1、主動螺旋電極植入技巧主動螺旋電極植入技巧傳統(tǒng)右室心尖部起搏傳統(tǒng)右室心尖部起搏v迄今已有近40年的歷史v很容易固定導線v即使是植入較少的醫(yī)生，也比較容易掌握v操作時間短，透視時間少v術中和術后的并發(fā)癥少v大多數主動或被動固定導線都能被運用v在中國已累計近幾十萬人從中受益，挽救了生命！但是當前，我們已逐漸明了右室心尖部起搏部位是非生理的，從而會對患者產生潛在危害！傳統(tǒng)右室心尖部起搏傳統(tǒng)右室心尖部起搏傳統(tǒng)的右室心尖部起搏人為造成傳統(tǒng)的右室心尖部起搏人為造成1： 右室心尖部起搏會引起右室心尖部起搏會引起2,3： 電的非同步：心室間和/或 右室功能減低 心室的傳導延遲。 二尖瓣功能減低機械的非同步：負荷

2、和壓力造成 致心律時常作用 室壁運動異常。 增加死亡率結構的非同步：心室重構,不對稱的 降低左室功能 室間隔肥厚，肌原纖維紊亂， 分子重構 現在是時候放棄右室 心尖部起搏，轉向間 隔部起搏了！ Dri. Harry G Mond 右室中間隔起搏右室中間隔起搏VS右室心尖起搏，來自右室心尖起搏，來自Europace的新證據的新證據v目標目標 證實右室中位間隔起搏的可行性，長期安全性及臨床轉歸v方法方法 2003年至2012年植入，共453例 94例RVAP，225例RVSP，134例RVXP 比較患者的臨床表現以及電學參數，最終評估三組患者的臨床轉歸以及生存率v結論結論 右室中位間隔起搏時安全有

3、效 長時間應用右室中位間隔起搏，起搏及感知參數均比較穩(wěn)定 右室中位間隔起搏療法可以減少不利的臨床轉歸以及可以減低全因死亡率（3 年降低全因死亡風險達28%） EUROPACE-CARDIOSTIM 2015 June21-24,Milan,Italyv右室流出道起搏？vCRT中，間隔部起搏是否優(yōu)于心尖部？v希氏束或希氏束旁起搏？主動電極的優(yōu)勢主動電極的優(yōu)勢v易于選擇部位起搏 v電極脫位發(fā)生率低 v有利于電極的拔除 v避免被動電極遠期閾值不穩(wěn)定 v尤其適宜心肌病和心臟擴大及三尖瓣反流患者 右室流出道間隔右室流出道間隔_解剖位解剖位右室流出道可以簡單的分成四個部分。在肺動脈和下緣（右室間隔到右室游

4、離壁）的中間畫一條水平線，形成上部和下部。 以連接肺動脈和RVOT下緣的直線垂直對半分，將RVOT 分成右室間隔和右室游離壁。這個概念定義高和低RVOT間隔部和高和低右室游離壁。 右室流出道間隔右室流出道間隔_解剖位置與標測影像解剖位置與標測影像RAOPARVOT右室中位間隔右室中位間隔_解剖位置解剖位置右室間隔部植入右室間隔部植入_評價起搏位置的方法評價起搏位置的方法vX線透視影像后前位（PA）RAO 45oLAO 30o左側位（Left Lateral）v12導聯(lián)心電圖Lead IX影像影像_PA位位_RVOT間隔間隔 vs 中間隔中間隔RVOT間隔PAPA右室中間隔X影像影像_RAO 3

5、0_RVOT間隔間隔 vs 中間隔中間隔vRAO 30電極頭端不緊貼心緣（緊貼心緣：很大可能電極頭端在室間隔和前壁交界處）RVOT間隔中間隔X影像影像_LAO 45LAORVSeptumLVLAOX影像影像_LAO 45_RVOT間隔間隔 vs 中間隔中間隔vLAO 45指向脊柱，但不過脊柱，避免進入冠狀竇RVOT間隔中間隔X影像影像_左側位（左側位（Left Lateral）LLLL右室間隔部右室間隔部右室游離壁右室游離壁12導聯(lián)心電圖_Lead ILead I（-）Lead I（+）右室流出道間隔右室流出道間隔右室流出道游離壁右室流出道游離壁右室中位間隔右室中位間隔右室流出道前壁右室流出道

6、前壁Lead I 呈等電位表現X影像影像_左側位左側位_RVOT間隔間隔 vs 中間隔中間隔RVOT間隔中間隔v左側位比LAO 45 更為準確判斷右室間隔部起搏的影像位置但術中往往因為消毒顧慮，很少應用12導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖_RVOT間隔間隔 vs 中間隔中間隔v評價間隔部起搏X影像評價的重要性Lead I主波方向國內傾向于中或低位間隔部起搏位點中或低位間隔部起搏QRS較窄，可能起搏位點與浦-野纖維較接近有關FRVOT間隔中間隔鋼絲塑型技巧鋼絲塑型技巧 塑形鋼絲塑形鋼絲_RVOT間隔間隔 vs 中間隔中間隔v導線過瓣后送入右室流出道，即可換入塑形鋼絲v只需輕撤已置有塑形鋼絲的導線，即可定位于

7、中或更低的右室間隔部位塑形鋼絲塑形鋼絲_植入常見問題一植入常見問題一v置有塑形鋼絲的導線下落并指向心尖部時，該如何操作才能恢復原有形態(tài)？此時，導線頭端并未指向心尖部，而是隨鋼絲第二彎指向心臟后方只需向前推送導線即可輕易形成天鵝頸形態(tài)，不會造成穿孔 塑形鋼絲塑形鋼絲_植入常見問題二植入常見問題二v預留多少導線長度才能保證適合的導線張力？在釋放導線頭端螺絲后，撤除塑形的同時，推送盡量多的導線余量直至出現三尖瓣曲度塑形鋼絲塑形鋼絲_植入常見問題三植入常見問題三v心臟大小有差異，鋼絲該如何塑形？v使導線較穩(wěn)定地定位于RVOT間隔部或中/低位間隔部是需要較大的第一彎，它能提供更好的支撐力和對導線的穩(wěn)定度

8、MediumModel 4140WideModel 4150腔內心電圖腔內心電圖(EGM)損傷電位損傷電位 (Injury Potential) 測試測試 Atrial EGM房內心電圖Ven. EGM 室內心電圖 重要性重要性: 確認螺旋旋入心肌確認螺旋旋入心肌, 防止脫位防止脫位 腔內心電圖腔內心電圖(EGM): 單或雙極單或雙極 (unipolar or bipolar) 損傷電位觀察損傷電位觀察: rS,R/S 或或R/s,ST段上抬段上抬 心室間隔螺旋電極植入步驟心室間隔螺旋電極植入步驟 v指引鋼絲彎成天鵝型 v調整指引鋼絲，將心室導線引導到右心室間隔部 v保留/回退 20mm鋼絲

9、vLAO45度/RAO30度觀察 v損傷電流 v勻速釋放螺旋 v螺旋釋放確認（1圈半，w或m型，1.8mm) v測試閾值/腔內電圖（即刻和10分鐘） 心房主動電極直接植入技巧心房主動電極直接植入技巧房間隔直接植入法房間隔直接植入法 A：LAO，房間隔走向大體與右室間隔面一致；電極盡可能向上向顱側放置，判斷是否已頂在心房頂部：用已塑形的彎鋼絲則提拉電極，直至J型打開 B：RAO，放置在BB位置的心房電極頭端指向前 Heart Rhythm 2005, Jul;2(7):784-786 房間隔直接植入法房間隔直接植入法 LAO PA起搏導線植入：房間隔起搏導線植入：房間隔v影像學 LAO：由心尖部

10、的心室導線來判斷間 隔平面，操作心房電極 頭向間隔平面靠近 RAO：電極頭是向前的，但比RAA位置高 AP： 左右擺動小，沒有RAA幅度大v ECG 起搏后P波比自身P波短10-20ms左右起搏導線植入起搏導線植入:LAS 塑形起搏導線鋼絲：如圖示，直鋼絲頭端塑形起搏導線鋼絲：如圖示，直鋼絲頭端3-4cm做做J型彎型彎主動電極植入：心耳主動電極植入：心耳將電極緊抵心耳將電極緊抵心耳回撤鋼絲回撤鋼絲10-20mm主動螺旋導線固定旋出的正確方主動螺旋導線固定旋出的正確方法不要急于旋轉，盡量做到每轉動一圈之間有些時間間隔（推不要急于旋轉，盡量做到每轉動一圈之間有些時間間隔（推薦薦1秒秒/圈），以讓傳

11、動力有效傳遞至電極頭端。圈），以讓傳動力有效傳遞至電極頭端。心房導線操作及注意事項心房導線操作及注意事項v 將導線緊抵心耳或房間隔，不需退出鋼絲，測試參數正常后旋出螺旋；v若植入部位為房間隔，因解剖位置的原因，比較難以 90垂直旋入，一般是斜角旋入房間隔；v將鋼絲退出，把導線推成較大的“J”形；v心耳導線頭橫向擺動；間隔導線頭無橫向擺動；v囑病人咳嗽，不建議牽拉導線試驗導線的穩(wěn)定性。34SelectSecure 重要特性重要特性v4.1 Frv雙極雙極v主動固定主動固定主動螺旋固定v長度長度59 厘米 (型號 383059)69 厘米 (型號 383069)74 厘米 (型號 383074)v

12、激素電極激素電極丙酸倍氯米松Advanced lead design35電極體的結構v復合設計1:1 的扭力傳遞v等軸設計沒有突起或凹陷Advanced lead design36Select Site鞘管型號: C304 v可操控的平臺可操控的平臺更精確的放置更精確的放置獨一無二的電極放置技術可以使用并保持不同的彎度不用塑形鋼絲v編織的鞘管軸編織的鞘管軸減少扭曲 v多種硬度的鞘管多種硬度的鞘管可提供遞送電極時足夠的支撐力，且頭端柔軟37Catheter Specifications SelectSite SelectSite C304C304S-59S-59SelectSitSelectSite eC304 C304 L-69L-69SelectSiteSelectSiteC304 XL-74C304 XL-74Reason for Change Reason for Change FromFromPrevious CathetersPrevious Catheters外徑外徑8.4 Fr8.4 Fr