1、風(fēng)濕性疾病中生物制風(fēng)濕性疾病中生物制劑的應(yīng)用及護(hù)理劑的應(yīng)用及護(hù)理贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科溫玲1什么是生物制劑？2用于風(fēng)濕性疾病的生物制劑有哪些？3使用生物制劑如何護(hù)理?4科室常用生物制劑有哪些？什么是生物制劑？什么是生物制劑？生物制劑是指用微生物生物制劑是指用微生物( (細(xì)菌、立克次體、病毒等細(xì)菌、立克次體、病毒等) )及其及其代謝產(chǎn)物有效抗原成分、動物毒素、人或動物的血液或代謝產(chǎn)物有效抗原成分、動物毒素、人或動物的血液或組織等加工而成作為預(yù)防、治療、診斷相應(yīng)傳染病或其組織等加工而成作為預(yù)防、治療、診斷相應(yīng)傳染病或其他有關(guān)疾病的具有一定生物活性的物質(zhì)。他有關(guān)疾病的具有一定生物活性的物質(zhì)。目

2、前臨床用于治療的生物制劑大多數(shù)為基因工程藥物目前臨床用于治療的生物制劑大多數(shù)為基因工程藥物基因工程藥物：指針對某種疾病機(jī)制，利用現(xiàn)代生物技術(shù)（主要是重組DNA技術(shù)）大規(guī)模生產(chǎn)的靶向預(yù)防和治療該疾病的蛋白質(zhì)。優(yōu)勢：針對疾病機(jī)制，靶向性強(qiáng)問題：生物制劑何時開始在風(fēng)濕性疾病中開始使用？A、1980年B、1990年C、1999年D、2002年用于風(fēng)濕免疫病的生物制劑有哪種？用于風(fēng)濕免疫病的生物制劑有哪種？由風(fēng)濕病和生物科技技術(shù)專家組共同在由風(fēng)濕病和生物科技技術(shù)專家組共同在19991999年對年對TNFTNF抑制劑在抑制劑在RARA應(yīng)用發(fā)布共識。應(yīng)用發(fā)布共識。目前在風(fēng)濕病領(lǐng)域應(yīng)用的生物制劑主要有：目前在

3、風(fēng)濕病領(lǐng)域應(yīng)用的生物制劑主要有：參與免疫炎癥反應(yīng)的重要致炎因子，如腫瘤壞死因子參與免疫炎癥反應(yīng)的重要致炎因子，如腫瘤壞死因子- -（-）、）、- -、- - 等；等；參與免疫應(yīng)答的信號分子，如調(diào)控淋巴細(xì)胞活化的共刺激分子細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞參與免疫應(yīng)答的信號分子，如調(diào)控淋巴細(xì)胞活化的共刺激分子細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞抗原（抗原（- -）；）；參與自身免疫的重要免疫效應(yīng)細(xì)胞，如細(xì)胞。參與自身免疫的重要免疫效應(yīng)細(xì)胞，如細(xì)胞。生物制劑的主要種類：生物制劑的主要種類：1.1.TNF-TNF-抑制劑：依那西普（恩利）、英夫利昔單抗（類克）、阿達(dá)木單抗（修美抑制劑：依那西普（恩利）、英夫利昔單抗（類克）、阿達(dá)木單抗（

4、修美樂）、樂）、重組人重組人型腫瘤壞死因子受體型腫瘤壞死因子受體- -抗體融合蛋白（益賽普、強(qiáng)克）抗體融合蛋白（益賽普、強(qiáng)克）2.2.抗抗IL-6RIL-6R單抗：托珠單抗（雅美羅）單抗：托珠單抗（雅美羅）3.3.IL-1RIL-1R抑制劑：阿那白滯素抑制劑：阿那白滯素4.4.抗抗CD20CD20單克隆抗體：利妥昔單抗（美羅華）單克隆抗體：利妥昔單抗（美羅華）5.5.T T細(xì)胞靶向劑：阿巴他塞細(xì)胞靶向劑：阿巴他塞適應(yīng)癥適應(yīng)癥托珠單抗托珠單抗（雅美羅）雅美羅）阿達(dá)木單阿達(dá)木單抗抗（修美樂）修美樂）英夫利昔單英夫利昔單抗抗（類克）類克）依那西依那西普普（恩利）恩利）人人TNF受體受體P75Fc融合

5、蛋融合蛋白白（益賽普）（益賽普）人人TNF受體受體P75Fc融合蛋白融合蛋白（強(qiáng)克）強(qiáng)克）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）強(qiáng)直性脊柱炎（AS）克羅恩病（CD）銀屑病（Ps）生物制劑使用對風(fēng)濕科護(hù)理的挑戰(zhàn)風(fēng)濕免疫科疾病慢性病存在著病程長，需要長期接受治療的特點(diǎn)。護(hù)理作為風(fēng)濕免疫科疾病管理的重要團(tuán)隊(duì)，在協(xié)助醫(yī)生完成治療計(jì)劃、患者教育、心理護(hù)理和康復(fù)治療中，都起著重要的作用。生物制劑作為一種全新的藥物，隨著其在風(fēng)濕科中應(yīng)用的不斷增加，對護(hù)理團(tuán)隊(duì)也提出了更高的要求！使用生物制劑的如何護(hù)理？做好用藥前、中、后的心理護(hù)理，向患者和家屬講解做好用藥前、中、后的心理護(hù)理，向患者和家屬講解疾病相關(guān)知識，告知早期使用生物制劑

6、能阻止關(guān)節(jié)破疾病相關(guān)知識，告知早期使用生物制劑能阻止關(guān)節(jié)破壞和疾病進(jìn)展，降低致殘率。因生物制劑價格昂貴，壞和疾病進(jìn)展，降低致殘率。因生物制劑價格昂貴，患者情緒緊張焦患者情緒緊張焦 慮，擔(dān)心療效及不良反應(yīng)，護(hù)理人慮，擔(dān)心療效及不良反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)采取心理疏員應(yīng)采取心理疏 導(dǎo)方法，消除患者不良情緒。導(dǎo)方法，消除患者不良情緒。 在注射前評估患者在注射前評估患者 一般情況、肢體及關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持一般情況、肢體及關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持 續(xù)時間、伴隨癥狀及體征、功能障礙程度。詢問患者有無結(jié)核病史，近一續(xù)時間、伴隨癥狀及體征、功能障礙程度。詢問患者有無結(jié)核病史，近一周內(nèi)是否出現(xiàn)咳嗽、發(fā)

7、熱、周內(nèi)是否出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、 尿頻尿急等感染征象，是否接種活疫苗，近尿頻尿急等感染征象，是否接種活疫苗，近1 1月內(nèi)月內(nèi) 是否監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，是否篩查肝炎抗原抗體，檢查結(jié)核菌是否監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，是否篩查肝炎抗原抗體，檢查結(jié)核菌素素(PPD)(PPD)結(jié)果、胸部結(jié)果、胸部x x線片等，評價患者是否存在感染或潛在的感染風(fēng)險，線片等，評價患者是否存在感染或潛在的感染風(fēng)險，記錄患者腫瘤病史、藥物過敏史等。記錄患者腫瘤病史、藥物過敏史等。 用藥過程嚴(yán)格遵守各種用藥過程嚴(yán)格遵守各種 生物制劑的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，粉劑藥物溶解時注射生物制劑的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，粉劑藥物溶解時注射用水等溶媒應(yīng)沿藥瓶內(nèi)壁緩慢注

8、入，避免劇烈震用水等溶媒應(yīng)沿藥瓶內(nèi)壁緩慢注入，避免劇烈震 蕩。需溶解后皮下注射蕩。需溶解后皮下注射的藥物依那西普和益賽普、強(qiáng)克配制時單支劑量藥物溶解所需的注射用的藥物依那西普和益賽普、強(qiáng)克配制時單支劑量藥物溶解所需的注射用 水量不超過水量不超過1 mL1 mL，配置好后立即皮下注射。阿達(dá)，配置好后立即皮下注射。阿達(dá) 木單抗注射前將針筒內(nèi)木單抗注射前將針筒內(nèi)預(yù)留空氣輕彈至針筒活塞預(yù)留空氣輕彈至針筒活塞 處，以保證藥物足量進(jìn)入患者皮下。靜脈滴注處，以保證藥物足量進(jìn)入患者皮下。靜脈滴注藥藥 物英夫利昔單抗使用專用輸液裝置，按照標(biāo)準(zhǔn)輸物英夫利昔單抗使用專用輸液裝置，按照標(biāo)準(zhǔn)輸 注流程調(diào)節(jié)速度，減注流程

9、調(diào)節(jié)速度，減少輸液反應(yīng)發(fā)生。少輸液反應(yīng)發(fā)生。 4、嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：靜脈滴注藥物在輸注 過程中需全程監(jiān)控，如發(fā)生不良反應(yīng)，立即通知醫(yī) 生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處置，保留剩余藥液備檢。皮下注 射藥物應(yīng)密切觀察注射部位有無出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)、 疼痛和局部皮疹。 5、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注射當(dāng)天避免洗浴， 保持皮下注射部位的清潔，如出現(xiàn)皮膚局部紅斑、 硬結(jié)、疼痛或皮疹，不可搔抓皮膚以免破潰導(dǎo)致感 染，用手在局部周圍進(jìn)行按摩或進(jìn)行冷敷，癥狀明顯者，可及時就診。 6、健康教育：教育患者加強(qiáng)自我防護(hù)，保持 室內(nèi)空氣流通，減少訪視人員，避免交叉感染。用 藥后定期監(jiān)測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，密切觀察體溫 變化，出現(xiàn)發(fā)熱及感染征象及

10、時就診。主管護(hù)士 對患者進(jìn)行個體化健康教育，如肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功 能鍛煉、用藥指導(dǎo)、復(fù)診指導(dǎo)、日常生活和工作指 導(dǎo)及心理輔導(dǎo)。7、隨訪管理：根據(jù)患者生物制劑使用情況分 類建立檔案，記錄患者聯(lián)系方式，建立聯(lián)絡(luò)卡，出院 后進(jìn)行定期電話隨訪，方便提前預(yù)約注射時間，也 可在有問題時及時溝通和解決，提高治療依從性。 反省：我們能做到對每一位住院患者進(jìn)行一對一規(guī)范化健康教育嗎？我們有專門的生物制劑護(hù)理人員嗎？fan重組人型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）一、規(guī)格一、規(guī)格1 1、12.5mg/12.5mg/支，活性為支，活性為1.251.25106AU/106AU/支支; ;2 2、25mg/25mg

11、/支，活性為支，活性為2.502.50106AU/106AU/支支二、用量用法二、用量用法1 1、用法：、用法：皮下注射皮下注射2 2、用量：、用量：成人推薦劑量為每次成人推薦劑量為每次25mg25mg，前半年每周，前半年每周2 2次，待病情穩(wěn)定，改為每周次，待病情穩(wěn)定，改為每周1 1次，持續(xù)次，持續(xù)3 36 6個月；將用量減為個月；將用量減為10d10d給藥給藥1 1次，再持續(xù)次，再持續(xù)3 36 6個月；最后減為每半個月；最后減為每半月月1 1次，根據(jù)病情，持續(xù)次，根據(jù)病情，持續(xù)2 2年左右，完成全程治療。年左右，完成全程治療。 三、適應(yīng)癥三、適應(yīng)癥用于治療用于治療: :1.1.中度及重度活

12、動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中度及重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎; ;2. 182. 18歲及歲及1818歲以上成人中度至重度斑塊狀銀屑病歲以上成人中度至重度斑塊狀銀屑病; ;3.3.活動性強(qiáng)直性脊柱炎。活動性強(qiáng)直性脊柱炎。四、配置及注射嚴(yán)格按照無菌操作的原則進(jìn)行，將嚴(yán)格按照無菌操作的原則進(jìn)行，將1 1 mLmL注射用水沿瓶壁緩慢注入，靜置片注射用水沿瓶壁緩慢注入，靜置片刻或通過水平緩慢劃圈，刻或通過水平緩慢劃圈， 使其藥液使其藥液全部溶解成透明狀，避免震蕩產(chǎn)生泡全部溶解成透明狀，避免震蕩產(chǎn)生泡沫，配置好的注射液立即使用沫，配置好的注射液立即使用注射注射五、不良反應(yīng)五、不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括

13、輕至中度紅斑、搔癢、疼痛腫常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、搔癢、疼痛腫脹等，注射部位反應(yīng)通常發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)，在隨后的治療脹等，注射部位反應(yīng)通常發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)生頻率降低。注射部位反應(yīng)平均持續(xù)中發(fā)生頻率降低。注射部位反應(yīng)平均持續(xù)3-53-5天。天。其它不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感其它不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、咳嗽、腹痛、上呼吸道感染、血壓升高、外周血淋巴細(xì)胞比例增多、鼻炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肌染、血壓升高、外周血淋巴細(xì)胞比例增多、鼻炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、轉(zhuǎn)氨酶升高等。肉酸痛、困

14、倦、面部腫脹、轉(zhuǎn)氨酶升高等。大部分無需處理。大部分無需處理。英夫利昔單抗（類克）英夫利昔單抗（類克）一、規(guī)格一、規(guī)格100100mg/mg/支支、粉劑、粉劑二、用量用法二、用量用法3-5mg/kg 3-5mg/kg 在接受過第一劑注射后，第二及第三劑注在接受過第一劑注射后，第二及第三劑注射將分別于之后第二及第六周進(jìn)行。然后，每六射將分別于之后第二及第六周進(jìn)行。然后，每六- -八八周接受一次注射。醫(yī)生會監(jiān)察病人對藥物的反應(yīng)，周接受一次注射。醫(yī)生會監(jiān)察病人對藥物的反應(yīng)，并會視乎情況增加劑量或者縮短給藥間隔并會視乎情況增加劑量或者縮短給藥間隔( (可每四周可每四周接受一次注射接受一次注射) )。三、

15、適應(yīng)癥用于治療：1、強(qiáng)直性脊柱炎2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3、克羅恩病（消化內(nèi)科的一種慢性疾病，無法根治）四、藥液的配置使用79號針頭（太大有切割瓶塞產(chǎn)生異物的可能，或用側(cè)孔針頭，防止瓶蓋損壞，減少藥物滲漏）確認(rèn)有負(fù)壓后再行注入（否則證明瓶口松動或破損裂縫，該藥不能再使用）加入10ml注射用水/瓶，傾斜30沿瓶壁注入（幫助減少泡沫）進(jìn)行稀釋 稀釋過程中，不能劇烈搖晃瓶體。輕輕旋轉(zhuǎn)藥瓶，使藥粉充分溶解若配藥過程中出現(xiàn)泡沫，靜置5min。溶液應(yīng)為無色或淡黃色，泛乳白色光。從250ml0.9%Nacl中抽出與本品無菌注射用水溶液等量的液體。加入已用注射用水稀釋的藥液，并輕輕混勻。控制總液量，保證濃度，達(dá)到滴速

16、和計(jì)量的準(zhǔn)確。五、注射1、排氣，使用09氯化鈉100mL排氣，輸液器使用統(tǒng)一的帶有恒速調(diào)節(jié)器的輸液器，輸液器中不能有空氣；2、常規(guī)靜脈輸液，確保在血管內(nèi)無外滲 后，換上配好的藥液；3、按規(guī)定時間調(diào)節(jié)藥液滴速(表1)；4、每30min記錄生命體征1次，可以 使用心電監(jiān)護(hù)儀；5、更換藥液或沖管時關(guān)閉恒 速調(diào)節(jié)器，避免排空，以盡可能將藥液全部輸注完 畢，減少浪費(fèi)。表一表一六、不良反應(yīng) 3%3%非特異性癥狀，例如發(fā)熱或寒戰(zhàn)非特異性癥狀，例如發(fā)熱或寒戰(zhàn) 停止輸注停止輸注 1%1%心肺反應(yīng)：胸痛、低血壓、高血壓、或呼吸困難心肺反應(yīng)：胸痛、低血壓、高血壓、或呼吸困難 停止或者減慢滴速，穩(wěn)定后重新加速停止或者

17、減慢滴速，穩(wěn)定后重新加速 1%1%紅斑：瘙癢、蕁麻疹紅斑：瘙癢、蕁麻疹 減慢輸液速度，穩(wěn)定后重新加速減慢輸液速度，穩(wěn)定后重新加速 1%1%嚴(yán)重輸液反應(yīng)：過敏反應(yīng)、抽搐嚴(yán)重輸液反應(yīng)：過敏反應(yīng)、抽搐 停止輸液、準(zhǔn)備急救停止輸液、準(zhǔn)備急救托珠單抗（雅美羅）一、規(guī)格一、規(guī)格80mg/4ml80mg/4ml、200mg/10ml200mg/10ml、400mg/20ml 400mg/20ml 澄清至半透明的無色至淡黃色液體澄清至半透明的無色至淡黃色液體二、用量用法二、用量用法托珠單抗的成人推薦劑量是托珠單抗的成人推薦劑量是8mg/kg8mg/kg，每，每4 4周靜脈滴注周靜脈滴注1 1次。出現(xiàn)肝酶異常、

18、次。出現(xiàn)肝酶異常、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板計(jì)數(shù)降低時，可將托珠單抗的劑量減至中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板計(jì)數(shù)降低時，可將托珠單抗的劑量減至4mg/kg4mg/kg。對于體重大于對于體重大于100kg100kg的患者，每次推薦的滴注劑量不得超過的患者，每次推薦的滴注劑量不得超過800mg800mg三、適應(yīng)癥三、適應(yīng)癥中到重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者中到重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者四、配置和注射四、配置和注射1 1、配置：從、配置：從 100 mL 100 mL 生理鹽水中抽出與患者所需輸注的托珠單抗溶液體積相等生理鹽水中抽出與患者所需輸注的托珠單抗溶液體積相等的生理鹽水后，再將患者所需輸

19、注的托珠單抗溶液加入生理鹽水中，避免產(chǎn)生泡的生理鹽水后，再將患者所需輸注的托珠單抗溶液加入生理鹽水中，避免產(chǎn)生泡沫。為保證托珠單抗的生物活性，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，如有特殊情況不能立即使用，沫。為保證托珠單抗的生物活性，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，如有特殊情況不能立即使用，放至在放至在 2 28 8 冰箱中儲存，時間不超過冰箱中儲存，時間不超過 24 h 24 h。2 2、注射：、注射：0.9% 0.9% 生理鹽水生理鹽水 100 mL 100 mL 建立靜脈通道，以保證藥物輸注過程的通暢，建立靜脈通道，以保證藥物輸注過程的通暢，避免藥液浪費(fèi)；確保靜脈通道通暢后，再更換已配制好的托珠單抗溶液。靜脈輸避免藥液浪費(fèi)；確

20、保靜脈通道通暢后，再更換已配制好的托珠單抗溶液。靜脈輸注速度為注速度為 20 2030 gtt/min30 gtt/min，輸注時間，輸注時間 1 h 1 h 以上；輸注完畢，用以上；輸注完畢，用 0.9% 0.9% 生理鹽水生理鹽水進(jìn)行沖管。進(jìn)行沖管。五、不良反應(yīng)托珠單抗常見的不良反應(yīng)為感染、皮疹、蕁麻疹、高血壓、過敏反應(yīng)等，在輸液期間和完成輸液托珠單抗常見的不良反應(yīng)為感染、皮疹、蕁麻疹、高血壓、過敏反應(yīng)等，在輸液期間和完成輸液 24 h 24 h 內(nèi)發(fā)生的主要不良反應(yīng)為過敏或超敏反應(yīng)，血壓升高。內(nèi)發(fā)生的主要不良反應(yīng)為過敏或超敏反應(yīng)，血壓升高。因此，托珠單抗注射過程要專人護(hù)理、全程監(jiān)控。因此，托珠單抗注射過程要專人護(hù)理、全程監(jiān)控。輸注前測量體溫、血壓，輸注過程中每輸注前測量體溫、血壓，輸注過程中每 30 min 30 min 監(jiān)測血壓和體溫，如體溫監(jiān)測血壓