1、食管癌術(shù)后區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三維適形放射治療預(yù)后分析祝淑釵高敏蘇景偉王玉祥沈文斌李娟河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科石家莊050011目的探討食管癌術(shù)后區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三維適形放射治療(3D-CRT)的近期療效及影響預(yù)后的相關(guān)因素，分析與治療計劃相關(guān)的物理參數(shù)對預(yù)后及靶區(qū)劑量分布的影響。材料與方法：收集2001年1月至2005年12月我科收治的符合入組條件的食管癌術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或/和局部復(fù)發(fā)而接受三維適形放療的患者90例。男67例，女23例，中位年齡59歲，原發(fā)腫瘤位于胸上段5例、胸中段76例、胸下段9例；術(shù)后病理鱗狀細胞癌76例，腺癌7例，余7例記錄不祥；術(shù)后曾接受瘤床及淋巴引流區(qū)預(yù)防照射者23

2、例，未預(yù)防照射67例；單純縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例(包括2例骨轉(zhuǎn)移、1例肺轉(zhuǎn)移)，縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移7例(包括1例骨轉(zhuǎn)移)，縱隔轉(zhuǎn)移和吻合口復(fù)發(fā)均存在5例，縱隔、鎖骨上轉(zhuǎn)移和吻合口復(fù)發(fā)均存在2例，單純鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例(包括1例肝轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移)，單純腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(包括1例肝轉(zhuǎn)移、2例肺轉(zhuǎn)移)，腹腔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。90例中單純放療者79例，放化療聯(lián)合11例。79例全程適形放療處方劑量5072Gy/2536次，中位劑量66Gy。11例后程3D-CRT患者首先于模擬機透視下定位給予前后對穿兩野等中心照射，劑量達3036Gy/1518次后再行三維適形放療，總劑量達5076Gy

3、/2538次，中位劑量64Gy。將前半程傳統(tǒng)常規(guī)設(shè)野擬合到后程3D-CRT計劃中，以GTV幾何中心為歸一點計算劑量，根據(jù)劑量體積直方圖，比較治療計劃中靶區(qū)處方劑量、雙肺平均受量、雙肺V5V40等各物理參數(shù)對預(yù)后的影響。術(shù)后病理分期(其中20例記錄不詳)，T分期中(其中18例記錄不詳)期7例，T2期17例，T3期45例，T4期3例；N分期中N0期32例，N1期38例；TNM分期I期7例，H期35例，川期25例，"期3例。自手術(shù)日至放療開始計算，中位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時間12個月，平均時間18.7個月。采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，用Kaplan-Meier法計算生存率，Logran

4、k進行顯著性檢驗，Cox回歸模型進行多因素分析。結(jié)果：1.90例中有完整術(shù)后病理記錄者70例，胸上段和胸下段分別4例和5例，胸中段61例。61例胸中段者術(shù)后病理食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(21.3%)，胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(19.7%)，隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(18.0%)，賁門旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(13.1%)，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(4.9%)，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(3.3%)。本組90例中76例為胸中段食管癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中對縱隔區(qū)域轉(zhuǎn)移的64例患者進行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的統(tǒng)計，結(jié)果上縱隔氣管食管旁47例(73.4%)，隆突下9例(14.1%)，主肺動脈窗5例(7.8%)，縱隔區(qū)3例(4.7%

5、)。隨訪至2007年12月31日，失訪3例，隨訪率96.7%。全組患者術(shù)后1、3、5年生存率分別為85.71%、34.34%、14.92%，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1、2、3、4、5年生存率分別為43.41%、18.09%、7.81%、3.33%、1.11%。轉(zhuǎn)移后接受單純放療的79例療后1、2、3年生存率分別為41.33%、15.89%、0,而放化療聯(lián)合治療的11例療后1、2、3年生存率分別為50.00%、25.00%、12.50%，P>0.05。根治術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年和放療后1年生存率分別為2.20%(1/45)和28.8%(13/45),1年后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年和

6、放療后1年生存率分別為26.70%(12/45)和55.6(25/45)，P<0.01和P<0.05。2.單因素分析各項指標對食管癌術(shù)后生存率的影響，手術(shù)標本顯示的食管病變長度和術(shù)前鋇餐造影病變長度、原發(fā)腫瘤體積、T分期、TNM分期、術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)和轉(zhuǎn)移度均與術(shù)后生存相關(guān)，而性別、年齡、病變部位、病理類型對術(shù)后生存未見明顯影響。術(shù)后T1+2期和Ts+4期1、3、5年生存率分別為87.50%、50.00%、27.78%和83.33%、30.14%、13.99%，中位生存期38.60個月和24.00個月，P<0.05。術(shù)后N0和N1期1、3、5年生存率分別為84.85%、

7、39.39%、19.70%和86.49%、34.22%、13.61%，但統(tǒng)計學(xué)處理未見明顯差異，p>0.05。術(shù)后I+n期和m+w期1、3、5年生存率分別為88.10%、47.62%、26.96%和82.14%、23.15%、6.94%，中位生存期32.00個月和19.60個月，p<0.01。術(shù)后病理轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)影響生存，個數(shù)W2和>2者1、3、5年生存率分別為96.43%、38.96%、19.18%和66.67%、12.50%、0%中位生存期24.60個月和15.80個月，P<0.05。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度W0.2和>0.2者1、3、5年生存率分別為94.74%、36

8、.09%、19.25%和76.19%、27.21%、8.16%，中位生存期24.60個月和20.00個月，P<0.05。術(shù)后接受預(yù)防照射者23例與未預(yù)防者67例比較，生存率未見統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。3.單因素分析各項指標對出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后生存率的影響，結(jié)果90例患者放療后獲CR18例(20.0%),PR52例(57.8%)，NR者20例(22.2%)，療后1、2、3年生存率分別為44.67%、19.50%、5.67%，39.76%、9.45%、1.11%和27.39%、4.76%、0%Pv0.05。本組放療后未發(fā)生放射性肺炎者69例，1級放射性肺炎16例，2級+3級放射性肺

9、炎5例。放療后1、2、3年生存率分別為48.57%、24.67%、14.32%，46.43%、7.74%、0%2級+3級放射性肺炎者1年生存率為0%P<0.05。食管癌術(shù)后T1+2期和T3+4期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年生存率分別為66.67%、41.67%、23.81%和35.09%、12.34%、9.25%，中位生存期15.60個月和9.40個月，P<0.05。食管癌術(shù)后N0期和N1期患者轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年生存率分別為52.91%、25.06%>8.59%和33.33%、11.11%、3.70%，中位生存期9.40個月和14.30個月，P<0.05。術(shù)后I

10、+H期和m+W期患者轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年生存率分別為58.69%、31.30%、20.23%和26.25%、11.25%、5.63%，中位生存期14.30個月和7.80個月，P<0.05。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療前后的縮小程度W47呀口>47%療后1、2、3年生存率分別為27.39%、9.13%、1.11%和49.18%、19.67%、6.13%，中位生存期6.80個月和12.00個月，P<0.05。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑w6cm和>6cm者放療后1、2、3年生存率分別為47.00%、16.35%、5.84%和27.78%、11.11%、0%中位生存期11.80個月和7.20個月，P&

11、lt;0.05。本組81例患者放療前行血常規(guī)檢查，其血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)，w130mmol/l和>130mmol/l者比較，兩組生存率未見統(tǒng)計學(xué)差異。腫瘤轉(zhuǎn)移部位對放療后生存率未見明顯影響。本組患者全程適形放療79例與半程適形放療11例比較，放療后生存率未見統(tǒng)計學(xué)差異。將單純放療組與放化療組比較，其放療后生存率也沒有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后接受預(yù)防照射者23例與未接受預(yù)防照射者67例比較，放療后生存率亦未見統(tǒng)計學(xué)意義。4.物理學(xué)參數(shù)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后生存率的影響，食管癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行放療，將處方劑量以5055Gy、55.160Gy、60.166Gy66.174Gy分為四組，結(jié)果四組患者

12、生存率隨著處方劑量的增加其生存率也隨之增加，且有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。肺接受照射劑量對放療后生存率的影響，將患者雙肺接受5Gy、10Gy、15Gy、20Gy、25Gy、30Gy、35Gy、40Gy劑量照射的體積占全肺總體積的百分數(shù)分別以50%40%30%20%20%15%6%3%為界分為兩組進行比較，結(jié)果這些因素對放療后生存率均有影響但僅V5、V10、V30、V35達到統(tǒng)計學(xué)差異。同樣按照100%95%90%的GTV體積接受照射的劑量及50Gy劑量所包括的GTV的體積百分數(shù)分為兩組進行比較，均未見統(tǒng)計學(xué)意義。5多因素分析各指標對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后生存的影響，將患者臨床資料、近期療效、放療毒副反應(yīng)、TNM分期、Hb濃度、復(fù)發(fā)時間早晚、復(fù)發(fā)部位、治療方式、治療方法、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑、淋巴結(jié)縮小程度及物理參數(shù)如：雙肺V5-V4。、雙肺平均受量、GTVCTVPTV等因素納入Cox回歸模型，結(jié)果僅放療后近期療效、淋巴結(jié)縮小程度、肺V35是影響放療后生存的獨立性預(yù)后因素。結(jié)論：研究結(jié)果顯示原發(fā)食管病變長度、腫瘤體積、TNM分期、淋巴結(jié)