1、心肌梗死屬冠心病的嚴重類型，是在冠狀動脈病變的基礎上發生冠脈血供急劇減少或中斷，以至相應心肌發生持久而嚴重的心肌缺血，引起部分心肌缺血壞死。主要臨床表現：胸骨后疼痛，血清心肌酶譜增高，心電圖進行性改變，常發生心律失常，心衰或休克。一、病因、病理、二、臨床表現三、實驗室與心臟電生理學檢查四、診斷與鑒別診斷 五、并發癥 六、心肌梗死急性期的病情評估八、心梗的常規治療 九、AMI早期治療 （PTCA支架術）十、 AMI預后不良的因素十一、AMI的護理病因病因 1.基本病因冠狀動脈粥樣硬化 2.偶見病因冠脈栓塞、炎癥、冠脈先天畸形。 病理解剖病理解剖 （一）冠狀動脈病變 （二）心肌病變 病 理 生 理

2、 學Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.與梗死的大小，部位、側枝循環情況密切有關與梗死的大小，部位、側枝循環情況密切有關先兆先兆 疼痛疼痛:AMI中最早最突出的癥狀需與心絞痛相鑒別中最早最突出的癥狀需與心絞痛相鑒別 1.AMI的疼痛多無明顯誘因，常發生于安靜時；的疼痛多無明顯誘因，常發生于安靜時； 2.發作后經安靜休息不能緩解，含服硝酸甘油也無明顯效果；發作后經安靜休息不能緩解，含服硝酸甘油也無明顯效果； 3.疼痛時間較心絞痛

3、長，可達數小時，甚至時重時輕達數日之久；疼痛時間較心絞痛長，可達數小時，甚至時重時輕達數日之久； 4.疼痛更劇烈，難忍受，常需麻醉性強鎮痛藥才能減輕；疼痛更劇烈，難忍受，常需麻醉性強鎮痛藥才能減輕； 5.患者常煩躁不安，不像心絞痛時呆立不動；患者常煩躁不安，不像心絞痛時呆立不動； 6.疼痛范圍叫心絞痛更廣，常包括整個心前區，疼痛也可放射至下頜、頸、背等處，但不如心絞痛明顯。疼痛范圍叫心絞痛更廣，常包括整個心前區，疼痛也可放射至下頜、頸、背等處，但不如心絞痛明顯。全身癥狀：全身癥狀： 胃腸道癥狀：胃腸道癥狀： 心律失常：心律失常：（一）竇性心律失常（二）房性心律失常 （三）加速性交界性心律（非陣

4、發性交界性心動過速）（四）室性心律失常（五）傳導阻滯（六）充血性心律失常（七）休克（八）不典型的臨床表現（九）體征必須至少具備下列必須至少具備下列3條標準中的條標準中的2條：條： （1）缺血性胸痛的臨床病史）缺血性胸痛的臨床病史 （2）心電圖的動態演變）心電圖的動態演變 （3）心肌壞死的血清心肌標志物）心肌壞死的血清心肌標志物 濃度的動態改變濃度的動態改變表表1AMI的血清心肌標志物及其檢測時間的血清心肌標志物及其檢測時間項目項目肌紅肌紅心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出現時間（出現時間（h）122424634612100敏感時間（敏感時間（h）488128

5、12812峰值時間（峰值時間（h）48102410242410242448持續時間（持續時間（d）0.51510514342435注：注：應同時測定丙氨酸轉氨酶（應同時測定丙氨酸轉氨酶（ALT），），AST ALT方有意義；方有意義；CK：肌酸激：肌酸激 酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶：天冬氨酸轉氨酶血清心肌標志物的測定血清心肌標志物的測定1.典型典型AMI診斷不難。但我國約診斷不難。但我國約1/3-1/4的的AMI無明顯疼痛，癥狀不典型，易漏診、誤診。以下為無明顯疼痛，癥狀不典型，易漏診、誤診。以下為AMI的可能性的可能性的一些臨床表現：的一些臨床

6、表現： 1）初次出現下列任何一個心臟癥狀，心前區疼痛、心律失常、運動后呼吸困難、充血性心力衰竭或急性肺）初次出現下列任何一個心臟癥狀，心前區疼痛、心律失常、運動后呼吸困難、充血性心力衰竭或急性肺水腫；水腫；2）原有的心絞痛加重或改變，或伴發心力衰竭；）原有的心絞痛加重或改變，或伴發心力衰竭；3）可能起源于心臟的疼痛，不典型胸痛、上臂或）可能起源于心臟的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上頜痛、或咽痛、牙痛；上腹疼痛，上頜痛、或咽痛、牙痛；4）可能起源于心臟的難以解釋的低血壓或休克、大汗、軟弱、暈厥、）可能起源于心臟的難以解釋的低血壓或休克、大汗、軟弱、暈厥、虛脫；虛脫；5）難以解釋的動脈栓塞和

7、腦血管意外；）難以解釋的動脈栓塞和腦血管意外；6）手術并發持續性難以解釋的發熱和白細胞增高；）手術并發持續性難以解釋的發熱和白細胞增高；7）難）難以解釋的心包炎或肩手綜合征，體檢發現第一心音減弱，增強的第四或第三心音，乳頭肌功能不全的以解釋的心包炎或肩手綜合征，體檢發現第一心音減弱，增強的第四或第三心音，乳頭肌功能不全的SM、竇速、早搏或其他心律失常，血壓降低，雙肺野對稱的濕性羅音等。以上幾點提示竇速、早搏或其他心律失常，血壓降低，雙肺野對稱的濕性羅音等。以上幾點提示AMI可能性大。可能性大。 2.多次重復ECG，動態檢測ECG.，心肌酶譜； 3.室早若出現QR即提示心梗； 4.難診斷，可借助

8、放射性核素掃描、超聲心動圖。（一）心絞痛 （二）急性心包炎 （三）急性肺動脈栓塞 （四）主動脈夾層分離 乳頭肌功能失調 乳頭肌斷裂室間隔破裂 心室游離壁破裂 心室壁瘤 肺動脈栓塞 體循環動脈栓塞 胸壁綜合征 梗死后綜合征 肩手綜合征 治療原則 保護和維持心臟功能，挽救頻死的心肌，防止梗塞擴大，縮小梗塞面積，及時處理嚴重心律失常，泵衰竭和各種并發癥，防止猝死，使病人度過急性期，且康復后能保持盡可能多的有功能的心肌，使病人恢復正常生活。 治療目標：緩解缺血性疼痛，穩定血液動力學，降低心肌需氧量，改善心肌的供血 一）入院前的處理 鎮靜、吸氧、開通靜脈通道、硝酸酯類 應用 （二）監護和一般治療 鎮靜、

9、吸氧、開通靜脈通道 （三） 藥物治療 ：1）硝酸酯類 2）鈣離子拮抗劑：AMI常規治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物常規治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物 3）他汀類藥物 4）血管緊張素轉換酶抑制劑5）鎂鹽 :早期應用有爭議。6）極化液：心衰、腎功能不全禁忌 。7）抗凝治療和血小板抑制劑 抗凝治療的目的：a.預防深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞；b.預防周圍動脈栓塞；c.防心梗早期再梗或梗死區延展及降低病死率，早抗凝使病死率降30，總病死率降21%. d.溶栓治療成功后的早期再閉塞及病死率；e心梗二級預防。 抗凝藥物的應用禁忌癥：a.出血或出血傾向；b.活動性消化性潰瘍；c.嚴重肝腎功能不全；d.血

10、壓過高 抗血栓治療抗血小板藥物抗血小板藥物環氧化酶抑制劑：阿司匹林（環氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑： 潘生丁潘生丁ADP受體拮抗劑：受體拮抗劑：噻氯匹定噻氯匹定、氯吡格雷氯吡格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括包括LMWHs，如速碧林如速碧林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子因子Xa抑制劑：抑制劑： Arixtra口服抗凝藥：口服抗凝藥： 華法林華法林非ST抬高AMI的治療理論基礎由動脈粥樣硬化的斑塊破

11、裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠狀動脈不完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持續存在。 粥樣斑塊中含有大量的炎性細胞、活化的巨噬細胞浸潤、相關的金屬蛋白酶可使冠脈粥樣斑塊的纖維帽薄弱，引起破裂和潰瘍。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子表達。血清C反應蛋白、淀粉樣物質A升高，也支持炎性學說。 體外反搏：增高舒張期血壓，降低收縮期血壓，心肌缺血減少，左心功改善。 高危患者的特征為：1.反復發作的靜息心絞痛；2.動態ST段改變，ST段壓低=0.1mv或一過性（=0.1mv；3.心臟肌鈣蛋白或肌酸激酶MB升高；4.觀察期間血流動力學不穩定；5.惡性心律失常（室速、室顫）；6

12、.早發梗死后不穩定心絞痛；7.糖尿病；8.延遲PCI并不能改善預后，強烈推薦早期PCI中常規支架植入。適應證：適應證： a在在ST段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的AMI患者，直接患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替可作為溶栓治療的替代治療，但直接代治療，但直接PTCA必須于發病必須于發病12小時內或雖超過小時內或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續時，對梗死相關動脈進小時但缺血癥狀仍持續時，對梗死相關動脈進行行PTCA（類適應證）。類適應證）。 直接直接PTCAb急性急性ST段抬高段抬高Q波心肌梗死或新出現左束支傳導阻滯的波心肌梗死或新出現左束支傳

13、導阻滯的AMI并發心源性休克患者，年齡并發心源性休克患者，年齡 75歲，歲，AMI發病在發病在36小時內，并且血運重建術可在休克發生小時內，并且血運重建術可在休克發生18小時內完成者，應首選直接小時內完成者，應首選直接PTCA治療（治療（類適應證）。類適應證）。c. 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段（可作為一種再灌注治療手段（a類適應證）。類適應證）。dAMI患者非患者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢，如可在發病段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢，如可在發病12小時內完成，可考慮小時內完成，可考

14、慮進行進行PTCA（b類適應證）。類適應證）。 在在AMI急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性PTCA。發病。發病12小時以上或己接受溶栓治療且小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據者，不應進行已無心肌缺血證據者，不應進行PTCA。直接。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經驗的術者進行必須避免時間延誤，必須由有經驗的術者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放在早期溶栓。，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放在早期溶栓。 注意事項注意事項 對溶栓治療成功的患者不主張立即行對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復

15、發。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發，應在，應在710天后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行天后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。（3）溶栓治療再通者）溶栓治療再通者PTCA的選擇的選擇PCI圍手術期用藥UA及NSTEMI患者不論是否PCI，均應聯合用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林初量150300mg/d，17d后100mg/d(75-150mg/d)長期口服，PCI者300mg/d，一月后100mg/d(75-150mg/d)長期口服。氯吡格雷300mg/d負荷量后，75mg/d至少用一月。行PCI者術前624H氯吡格雷600mg/d后，75mg/。植入裸金屬支架者氯吡格雷服用一月

16、，藥物洗脫支架者至少服用6月，建議用912月。圍手術期必要時用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 ，阿昔單抗只推薦用于早期PCI患者，對藥物保守治療者無益或有害。靜脈用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基礎治療。3、直接PCI者采用有力的抗凝、抗血小板治療。 主要包括：（1）阿司匹林和氯吡格雷；（2）普通肝素直接PCI常規應用；（3）血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受體拮抗劑主要是阿昔單抗。4、早期溶栓治療5、溶栓再通指標6、溶栓并發癥7、溶栓后的治療預后不良取決許多因素，其中AMI后左室功能狀態最重要，有以下因素存在，多提示預后不良。 1. 充血性心衰；2. 左室射血分數小于40；3

17、. 大面積心梗；4. 新發的束支阻滯；5. IIII 型或 III AVB；6. 前壁心梗；7. 再梗或梗塞范圍擴大；8. 室顫或室速；9. 頻發或多源性室早及室早RonT；10. 室上性心律失常；11. 信號疊加ECG異常；12. 梗塞后心絞痛；13. 運動試驗不能耐受；14. 運動誘發心絞痛、ST抬高或壓低、血壓異常、室早等；15. 糖尿病；16. 高血壓或原有高血壓消失；17. 年齡大于70歲；此外，治療是否及時、正確也是影響預后的重要因素。 發病初期：發病時劇烈心絞痛使之產生死亡恐怖感。 A、監護室中，醫護人員緊張的工作情緒，各種急救、監護設施、取血化驗、輸液等，會使患者感到壓力，產生

18、緊張心理。 B、焦慮反應，由于疾病的威脅，耽心預后，對未盡事業的失望。表現焦躁、憂慮。 C疑慮，癥狀較輕者，對病情估計不足，對入監護室和各種檢查表示懷疑和不滿。不能很好配合，甚至提出不合理要求。 D、抑郁反應：意識到重病在身，對前途、家庭、經濟問題等耽心，輕者表現情緒低落、表情淡漠。重者悲觀怨天憂人，甚者有自罪、厭世思想。 恢復期。各種癥狀基本控制，對醫院環境已能適應。表現因人而異。 A、不安情緒，耽心再發生心絞痛或心肌梗塞。表現對各種檢查結果特別關心，詢問心電圖演變等。 B、抑郁狀態，女性較男性多。中年患者較多，因精神、經濟、家庭負擔重。尤其在病情恢復較慢時，易有悲觀情緒。表現意志消沉、悶悶

19、不樂、少言寡語、孤僻好靜、食欲不振、失眠、倦怠，不積極進行康復訓練。 C、焦躁，急于恢復健康，喜怒無常，或對醫護人員過多的感謝。見到家屬或朋友奮的流淚。有的對醫護人員刁難、挑剔，不合作。人際關系緊張。恨病吃藥，求愈心切，急于要求過多的康復訓練。 D、官能癥狀態，對刺激的感受性增高，注意力內移，不但對疾病敏感，甚至對過去未曾察覺的正常生命活動，如心跳、呼吸、血管搏動、胃腸蠕動等皆可感知，并認為是異常狀態。主訴多，如腰背疼、大小便障礙等。E、退行狀態，依賴心理。表現過分地謹小慎微絕對地遵循醫囑，事事依賴他人，生活不敢自理。 F、癡呆狀態，高齡，伴有腦動脈硬化者，可出現智能下降、健忘、淡漠無欲或無端

20、的哭笑。甚至有幻覺、錯覺、妄想等。有的日間意識清醒，夜間譫妄，戒明顯的不安、無目的的動作等。 急性心肌梗塞本身對患者即是一負性生活事件，必定引起心理應激。應引導患者適當地緩沖和應對這一刺激。幫助患者順應環境。心理變化不是始終如一，各人之間也大不相同，同一患者在疾病的不同時期也可有不同反應。故要在日常護理工作中密切觀察，仔細詢問患者心理狀態，因勢利導。 建立良好的醫患關系，護理人員要注意自己的言談舉止，工作作風，認真負責，關懷體貼病人。有些心理反應和精神狀態呈一過性，只有和患者朝夕相處的護士才能發現。 治療必須有的放矢，對患者職業性質、文化素養、家庭情況、興趣愛好等全面了解，抓住主要矛盾。 因人

21、、因地、因時而異、靈活地進行心理治療。不可千篇一律。 心理治療必須和臨床治療和護理同步進行。在日常護理工作中，抓住時機，積極工作。 支持性心理治療。以解釋、鼓勵、安慰、保證和暗示等方法進行治療。當患者剛入監護室時，應予以安慰。在整個住院過程中要有計劃地使患者了解：（a）何謂冠心病、心肌梗塞；（b）易患因素及控制方法；（c）早期康復訓練的意義及具體計劃：（d）怎樣預防復發，并使其正確認識自身當前狀態，振作精神與疾病斗爭，建立高質量的社會復歸的信心。 環境。病房布置舒適，減少不必要的監護措施，盡量減少各種儀器的噪音。 正確使用鎮靜、安眠藥物。 家屬工作。向家屬交待病情，診療計劃和預后，爭取家屬充分

22、理解和合作。探視時間有次數多、每次持續時間短為好。 文體活動。病情允許應盡早地聽收音機、閱讀報刊、雜志，以減少孤獨感。病情繼續好轉后可根據愛好，參加文體活動。 生物反饋療法。使患者身體、精神全面放松。加強心理誘導，使向正常轉化。 行為矯治。對著急、持續的時間緊迫感和無端的敵意，進行耐心地矯治。要持之以恒。 此外尚有音樂療法、心理疏泄法、暗示療法、認知調整法、領悟療法等。 1.監護室給予床邊心電、呼吸、血壓的監測，尤其在前24h內必須連續監測 2.疼痛患者絕對臥床休息，注意保暖，限制探望，防止情緒激動。 3.心源性休克應將患者頭部及下肢分別抬高30度40度，高流量吸氧，密切觀察生命體征、神志、尿

23、量，必要時留置導尿管觀察每小時尿量，保證靜脈輸液通暢。應做好患者的皮膚護理、口腔護理、按時翻身預防肺炎等并發癥，做好24h監測記錄。 4.密切觀察生命體征的變化，預防并發癥，如乳頭肌功能失調或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等。室內應配備必要的搶救設備和用物。 5.給予清淡易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢。 6.給予心理支持以減輕焦慮。 7.對盲目自信、過分樂觀的患者，反復講明本病的有關常識，勸其在醫護人員的指導下合理安排生活；對有焦慮心理的病人，采取放松治療法，如學習氣功，使病人自如地應用放松療法應付內心的焦慮情緒和外界環境的刺激。8.改變不良的生活方式，勸病人戒煙、戒酒。因為飲酒可誘發或加重

24、心絞痛及心肌梗死；吸煙可造成血管內膜損傷，加快粥樣硬化，使病情加重。9.向病人客觀的講解病情的演變，講清病情穩定后要適量活動，讓病人了解不活動不僅不利于心功能恢復，甚至會引起靜脈血栓形成等并發癥。鼓勵病人活動并在活動方式和活動量上給予指導；在病人活動時醫護人員要密切觀察病情變化，使病人有安全感，逐步樹立戰勝疾病的信心。 心梗的護理在心梗患者的生活中是十分必要的，心梗是由于冠狀動脈閉塞，導致心肌嚴重而持續缺血，引起局部壞死，造成臨床上一系列嚴重的心血管及胃腸道癥狀。營養治療是心梗綜合治療手段中的重要組成部分，其目的是挽救瀕死的心肌，縮小心肌缺血面積，防治并發癥，減少復發率等。心梗的護理包括心梗病人的飲食，心梗病人的活動，心梗治療的藥物。 1.急性期臥床休息，在發作后3日，由他人協助下給予流食，可選米湯、菜泥、藕粉、去油肉湯等。每日進食總量1000-1500毫升，可分5-6次給予，以避免一次食入量過大而使膈肌升高，加重心臟負擔。此階段禁用牛奶、豆漿、濃茶、咖啡、濃肉湯等有刺激性或脹氣食物。 2.進入穩定期后，可選用半流食，例如面條、面片、碎菜、肉末、餛飩、粥等，應保持清淡且易