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文檔簡(jiǎn)介

1、教學(xué)藥歷姓名性別男出生日期1938年11月15日住院號(hào)2010009738住院時(shí)間2016年1月4日出院時(shí)間2016年1月13日住院天數(shù)9民族漢工作單位家庭電話手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址湖南郴州中國(guó)有色金屬工業(yè)二十三冶第三工程公司郵編423000身高(cm)169體重(kg)53.7體重指數(shù)18.8血型血壓mmHg體表面積不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)吸煙45年,2-3包/天,已戒煙5年,偶飲酒主訴和現(xiàn)病史:主訴:反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促6年,再發(fā)伴咳嗽4天現(xiàn)病史:患者6年前受涼感冒后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促,以氣促為主,喘重咳輕,伴喘鳴,多于夜間發(fā)作,有發(fā)作時(shí)憋醒,坐起休息后可自行逐漸緩解,聞刺激性氣味或吸入

2、冷空氣后咳嗽及氣促發(fā)作,咳嗽以夜間入睡后及清晨起床后劇烈,白天咳嗽較輕,痰量一般不多,呈白色粘液樣痰,有時(shí)為黃色膿痰。一般無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)胸痛、咯血,無(wú)潮熱、盜汗。2009年及2010年因癥狀發(fā)作較前嚴(yán)重,曾就診,診斷考慮“支氣管哮喘”,予抗炎、解痙、止咳等治療,咳嗽氣促緩解后出院。但病情反復(fù),多于冬春季受涼后發(fā)作,夏季緩解。平素未規(guī)律吸入支氣管擴(kuò)張劑。4天前患者受涼后咳嗽、喘息及氣促再次發(fā)作,咳嗽稍劇烈,痰量增多,痰呈白粘狀,偶為黃色膿痰,喘息、氣促發(fā)作較前頻繁,每日發(fā)作1次,發(fā)作時(shí)說(shuō)話斷續(xù),夜間癥狀明顯,不能平臥,影響睡眠。患者開(kāi)始未予重視,因癥狀未緩解來(lái)就診。此次起病以來(lái),患者精神、食納

3、尚可,睡眠欠佳,大、小便正常,體重?zé)o明顯變化。查體:T:36.7C,P:79次/分,R:20次/分,BP:146/68mmHgSpO297%雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語(yǔ)顫減弱,未捫及胸膜摩擦音。雙肺叩診過(guò)清音,雙肺呼吸音稍減低,可聞及呼氣相哮鳴音及少量濕羅音。心律齊,心尖區(qū)無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音,雙下肢無(wú)水腫。既往病史:平素身體一般,否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”病史,否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無(wú)手術(shù)、外傷史,無(wú)輸血史及血制品輸注史,預(yù)防接種更不詳。建立日期:2015年1月5日建立人:既往用藥史:沙美特羅替卡松個(gè)人史:無(wú)外地久居史,無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史,無(wú)毒物接觸史,平素生活較規(guī)律,無(wú)

4、煙酒等不良嗜好?;橛罚哼m齡結(jié)婚,配偶健在,育有3子,家人體健。家族史:無(wú)家族遺傳病史,家族中無(wú)類似疾病患者。伴發(fā)疾病與用藥情況:無(wú)過(guò)敏史:無(wú)藥物不良反應(yīng)及處置史:入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作并感染出院診斷:1、支氣管哮喘急性發(fā)作2、右側(cè)肺炎初始治療藥物:平喘:多索茶堿針0.2g+0.9%氯化鈉注射液100mlbid沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5ml高壓霧化吸入抗感染:阿莫西林克拉維酸鉀針1.2g+0.9%氯化鈉注射液100mlbid祛痰:氨澳索氯化鈉注射液30mgbid初始治療方案分析:該患者為老年男性患者,既往因“支氣管哮喘”住院兩次,出院后未規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑,此次因受涼后咳嗽、喘息及氣促

5、再次發(fā)作入院,伴咳嗽咳痰,診斷支氣管哮喘急性發(fā)作診斷并感染。支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙攣,糾正低氧血癥,恢復(fù)肺功能,預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作,防治并發(fā)癥,支氣管哮喘急性期緩解性藥物主要有:短效3受體激動(dòng)劑、短效吸入型抗膽堿藥物、短效茶堿及全身用糖皮質(zhì)激素。1、多索茶堿是甲基黃喋吟的衍生物,它是一種支氣管擴(kuò)張劑,可直接作用于支氣管,松弛支氣管平滑肌。通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶等作用,松弛平滑肌,從而達(dá)到抑制哮喘的作用。茶堿類藥物曾是治療哮喘的一線藥物,今年由于其不良反應(yīng)較多,治療窗窄,個(gè)體差異大,而降為二線用藥。多索茶堿是茶堿的衍生物,多索茶堿支氣管平滑肌松弛作用較氨茶

6、堿強(qiáng)10-15倍,并具有茶堿所不具備的鎮(zhèn)咳作用。不阻斷腺昔受體,與茶堿比較,較少引起中樞、胃腸道和心血管等肺外系統(tǒng)的不良反應(yīng),但大劑量給藥仍然有可能引起血壓下降。沙丁胺醇是為選擇性的32-腎上腺素受體激動(dòng)劑,通過(guò)對(duì)3腎上腺素能受體的作用剌激細(xì)胞內(nèi)的腺甘酸環(huán)化酶,提高環(huán)磷腺昔水平,使支氣管平滑肌松馳。B受體激動(dòng)劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥,常用的有短效的沙丁胺醇和特布他林。長(zhǎng)效的有福莫特羅和沙美特羅等。一般長(zhǎng)效的3受體激動(dòng)劑不推薦單獨(dú)使用,需與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用,僅用于需要長(zhǎng)期用藥的患者非急性期應(yīng)用。2 、阿莫西林為廣譜3-內(nèi)酰胺類抗生素,通過(guò)干擾敏感細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成,使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損

7、,菌體滲透保護(hù)屏障導(dǎo)致細(xì)菌腫脹、變形,在自溶酶的激活下,細(xì)菌破裂溶解而死亡。阿莫西林主要作用于對(duì)青霉素敏感的革蘭陽(yáng)性菌以及部分革蘭陰性菌??死S酸可以阻斷3-內(nèi)酰胺酶的作用從而防止細(xì)菌耐藥性出現(xiàn),使細(xì)菌對(duì)阿莫西林更為敏感而被迅速殺滅??死S酸本身雖然幾乎沒(méi)有抗菌作用,但與阿莫西林組成復(fù)方后可使本品成為具有廣泛臨床價(jià)值的廣譜抗生素?;颊吒腥緸樯鐓^(qū)獲得性肺炎,主要致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血桿菌等。患者為老年男性患者,在分類為需入院治療,但不需收住ICU的患者,可選用的藥物有靜脈注射第二代頭抱菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類;靜脈注射呼吸唾諾酮類;靜脈注射3內(nèi)酰胺類/3內(nèi)酰胺

8、酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類;頭抱曝的、頭抱曲松單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。患者選用的阿莫西林克拉維酸鉀合理,但阿莫西林克拉維酸鉀為時(shí)間依賴性抗菌藥物,需一天多次使用,患者使用頻次為一天2次欠佳,建議每8小時(shí)一次。3 、氨澳索具有促進(jìn)粘液排除的作用及溶解分泌物的特性??纱龠M(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排出及減少粘液的滯留,因而顯著促進(jìn)排痰,改善呼吸狀況。應(yīng)用氨澳索治療時(shí),病人黏液的分泌可恢復(fù)至正常狀態(tài)。氨澳索與澳已新同為粘液溶解藥,與澳已新相比,氨澳索的祛痰作用比澳已新強(qiáng),且尚具有一定的鎮(zhèn)咳作用。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃:1、監(jiān)測(cè)患者用藥后咳嗽、咳痰、喘息、氣促等癥狀有無(wú)改善,特別咳嗽的頻率、性質(zhì)以及痰液的

9、量、顏色和性質(zhì)等變化。2、監(jiān)測(cè)患者體溫、呼吸、心率、血氧飽和度、肺部呼吸音等體征。3、定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉、CRR肝功能、尿常規(guī)及腎功能,7-10天復(fù)查胸部X片或CT。4、及時(shí)評(píng)估抗菌藥物的療效和不良反應(yīng),如觀察抗菌藥物應(yīng)用3天后,感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)無(wú)改善或改善不明顯,完善痰培養(yǎng)根據(jù)藥敏結(jié)果選藥,以便作出相應(yīng)的調(diào)整。5、觀察患者有無(wú)過(guò)敏、惡心、嘔吐、心律失常、等不良反應(yīng)。其它主要治療藥物:甲潑尼龍琥珀酸鈉針、蘭索拉陛、氯化鉀藥物治療日志2016年1月4日患者因“反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促6年,再發(fā)伴咳嗽4天”于2016年1月4日入院,入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作并感染。診斷要點(diǎn):1、支氣管哮喘診斷、

10、患者既往因支氣管哮喘住院兩次,經(jīng)抗炎、平喘后治療后緩解;、有反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促,以氣促為主,喘重咳輕,伴喘鳴,多于夜間發(fā)作,有發(fā)作時(shí)憋醒,坐起休息后可自行逐漸緩解,聞刺激性氣味或吸入冷空氣后咳嗽及氣促發(fā)作;、雙肺聞及呼氣相哮鳴音。4天前患者受涼后上述癥狀再次發(fā)作且較前發(fā)作次數(shù)增多,每日發(fā)作1次,有咳嗽,咳嗽稍劇烈,以夜間入睡后及清晨起床后劇烈,白天咳嗽較輕,痰量一般不多,呈白色粘液樣痰,有時(shí)為黃色膿痰。2、肺部感染診斷:患者有咳嗽咳痰,痰呈白色粘液樣痰,有時(shí)為黃色膿痰,且入院后查肺部CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)段高密度影,考慮炎癥可能?;颊邽?7歲老年男性,白細(xì)胞可能不升高。現(xiàn)主要治療計(jì)劃是完善相關(guān)檢

11、查,予抗感染、祛痰止咳、平喘、解痙霧化吸入及對(duì)癥支持治療。2016年1月5日檢查結(jié)果回報(bào):血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.5%,支持哮喘診斷;腎功能示:尿素氮8.09mmol/l;血?dú)夥治觯篜H值7.37、二氧化碳分壓34.5mmHg、氧分壓71.3mmHg、實(shí)際碳酸氫根19.3mmol/L,提示代償性代謝性酸中毒并低氧血癥;大小便常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、隨機(jī)血糖、血脂、電解質(zhì)、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、血沉、腦鈉肽、癌胚抗原均未見(jiàn)明顯異常。胸部CT示:右肺中葉內(nèi)側(cè)段高密度影,考慮炎癥可能。治療同前。2016年1月6日患者訴今日凌晨有發(fā)作性喘息、氣促,持續(xù)時(shí)間約半小時(shí),值班醫(yī)師予甲潑尼龍琥珀酸鈉

12、靜滴后逐漸緩解,咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn),咳嗽不劇烈,咳痰量減少,無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)胸痛、咯血,無(wú)心悸,無(wú)頭痛、頭暈,精神、食納尚可,睡眠欠佳,大小便正常。醫(yī)囑調(diào)整:甲潑尼龍琥珀酸鈉針40+0.9%氯化鈉注射液100mlqd蘭索拉口坐針30mg+0.9%氯化鈉注射液100mlqd分析與監(jiān)護(hù):患者今晨有發(fā)作性喘息、氣促,加用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎平喘,蘭索拉陛護(hù)胃。哮喘的主要發(fā)病機(jī)制就是氣道慢性炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘最有效的藥物,激素通過(guò)抑制嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在氣道的聚集、抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放、增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞32腎上腺素受體的反應(yīng)性等,有效抑制氣道炎癥。但患者合并感染,使用糖皮質(zhì)激素可

13、能會(huì)增加感染的易感性,可能掩蓋感染的一些癥狀,在糖皮質(zhì)激素的使用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)新的感染。蘭索拉陛為第二代質(zhì)子泵抑制劑,通過(guò)與胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶系統(tǒng)的兩個(gè)位點(diǎn)共價(jià)結(jié)合而抑制胃酸產(chǎn)生的最后步驟,因患者使用糖皮質(zhì)激素易誘發(fā)消化性潰瘍,而使用蘭索拉陛預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。蘭索拉陛可以誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶,可促進(jìn)茶堿的代謝,使茶堿的血藥濃度下降,必要時(shí)需適當(dāng)調(diào)整茶堿的劑量。2016年1月9日今查房,患者訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn),咳嗽不劇烈,咳少量白色粘痰,氣促、喘息較前緩解,無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)胸痛、咯血,無(wú)心悸,無(wú)頭痛、頭暈,精神、睡眠、食納尚可,大小便正常。檢查結(jié)果回報(bào):血常規(guī)WBC7.67*109/L

14、NEUT%71.1%電解質(zhì):Na+145.4mol/L,K+3.23mol/L,提示低鉀。痰培養(yǎng):正常菌群。肺功能:中重度阻塞性肺通氣功能障礙(TLC正常);支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;彌散功能輕度下降;肺總量、殘氣量正常,殘總比值增加。醫(yī)囑調(diào)整:氯化鉀針10ml交患者口服補(bǔ)鉀。2016年1月11日患者訴咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn),夜間偶有喘息、氣促發(fā)作,持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng),無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)胸痛、咯血,無(wú)頭痛、頭暈,精神、食納尚可,睡眠欠佳,大小便正常。治療同前。2016年1月13日患者現(xiàn)無(wú)明顯喘息、氣促,咳嗽不劇烈,咳少量白色粘痰,無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)胸痛、咯血,無(wú)心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,無(wú)頭痛、頭暈,精神、食納尚

15、可,睡眠欠佳,大小便正常。患者病情好轉(zhuǎn),今予以出院。出院醫(yī)囑:布地奈德福莫特羅粉吸入劑0.16mgbid藥物治療總結(jié)1 、完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn):該患者為77歲老年男性患者,既往因“支氣管哮喘”多次住院,予抗炎、解痙、止咳等治療緩解后出院。但病情反復(fù),多于冬春季受涼后發(fā)作,夏季緩解。平素未規(guī)律吸入支氣管擴(kuò)張劑。本次因“反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促6年,再發(fā)伴咳嗽4天”于2016年1月4日入院。查體示T:36.7C,P:79次/分,R:20次/分,BP:146/68mmHgSpO297%雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語(yǔ)顫減弱,未捫及胸膜摩擦音。雙肺叩診過(guò)清音,雙肺呼吸音稍減低,可聞及呼氣相哮鳴音及少量濕羅音。

16、心律齊,心尖區(qū)無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音,雙下肢無(wú)水腫。入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作并感染。入院后完善相關(guān)檢查,血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.5%;肺功能示中重度阻塞性肺通氣功能障礙(TLC正常);支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,支持哮喘診斷。胸部CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)段高密度影,考慮炎癥可能,支持感染診斷。入院后給予多索茶堿+沙丁胺醇霧化吸入溶液擴(kuò)張支氣管,阿莫西林克拉維酸鉀抗感染,氨澳索祛痰止咳治療后患者癥狀好轉(zhuǎn),1月6日因患者有喘息氣促發(fā)作加用糖皮質(zhì)激素抗炎平喘治療,患者病情逐漸好轉(zhuǎn)于2016年1月13日出院。2 、藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié):該患者為老年男性患者,既往因“支氣管哮喘”住院兩次,出

17、院后未規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑,此次因受涼后咳嗽、喘息及氣促再次發(fā)作入院,伴咳嗽咳痰,診斷支氣管哮喘急性發(fā)作診斷并感染。支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙攣,糾正低氧血癥,恢復(fù)肺功能,預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作,防治并發(fā)癥,支氣管哮喘急性期緩解性藥物主要有:短效3受體激動(dòng)劑、短效吸入型抗膽堿藥物、短效茶堿及全身用糖皮質(zhì)激素?;颊叱跏妓幬镏委熯x擇了茶堿類的多索茶堿及短效3受體激動(dòng)劑沙丁胺醇,入院第三天因患者氣促發(fā)作而加用了糖皮質(zhì)激素,并同時(shí)加用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,根據(jù)應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)患者并沒(méi)有應(yīng)激性潰瘍的高危因素和危險(xiǎn)因素,不一定需要使用藥物預(yù)防。經(jīng)過(guò)阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、氨澳索祛痰止咳、多索茶堿平喘、沙丁胺醇解痙霧化吸入等治療,患者病情好轉(zhuǎn)出院。3 、患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo):目前哮喘并不能根治,但長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患者達(dá)到良好或完全的臨床控制,出院后囑患者長(zhǎng)期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑每天兩次,每次一吸。都保是一種多劑量微量吸入器,給藥時(shí)不需使用添加劑,用都保吸藥時(shí),藥粉就會(huì)被帶到肺部,所以重要的是,經(jīng)吸嘴吸藥時(shí)一定要用有力且深長(zhǎng)的吸氣。一定要正確使用才會(huì)達(dá)到相應(yīng)的效果。主要使用步驟有:.旋松蓋子并拔出;.使旋柄在下方

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