質性心臟病、無明顯心力衰竭、無器質性心臟病、高血壓無明顯左室肥厚高血壓無明顯左室肥厚用法用法(yn f)(yn f)靜脈：靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-20min,1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要時重復必要時重復1-21-2次，次，總量不超總量不超300mg/h300mg/h口

8、服維持竇律：口服維持竇律：150-200mg 3-4150-200mg 3-4次次/ /日日療效：療效：30-50%30-50%第十八頁，共五十四頁。房顫復律房顫復律普羅普羅(p lu)(p lu)帕酮帕酮頓服普羅帕酮頓服普羅帕酮適應癥適應癥l發作不頻，但癥狀重，沒有必要長期服藥預防復發發作不頻，但癥狀重，沒有必要長期服藥預防復發劑量劑量l450mg/450mg/次（體重次（體重(tzhng)(tzhng)70kg)70kg)70kg)療效療效l與靜脈用藥相似與靜脈用藥相似第十九頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮1、適應癥、適應癥l心衰合并房顫心衰合并房顫

9、l高血壓合并明顯高血壓合并明顯(mngxin)左室肥厚左室肥厚l冠心病合并房顫冠心病合并房顫l房顫導管消融術后房顫導管消融術后l預激綜合征合并房顫預激綜合征合并房顫l其它藥物無效其它藥物無效第二十頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮2、如何使用？如何使用？靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)：3-5mg/kg,10min1mg/min 3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h12-36h口服：口服：0.2 , tid0.2 , tid7d; 0.2, bid7d; 0.2, bid7d7d維

10、持量：維持量：0.1-0.2/d.0.1-0.2/d.第二十一頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)胺碘胺碘酮酮多重的抗心律失常多重的抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)作用作用拮抗交感神經拮抗交感神經 / /弱弱受體阻滯劑作用受體阻滯劑作用弱弱Ib Ib 類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用IIIIII類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用弱弱IVIV類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用特性的藥代動力學特點，需要負荷量特性的藥代動力學特點，需要負荷量，半衰期長半衰期長 穩定或增加左室射血分數穩定或增加左室射血分數升高除顫閾值升高除顫閾

11、值很少致心律失常，一般表現為心動過緩很少致心律失常，一般表現為心動過緩第二十二頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監測心電、甲功、肝功、肺功等多器官毒性作用，用藥期間需要監測心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用一般表現為心動過緩、傳導阻滯等，很少致室性心律心臟毒性作用一般表現為心動過緩、傳導阻滯等，很少致室性心律失常失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)心外六大毒性作用心外六大毒性作用 甲狀腺甲狀腺- -甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道第二十三頁，共五十四頁。甲狀腺

12、功能異常：最常見甲狀腺功能異常：最常見發生率：發生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環中的原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環中的T T4 4轉化為轉化為T T3 3，導致導致(dozh)(dozh)T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降甲減發約甲減發約 6% 6% ，一般不需停藥：可用甲狀腺素治療一般不需停藥：可用甲狀腺素治療甲亢發生率約甲亢發生率約1%1%，治療較難，需要停藥治療較難，需要停藥碘不足的地區易引起甲亢，碘豐富的地區易引起甲減碘不足的地區易引起甲亢，碘豐富的地區易引起甲減房顫復律藥物(yow)胺碘酮第二十四頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復

13、律藥物(yow)(yow)胺碘酮胺碘酮肺纖維化肺纖維化發生率發生率0.5-1.5%0.5-1.5%多數發生多數發生(fshng)(fshng)在日服量在日服量600mg, 600mg, 服用服用6 6 個月個月-1-1年以上者年以上者預后預后重者預后差，死亡率達重者預后差，死亡率達10%10%以上以上輕者停藥可恢復，但多數為不可逆性輕者停藥可恢復，但多數為不可逆性第二十五頁，共五十四頁。房顫復律房顫復律胺碘酮的心臟胺碘酮的心臟(xnzng)(xnzng)副作用副作用發生率呈明顯的劑量相關性，致心律失常作用遠發生率呈明顯的劑量相關性，致心律失常作用遠較其他較其他(qt)(qt)抗心律失常藥物低抗

14、心律失常藥物低過緩性心律失常：發生率過緩性心律失常：發生率2%-5%2%-5%尖端扭轉型室速：發生率尖端扭轉型室速：發生率1%1%部分患者靜脈用藥時可發生低血壓部分患者靜脈用藥時可發生低血壓 QTQT間期：間期：QT QT 間期延長到間期延長到550ms 550ms 時應減量時應減量, , 延長延長到到600ms 600ms 時應當停藥時應當停藥 第二十六頁，共五十四頁。胺碘酮的作用胺碘酮的作用(zuyng)(zuyng)小小結結 在所有在所有(suyu)(suyu)抗心律失常藥中最強抗心律失常藥中最強但毒副作用也最大但毒副作用也最大療效療效l維持竇性心律的比率：維持竇性心律的比率：50-60

15、%50-60%l能否改善預后？能否改善預后？第二十七頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)決奈達龍決奈達龍與胺碘酮比較與胺碘酮比較相同處相同處l臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不同處不同處l不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用等副作用l作用時間短，半衰期短作用時間短，半衰期短l服用服用(f yn)劑量大：劑量大：400mg, BID第二十八頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)決奈達龍決奈達龍臨床試驗結果臨床試驗結果與胺碘酮比較與胺碘酮比較有效性：有效性：l對

16、房顫對房顫/房撲轉律及維持竇性心律有效房撲轉律及維持竇性心律有效l但療效并不優于胺碘酮但療效并不優于胺碘酮安全性安全性l明顯明顯(mngxin)優于胺碘酮優于胺碘酮l嚴重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率嚴重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率第二十九頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)決奈達龍決奈達龍結論：結論：目前不能完全取代目前不能完全取代(qdi)胺碘酮胺碘酮可用于可用于l胺碘酮有禁忌癥者胺碘酮有禁忌癥者l對胺碘酮不能耐受者對胺碘酮不能耐受者不宜用于不宜用于l嚴重心衰患者嚴重心衰患者第三十頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)伊布利特伊布利特新型

17、新型IIIIII類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物l19961996年美國年美國FDAFDA正式批準使用正式批準使用l20072007年中國年中國SFDASFDA正式批準使用正式批準使用如何使用？如何使用？l口服無效：生物口服無效：生物(shngw)(shngw)利用度低利用度低l靜脈：靜脈：1mg,1mg,慢推（慢推（1010分鐘），無效分鐘），無效10-3010-30分后再推分后再推1mg1mg總量總量2mg2mg第三十一頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)伊布利特伊布利特臨床特點：臨床特點：1 1、給藥簡單、給藥簡單2 2、轉律起效快、轉律起效快多數在給藥后多數在給

18、藥后2020分鐘內分鐘內3 3、成功率高：、成功率高：達達80%80%以上以上(yshng)(yshng)4 4、總的不良反應低、總的不良反應低心外副作用低，主要副作用多形性室速心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2-8%第三十二頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)伊布利特伊布利特臨床使用注意事項臨床使用注意事項靜脈推注時必須嚴密心臟監測靜脈推注時必須嚴密心臟監測l主要的副作用是多形性室速主要的副作用是多形性室速l雖然多數持續時間短自行終止，但尖端扭轉型室速的雖然多數持續時間短自行終止，但尖端扭轉型室速的發生明顯發生明顯(mngxin)(mngxin)高于胺碘酮等

19、：可導致死亡高于胺碘酮等：可導致死亡嚴重腎功能不全時要減量嚴重腎功能不全時要減量第三十三頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)- -索他洛爾索他洛爾臨床臨床(ln chun)(ln chun)用法：用法：口服：口服：80mg,280mg,2次次/d, /d, 嚴重者可嚴重者可120mg, 2120mg, 2次次/d/d 國內有推薦小劑量國內有推薦小劑量40mg, 240mg, 2次次/d/d靜脈靜脈:1-1.5mg/kg,10-15min.:1-1.5mg/kg,10-15min.第三十四頁，共五十四頁。房顫復律藥物房顫復律藥物(yow)(yow)- -索他洛爾索他洛爾臨

20、床適應癥：臨床適應癥：l年輕的患者年輕的患者(hunzh)l冠心病冠心病l無明顯心衰無明顯心衰第三十五頁，共五十四頁。房顫的治療房顫的治療(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率控制室率主要用于以下情況：控制室率主要用于以下情況：l初發或陣發初發或陣發(zhn f)(zhn f)房顫心室率很快房顫心室率很快l保持竇律失敗的陣發性或持續性房顫保持竇律失敗的陣發性或持續性房顫l無復律指征的慢性房顫無復律指征的慢性房顫l無癥狀的老年患者無癥狀的老年患者第三十六頁，共五十四頁。房顫的治療房顫的治療(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率心室率控制的范圍：心室率控制的范圍：l安靜安靜

21、(njng)(njng)時：時：60-80bpm60-80bpml活動時：活動時：90-115bpm90-115bpml無長間歇無長間歇第三十七頁，共五十四頁。房顫的治療房顫的治療(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率不合并心力衰竭不合并心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)者者不主張使用洋地黃類藥不主張使用洋地黃類藥首選藥物首選藥物l 受體阻斷劑受體阻斷劑l或鈣離子拮抗劑或鈣離子拮抗劑第三十八頁，共五十四頁。房顫的治療房顫的治療(zhlio)(zhlio)- -控制室率控制室率合并心力衰竭者合并心力衰竭者洋地黃類藥洋地黃類藥 受體阻斷劑受體阻斷劑胺碘酮胺

22、碘酮l此為轉律藥物，一般不用此為轉律藥物，一般不用(byng)(byng)l常用于其它藥物無效時常用于其它藥物無效時第三十九頁，共五十四頁。房顫控制室率房顫控制室率- -受體阻滯劑受體阻滯劑是房顫時控制是房顫時控制(kngzh)(kngzh)心室率的一線藥物心室率的一線藥物 適應癥適應癥 冠心病、心衰病人首選藥冠心病、心衰病人首選藥 控制運動時快心室率的效果好控制運動時快心室率的效果好用法用法美托洛爾：美托洛爾：5mg5mg靜注靜注; ; 口服口服25-50mg Bid25-50mg Bid口服口服阿替洛爾：阿替洛爾：12.5-25mgBid12.5-25mgBid比索洛爾比索洛爾2.5-5m

23、g/2.5-5mg/日日第四十頁，共五十四頁。類型類型維拉帕米維拉帕米. .地爾硫唑（口服或靜脈）地爾硫唑（口服或靜脈）適應癥適應癥COPDCOPD、肺心病病人首選、肺心病病人首選(shu xun)(shu xun)高血壓合并房顫高血壓合并房顫急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好效果較好第四十一頁，共五十四頁。適應癥適應癥心力衰竭合并心力衰竭合并(hbng)(hbng)心室率快心室率快安靜時心室率快安靜時心室率快第四十二頁，共五十四頁。穩心顆粒在房顫治療穩心顆粒在房顫治療(zhlio)(zhlio)中的作用中的作用轉律并維持竇性心律轉律并

24、維持竇性心律控制控制(kngzh)(kngzh)心室率心室率抗栓作用抗栓作用第四十三頁，共五十四頁。穩心顆粒穩心顆粒(kl)(kl)在房顫治療中的作用在房顫治療中的作用作用機制：作用機制：抑制房早抑制房早 減少減少(jinsho)(jinsho)房顫發房顫發作作調節神經功能調節神經功能l減少神經源性房顫減少神經源性房顫控制心室率控制心室率l抑制房室結功能抑制房室結功能第四十四頁，共五十四頁。穩心顆粒穩心顆粒(kl)(kl)在房顫治療中的作用在房顫治療中的作用臨床臨床(ln chun)(ln chun)應用：應用：單獨使用單獨使用與其它藥物聯合使用與其它藥物聯合使用l普羅帕酮普羅帕酮l氨碘酮氨碘酮l洋地黃類洋地黃類l-受體阻滯劑等受體阻滯劑等第四十五頁，共五十四頁。預激綜合征合并預激綜合征合并(hbng)(hbng)房顫的治療房顫的治療血液動力學不穩定血液動力學不穩定l首選電復律首選電復律血液動力學穩定血液動力學穩定l首選藥物首選藥物(yow)l胺碘酮胺碘酮l普羅帕酮：無心力衰竭者普羅帕酮：無心力衰竭者l禁用：洋地黃等禁用：洋地黃等第四十六頁，