1、醫養結合機構服務指南醫養結合機構服務指南醫養結合機構服務指南（試行）目錄一、總則1二、基本要求1（一）機構設置要求1（二）機構科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備要求2（三）服務人員資質要求2（四）環境要求3三、服務內容與要求4（一）基本服務4（二）醫療服務4（三）中醫藥服務8（四）護理服務8（五）康復服務9（六）輔助服務11（七）心理精神支持服務11（八）失智老年人服務12（九）其他要求13四、服務流程與要求16（一）服務流程總則16（二）服務接待16（三）老年人入院體檢19（四）老年護理需求評估19（五）老年人能力評估19（六）中醫評估20（七）制定服務計劃20（八）簽訂服務協議20

2、（九）建立服務檔案21（十）提供醫養結合服務21五、附錄22一、總則為適應我國醫養結合機構發展需要，提高其服務質量，規范其服務內容，經廣泛調查研究，參考相關部門相關標準規范，遵循全面性、準確性、時效性和實用性的原則，特制定本指南。本指南適用于全國各種類型的醫養結合機構。醫養結合機構是指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構，主要包括養老機構設立或內設醫療機構以及醫療機構設立養老機構或開展養老服務兩種形式。醫養結合機構主要為入住機構的老年人提供養老、醫療、護理、康復、輔助與心理精神支持等服務。醫養結合機構所提供的醫療衛生服務、養老服務應當分別適用現行醫療衛生服務、養老服務的規范、標準

3、和管理規定。本指南對醫養結合機構應當提供的服務內容和服務要求作出了規范。服務內容根據目前我國大部分醫養結合機構的服務能力和老年人需求確定，醫養結合機構可以根據機構資質與服務能力拓展服務內容。本指南的主要內容包括：基本要求、服務內容與要求、服務流程與要求。二、基本要求（一）機構設置要求1.應當具備醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）進行備案，并在民政部門進行養老機構登記備案。2.提供餐飲服務的醫養結合機構，應當持有食品經營許可證。（二）機構科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備要求1.醫養結合機構中的醫療機構，其科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備應當根據醫療

4、機構的類型，相應地符合醫療機構基本標準（試行）、康復醫院基本標準（2012版）、護理院基本標準（2011版）、護理中心基本標準（試行）、康復醫療中心基本標準（試行）、安寧療護中心基本標準（試行）、養老機構醫務室基本標準（試行）、養老機構護理站基本標準（試行）、診所基本標準、中醫診所基本標準、中醫（綜合）診所基本標準、中西醫結合診所基本標準等各類醫療機構基本標準的要求。2.醫養結合機構中的養老機構，在設施設備配備方面適用養老機構基本規范（GB/T29353）、養老機構服務質量基本規范（GB/T35796）、老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450）等國家和行業標準的要求，提供康復服務的醫養結合機

5、構應當配備老年人常用的康復器具。（三）服務人員資質要求1.醫護人員應當持有相關部門頒發的執業資格證書，并符合國家相關規定和行業規范對執業資質和條件的要求。2 .醫療護理員、養老護理員應當經相關培訓合格后上崗。3 .根據服務需要聘請的康復治療師、公共營養師、心理咨詢師、社會工作者等相關人員應當持有相關部門頒發的資格證書。4 .餐飲工作人員應當持有A類健康證。（四）環境要求1.新建的醫養結合機構建筑設計應當符合老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450）的要求。2 .醫養結合機構建筑應當符合消防部門相關要求，配備消防設施設備。消防滅火器的配備應當符合建筑滅火器配置設計規范（GB50140）的規定。3

6、 .室內空氣適用室內空氣質量標準（GB/T18883）的要求；環境噪聲應當符合聲環境質量標準（GB3096）對0類機構環境噪聲限值的要求；采光水平應當符合建筑采光設計標準（GB50033）中對住宅建筑和醫療建筑場所采光的要求。4 .設置相應場所標識圖案適用標志用公共信息圖形符號第6部分：醫療保健符號（GB/T10001.6）和圖形符號術語第2部分：標志及導向系統（GB/T15565.2）的要求；無障礙設施符號適用標志用公共信息圖形符號第9部分：無障礙設施符號（GB/T10001.9）的要求。5 .醫養結合機構中的醫療機構房屋面積應當符合醫療機構基本標準中對各類醫療機構房屋面積的要求；養老機構房

7、屋面積應當符合養老機構服務質量基本規范6.3.1的要求。6 .老年人居室配置的設施設備、用具安全及無障礙設施適用老年人照料設施建筑設計標準（JGJ450）、養老機構安全管理（MZ/T032）、養老機構基本規范（GB/T29353）、無障礙設計規范（GB50763）等標準相關條款要求。三、服務內容與要求各類醫養結合機構應當提供的服務項目包括但不限于：基本服務（生活照料服務、膳食服務、清潔衛生服務、洗滌服務、文化娛樂服務）、護理服務、心理精神支持服務；可根據設立醫療機構的類型與資質有所側重地提供本章所述的其他服務，如設立綜合醫院、中醫醫院的醫養結合機構應當提供老年人常見病、多發病中西醫診療、定期巡

8、診、危重癥轉診、急診救護等服務，設立安寧療護中心的醫養結合機構應當提供安寧療護服務。（一）基本服務生活照料服務、膳食服務、清潔衛生服務、洗滌服務和文化娛樂服務等適用養老機構服務質量基本規范（GB/T35796）、養老機構等級劃分與評定（GB/T37276）等要求。（二）醫療服務1.定期巡診（1）應當根據老年人健康需求，安排醫師定期到老年人居住的房間巡診并做好記錄。(2)醫師在巡診過程中應當記錄老年人血壓、心率等身體狀況，及時發現老年人的病情變化。(3)在巡診過程中，可為有需要的老年人提供健康指導服務。2.老年人常見病、多發病診療(1)在診療前要詳細詢問老年人的病史，并進行仔細的體格檢查。在診療

9、過程中，要進行必要的體檢和輔助檢查。(2)應當評估老年人病情、過敏史、用藥史、不良反應史。(3)給藥前應當核對處方和藥品，按照衛生健康行政部門的相關規定協助老年人用藥，以免誤服、漏服。(4)有條件的機構可開展遠程醫療服務，以輔助診斷與治療。(5)參考已發布的臨床路徑和有關診療指南為老年人提供常見病、多發病診療服務。3.急診救護服務(1)有條件的機構應當安排醫護人員24小時值班，及時提供急診救護服務。(2)針對無能力處理的急危重癥疾病，遵循就近轉診原則，立即呼叫120或電話通知上級醫院派救護車接老年人到醫院搶救，并通知其家屬。在救護車到達之前，現場醫護人員可根據老年人病情進行必要的處理措施，如心

10、肺復蘇、清理呼吸道和面罩給氧等。4.危重癥轉診服務(1)醫養結合機構可與周邊綜合醫院、中醫醫院建立簽約合作關系，開設轉診綠色通道，明確服務流程，確保實現及時有效轉診。(2)醫養結合機構若在診療過程中遇到無法解決的技術問題，或患者的病情超出了醫養結合機構的專業范圍或醫療水平，應當征求家屬同意后，為患者提供及時、有效的轉診服務。(3)可安排專門的醫護人員或熟悉患者情況的服務人員跟隨轉診或與轉診醫院對接，及時了解患者病情。5.安寧療護服務(1)醫護人員主要為老年人提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理、精神及社會支持等人文關懷服務，應當參照安寧療護實踐指南(試行)內容執行。(2)醫護人員主要為需要安

11、寧療護的老年人控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、嘔吐、便血、腹脹、水腫、發熱、厭食、口干、失眠等癥狀。藥物治療后注意觀察藥物療效和不良反應，如有異常情況發生，及時處理。(3)可根據老年人需求，幫助患者應對情緒反應、尋求社會支持，為患者提供死亡教育等心理支持和人文關懷服務。應當尊重患者的價值觀與信仰，保護患者的隱私與權利。6.健康管理服務(1)入住醫養結合機構的老年人應全部建立健康檔案，已有健康檔案的老年人，可組織辦理好轉移接續手續，不必重復建立。有條件的機構可建立電子健康檔案。健康檔案應按照國家基本公共衛生服務規范(第三版)要求建立，可根據各機構不同條件適當增加內容，保證內容準確、信息完整，并及

12、時更新健康檔案內容。工作人員應建立老年人就診、會診、轉診等接受醫療服務的記錄，并放入健康檔案中。健康檔案應當隨著老年人身體健康狀況變化及時更新。(2)醫養結合機構可每年自行提供或安排其他醫療機構提供至少1次老年人體檢服務，并根據老年人需求，提供個性化體檢服務。體檢結果應當及時反饋老年人及其家屬，并將結果與醫護人員、養老服務人員溝通，以便為老年人提供合適的服務。(3)針對老年人的健康狀況以及老年人的個性化需求提供養生保健、疾病預防、營養、心理健康等健康服務。7.健康教育和健康知識普及服務(1)醫養結合機構應當開展健康教育和健康知識普及服務。可制作和發放健康教育宣傳資料，如健康教育折頁、健康教育處

13、方和健康手冊等。內容包括但不限于合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、戒煙限酒、科學就醫、合理用藥等健康生活方式及可干預危險因素的健康教育。(2)在老年人公共活動區域設置健康教育宣傳欄，并根據季節變化、疾病流行情況、老年人需求等及時更新。(3)定期舉辦老年人健康知識講座，引導老年人學習健康知識，掌握疾病預防的措施及必要的健康技能。(三)中醫藥服務1.充分利用中醫藥技術方法，為老年人提供常見病、多發病、慢性病的中醫診療服務。2. 為老年人提供中醫健康狀態辨識與評估、咨詢指導、健康管理等服務，使用按摩、刮疹、拔罐、艾灸、熏洗等中醫技術及以中醫理論為指導的個性化起居養生、膳食調養、情志調

14、養、傳統體育運動等進行健康干預。3. 為老年人提供具有中醫特色的康復服務，并和現代康復技術相融合。4. 醫養結合機構提供的中藥煎煮服務要符合醫療機構中藥煎藥室管理規范要求。（四）護理服務1.為老年人提供的護理服務參照老年護理實踐指南（試行）執行。2.應當遵循查對制度，符合標準預防的安全原則，部分服務還應當符合消毒隔離、無菌技術的原則，遵醫囑為老年人提供護理服務。（五）康復服務1.物理治療（1）物理治療包括但不限于運動治療、物理因子治療等。（2）康復人員在實施物理治療前，需要通過身體形態評定、肌力評定、感覺評定、協調評定、心血管評定等評估老年人身體功能，并制定康復治療方案。（3）康復人員可采用徒

15、手訓練和器械訓練等運動治療技術，以維持和恢復因組織粘連和肌肉痙攣等多因素引發的老年人關節功能障礙。（4）康復人員可采用電療法、光療法、磁療法、超聲波療法、冷療法、熱療法、壓力療法等物理因子治療技術預防和治療疾病。（5）康復人員需按照常用康復治療技術操作規范（2012年版）»相關要求為老年人提供物理治療康復服務。2.作業治療（1）作業治療包括但不限于：自助具適配、助行器使用、輪椅選擇與使用、矯形器制作與使用等。(2)康復人員在實施作業治療前，需要通過日常生活活動評定、手功能評定、知覺功能評定、認知功能評定等評估老年人作業功能障礙情況，并制定康復治療方案。(3)康復人員可通過日常生活活動

16、訓練、娛樂與休閑活動訓練、手功能訓練、知覺功能訓練等提高老年人生活和勞動能力。(4)康復人員需要指導和協助老年人正確使用拐杖、步行器、支架、輪椅等助行器具。(5)康復人員需按照常用康復治療技術操作規范(2012年版)»相關要求為老年人提供作業治療康復服務。(六)輔助服務1.輔助服務內容包括但不限于：觀察老年人日常生活情況變化、協助或指導老年人使用輔助器具、化驗標本的收集送檢、陪同老年人就醫并協助老年人完成醫療護理輔助工作等。2 .服務人員若發現老年人日常生活情況變化，應當及時通知醫護人員。3 .服務人員應當遵醫囑協助完成化驗標本的收集與送檢，及時取出檢驗結果報告并遞交給醫護人員。4

17、.陪同就醫過程中應當注意老年人安全，并及時向監護人反饋就診情況。就醫完成后及時將用藥藥量、方式、頻率等醫囑內容告知老年人或監護人，并與其他服務人員完成工作交接。(七)心理精神支持服務1.心理精神支持服務包括但不限于：環境適應、情緒疏導、心理支持、危機干預、情志調節等。2,應當由心理咨詢師、社會工作者、醫護人員或經過心理學相關培訓的醫療護理員、養老護理員承擔。3,應當配備心理或精神支持服務必要的環境、設施與設備。4 .應當幫助剛入住機構的老年人熟悉機構環境，融入集體生活。5 .應當了解掌握老年人心理和精神狀況，發現異常及時與老年人溝通，并告知第三方。必要時請醫護人員、社會工作者等專業人員協助處理

18、或轉至專業醫療機構。6 .有條件的機構可定期組織志愿者為老年人提供服務，促進老年人與外界社會接觸交往；倡導老年人參與力所能及的志愿活動。7 .應當協調督促相關第三方定期探訪老年人，與老年人保持聯系。（八）失智老年人服務1.為有需求的失智老年人提供基本服務、醫療服務、中醫藥服務、護理服務、康復服務、輔助服務、心理精神支持服務等，可參考本指南前述服務內容與要求。2.對于有失智老年人入住的機構，應當為失智老年人做好安全防護措施，包括但不限于：通過色彩、聲音、光線、主題裝飾等區分各功能區域，房間入口可用老年人熟悉的物品作為具體標識。 提供被有效限制的安全徘徊路徑，以老年人喜愛或熟悉的色彩、聲音、主題裝

19、飾等做道路指引。 服務場所應當配置門禁系統或電子定位設備等智能化設施設備，公共區域設置電子監控，有條件的機構可提供防走失手環等設備，防止老年人走失。 遮蔽會給失智老年人帶來危險的出入口，窗和大片玻璃應當有防撞提示或遮擋物，防止老年人誤入或誤撞。 對失智老年人自帶的食品、藥品、物品進行監管，隔離危險物品如尖銳用品、有毒物品、洗滌用品、易燃易爆物品、電器，以防老年人受到傷害。 對出現傷人、自傷或毀物的失智老年人采取保護性約束，記錄起止時間、原因以及失智老人身心狀況，根據情況及時解除保護性約束。3.有條件的機構應當為失智老年人提供認知康復服務，依據其認知程度、身體機能、興趣愛好，制定可達成的認知功能

20、康復計劃，包括但不限于：開展記憶力、定向力、注意力、計算力、執行力、語言功能等訓練；一一開展進食、修飾、清潔、如廁等日常生活活動能力訓練；一一開展有利于認知功能改善的運動感覺訓練。4 .應當動態觀察失智老年人情緒或心理的變化并了解根源，及時交流溝通，多使用指令性及鼓勵性語言，適當給予解釋、安慰。對有情緒和心理問題的失智老年人，必要時應當請專業人員協助處理或轉至專業醫療機構進行情緒疏導、心理咨詢及危機干預。5 .應正確認識失智老年人的精神行為癥狀，給予其包容與尊重，消除易觸發行為問題的不當交流和護理方法。(九)其他要求1.服務人員行為要求(1)醫護人員行為規范應當符合醫療機構從業人員行為規范的要

21、求。(2)醫療護理員和養老護理員行為規范應當符合國家法律法規和行業標準規范等相關要求。(3)在服務過程中應當注重保護老年人的隱私與權利。2.服務安全要求(1)依據醫療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求(WS444)、養老機構安全管理(MZ/T032)、養老機構服務質量基本規范(GB/T35796)、養老機構等級劃分與評定(GB/T37276),醫養結合機構應當制定相應的安全管理體系與風險防范制度，對安全隱患進行防范。(2)醫養結合機構應當建立健全應對常態危機和突發危機的應急體系和工作機制，明確相應部門職責，建設應急防范隊伍，及早報告并處理突發事件。(3)醫養結合機構應當每半年至少開展1次消防演

22、練和應急預案演練；每季度至少開展1次安全教育培訓；每月至少組織1次防火檢查；每日白天防火巡查、夜間防火巡查各不少于2次。(4)工作人員提供醫療衛生服務與養老服務時，操作過程應當遵循本指南提到的各項標準、規范、指南及相關衛生健康標準，保障服務安全。3.醫養服務銜接要求(1)醫養結合機構應當建立醫護人員、醫療護理員、養老護理員、管理人員及相關協助人員聯動工作機制。(2)醫養結合機構應當明確提供“醫”“養”服務的具體指征。如果老年人身體健康狀況比較穩定，需要側重“養”的服務，則應該為老年人提供日常住養服務。如果老年人身體健康狀況需要側重“醫”的服務，則應該為老年人提供住院醫療服務。(3)醫養結合機構

23、應當根據老年人日常住養和住院醫療兩種不同的需求，明確各自的管理路徑，建立信息系統，確保“醫”“養”互換時信息準確切換并及時更新。(4)醫養結合機構可建立老年人健康信息管理系統，有條件的機構還可以建立預約診療系統、分級診療系統、遠程醫療系統等互聯共享老年人健康信息，實現老年人健康資料的信息化管理。(5)醫養結合機構中的醫療機構如同時對機構外人群提供服務，應當設立老年人就醫綠色通道，提供掛號、就醫、收費、取藥等便利服務，并落實老年醫療服務相關優待政策。(6)厘清醫養邊界，“醫”為預防保健、疾病診治、醫療護理、醫療康復、安寧療護等，“養”為生活照料、精神慰藉及綜合服務。4 .機構內感染控制要求(1)

24、醫養結合機構應當根據醫院感染管理辦法的要求，加強醫院感染的預防與控制工作。(2)工作人員手衛生適用醫務人員手衛生規范(WS/T313)的要求。(3)醫養結合機構應當在指定地點收集污物，避免在老年人居住區域清點污物，做到專車、專線運輸。(4)老年人的衣物應當分類清洗，被血液、體液、排泄物、分泌物污染及患有傳染病老年人的衣物應當封閉運輸、單獨清洗、消（5）開展中醫醫療技術應當符合中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）的要求。5 .服務質量要求（1）老年人n度及以上壓瘡在院新發生率應當低于5%。（2）開具的醫囑、處方合格率應當不低于95%,病歷記錄合格率應當為100%。四、服務流程與要求（一）

25、服務流程總則1.醫養結合機構具體服務流程包括服務接待、老年人入院體檢、老年護理需求評估、老年人能力評估、中醫評估（具備中醫服務資質的機構）、制定服務計劃、簽訂服務協議、建立服務檔案、提供醫養結合服務等。具體服務流程見圖1。圖1醫養結合機構服務流程2.本服務流程為推薦性流程，具體流程可根據服務實際情況適當調整。（二）服務接待建立服務接待平臺，提供以下服務：了解并記錄服務對象老年人的基本情況及服務需求；一一根據老年人的基本情況初步判斷老年人是否適合入住機構；一一介紹機構能夠提供的服務內容；一一為服務對象匹配合適的服務人員；一一對客戶服務需求信息及時給予反饋。（三）老年人入院體檢老年人在入院前由醫養

26、結合機構中的醫療機構提供入院體檢，具體包括血常規、尿常規、大便常規、血壓、心電圖、肝腎功能、胸片、B超等常規項目，或出示近1個月內具有資質的其他醫療機構的體檢報告（包括以上體檢項目結果）。醫養結合機構可拒絕身體健康狀況不適合入住該機構的老年人入院。（四）老年護理需求評估醫養結合機構中的醫療機構應當按照關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知（國衛發201948號）的要求，對入住老年人開展老年護理需求評估。老年人正式入住機構后，原則上，評估結果有效期為6個月。在評估有效期內，如老年人身體、能力、疾病狀況發生變化，或者有效期滿，醫療機構應當及時進行重新評估。（五）老年人能力評估醫養結合機構中的

27、養老機構對入院老年人進行評估適用老年人能力評估（MZ/T039）。依據老年人日常生活活動能力、精神狀態、感知覺與溝通能力、社會參與情況等將老年人能力劃分為能力完好、輕度失能、中度失能、重度失能四個級別。老年人正式入住機構后，若無特殊變化，應當每6個月進行1次評估，當老年人出現特殊情況導致能力發生變化時，應當進行即時評估。（六）中醫評估（具備中醫服務資質的機構）醫養結合機構中的醫療機構應當參照國家基本公共衛生服務規范（第三版）老年人中醫藥健康管理服務的要求，對入住老年人開展中醫健康狀態辨識評估。根據評估結果制定中醫健康調養服務方案。中醫健康狀態辨識評估包括但不僅限于中醫體質辨識。（七）制定服務計

28、劃根據老年人體檢報告、老年護理需求評估、老年人能力評估、中醫評估等結果，為老年人制定有針對性的服務計劃。（八）簽訂服務協議根據服務計劃與老年人（或其代理人）簽訂服務協議。主要條款包括但不限于：機構名稱、住所、法定代表人或主要負責人、聯系方式；一一老年人（或其代理人）、經常聯系人的姓名、住址、身份證明、聯系方式；一一當事人的權利和義務；一一服務內容和服務方式；服務期限和地點；一一協議變更、解除與終止的條件；一一違約責任；一一意外傷害責任認定和爭議解決方式；一一當事人協商一致的其他內容。（九）建立服務檔案將服務過程中形成的文件、記錄、協議等及時匯總、分類和歸檔，為老年人建立服務檔案。檔案資料包括但

29、不限于：一一老年人健康檔案相關資料；一一老年人護理需求評估報告；一一中醫評估報告（具備中醫服務資質的機構）；一一服務計劃表；一一各項醫療衛生和養老服務記錄；一一服務協議。（十）提供醫養結合服務1.根據服務對象情況，由醫護人員和相關服務人員為老年人提供醫療衛生服務與養老服務，并保證服務質量。2 .及時跟進服務進展情況并記錄入檔。3 .服務過程中根據老年人身體健康狀況和服務需求，適當調整或變更服務內容。有條件的可與上級醫療機構或簽約醫療機構建立雙向轉診，為老年人提供連續性服務。4 .醫養結合機構內醫療衛生服務應當嚴格執行相關法律法規和規范性文件，落實各項醫療質量安全管理核心制度，確保醫療衛生安全。5 .服務期滿時，醫護人員應當根據老年人的身體健康狀況以及個人需求，確定是否需要為